Рассказывает Крохина Ольга Владимировна к.м.н. врач-онкохирург
Правда ли, что рак груди успешно лечится?
Существует разный по типу рак молочной железы, и при одной и той же стадии прогноз может быть совершенно разным. Но нужно сказать, что даже при обнаружении этого заболевания, скажем, в четвёртой стадии, когда есть отдалённые метастазы, всё-таки при многих подтипах удаётся очень удачно лечить пациентов, сохраняя их качество жизни. При этом пациенты живут длительно, десятилетиями. Поэтому в сравнении с другой патологией, наверное, да, но каждый случай индивидуален.
Какой процент женщин имеет наследственный рак молочной железы?
Всего лишь около 5% приходится на долю наследственного рака молочной железы. Но те пациентки, у которых есть генетическая мутация, BRCA-1 или BRCA-2. Термин BRCA — это аббревиатура от breast cancer-associated. И эти гены, их мутации, были обнаружены в середине 90-х годов. Так вот, те пациентки, у которых есть эти мутации, у них риск заболеть раком молочной железы намного выше, чем в среднем в популяции. И у носительниц этих мутаций к 80 годам жизни кумулятивный риск заболеть раком молочной железы составляет примерно 80%. 75-80% при мутации BRCA-1 и около 70% при мутации BRCA-2. То есть они обязательно рано или поздно заболеют раком молочной железы к 80 годам жизни.
Кому нужно сдавать тест на генетические мутации?
В группу риска относятся те пациентки, у которых кровные родственники болели раком молочной железы, раком яичников, раком предстательной железы или раком поджелудочной железы. Все эти заболевания кодируются одной и той же мутацией гена BRCA-1 или BRCA-2. Те пациентки, у которых в молодом возрасте, например, возник рак молочной железы, — мы этих пациенток всех направляем на генетическое тестирование, потому что у них высока вероятность заболеть раком молочной железы именно из-за наследственного фактора.
Те пациентки, у которых в роду есть мужчины, болевшие раком молочной железы, или сами пациенты-мужчины, — их мы тоже направляем на генетическое тестирование. Пациентки с тройным негативным подтипом рака молочной железы тоже проходят генетическое тестирование. В принципе, этот анализ можно сдавать всем пациенткам, больным раком молочной железы, или кровным родственникам пациентов, о которых я говорила.
Как генетические факторы влияют на лечение?
Мы рекомендуем всем пациенткам до хирургического лечения выполнить молекулярно-генетическое тестирование. Если будет обнаружена мутация в генах BRCA-1 или BRCA-2, мы не будем выполнять пациентке органосохранное лечение, мы предложим ей выполнить мастэктомию с одномоментной реконструкцией. То есть нужно убрать ткань молочной железы, потому что она является точкой приложения для этой мутации, где в последующем при органосохранной операции может возникнуть не рецидив, а новая опухоль уже с новыми свойствами. И также мы предлагаем пациентке одномоментно выполнить профилактическую мастэктомию, — другую, здоровую, молочную железу удалить, установить имплант, но не оставлять ткань железы, потому что впоследствии, через несколько лет, может возникнуть рак в контралатеральной молочной железе.
Особенности рака молочной железы у мужчин
Мужчины приходят в более поздней стадии, потому что редко они подозревают, что у них может быть такое заболевания. Лишь те мужчины, у кого мамы или бабушки сталкивались с этим заболеванием, могут быть осведомлены о том, что у них есть такой риск.
А лечение никак не отличается. Те же методы, тот же подход, та же гормональная терапия что у мужчин, что у женщин при лечении рака молочной железы, но действительно мы встречаемся с более поздними стадиями, как правило, с местнораспространенным раком молочной железы. Единственное отличие, пожалуй, для женщины это эстетически важный орган. Поэтому многие пациентки задумываются и хотят выполнить реконструктивную операцию. У мужчин можно ограничиться мастэктомией, то есть полностью удалить ткань железы, при этом, естественно, никакая реконструкция им не нужна.
Статистика заболеваемости раком молочной железы
Для женщин это самое распространённое заболевание среди всех онкозаболеваний. Рак молочной железы на сегодняшний день занимает первое место. К сожалению, заболеваемость раком молочной железы растёт. Смертность тоже в последнее время росла, но сейчас на стабильном уровне. А у мужчин это крайне редкая патология, поэтому больше 90% случаев, если брать заболеваемость раком молочной железы, конечно, приходится на долю женщин.
Причины рака молочной железы
Если мы не берем в расчет наследственный фактор, если нет генетической мутации
BRCA-1, BRCA-2, то, прежде всего, заболевают пациентки с повышенным уровнем эстрогенов в течение жизни. Это могут быть те пациентки, у которых в раннем возрасте (до 12 лет) возникли месячные, менархия, менструация возникла в раннем возрасте, и те пациентки, у кого наступает менопауза в позднем возрасте, то есть у них период повышенного воздействия эстрогенов на их организмы сохраняется.
Пациентки с ожирением, потому что избыток жировой массы способствует тому, что вырабатывается в повышенном количестве, опять же, эстроген. Те пациентки, которые имеют вредные привычки, это курение. Как ни удивительно, но он тоже влияет, этот фактор, на возникновение рака молочной железы.
Безопасны ли импланты?
Были большие исследования, которые проводили в Соединенных Штатах Америки, потому что одно время к имплантам было очень настороженное отношение, и они доказали безопасность применения имплантов.
Единственное, с чем мы сейчас столкнулись, когда огромное количество женщин установила импланты, есть такое заболевание, как имплант-ассоциированная крупноклеточная лимфома. Это очень в редком проценте случаев встречается заболевание, но оно все-таки встречается, когда на фоне установки имплантов развивается лимфома. Лечится это заболевание путем удаления импланта. В зависимости от того, какая стадия заболевания, иногда бывает достаточно просто удалить имплант, капсулу, исчезает серома, и, в общем-то, с заболеванием можно справиться успешно. Иногда это, так же как и другое гематологическое заболевание лимфома, лечится с помощью химиотерапии. Но был ряд имплантов, который чаще всего был ассоциирован с этим заболеванием. Сейчас эти импланты уже не применяются. Те импланты, которые есть на рынке, считаются безопасными.
Методы лечения рака груди
Рак молочной железы — это заболевание, которое лечится комплексно. Используются следующие методы лечения: хирургический метод, системная терапия. К системной терапии мы относим химиотерапию и гормональную терапию.
Также есть лучевая терапия, которая используется при органосохранных операциях в обязательном порядке и при наличии метастатического поражения лимфоузлов либо при местнораспространенном раке, это Т3-Т4 опухоли молочной железы.
Кроме того, активно сейчас используется таргетная терапия для тех пациенток, у которых есть, скажем, антиген HER2-Neo. Для них в обязательном порядке при проведении химиотерапии также используется таргетная терапия.
Как изменилась стратегия лечения рака груди за 30 лет?
30 лет назад, когда мы только пришли в онкологию, нас учили. Вернее, вне зависимости от того, какой подтип опухоли у пациентки, мы при ранних стадиях начинаем с оперативного вмешательства. То есть мы всех пациенток оперировали, а начиная с Т3 и Т4 пациентки отправлялись на лечение.
На сегодняшний день мы практически не имеем случаев, когда пациентка получает только хирургическое лечение и больше ничего. Это, пожалуй, только, наверное, рак in situ, нулевая стадия при отсутствии гормональной терапии, гормональных рецепторов. Притом что мы выполнили полное удаление молочной железы. Только в этом случае пациентка никакого больше лечения не получит.
Во всех остальных случаях ее терапия не будет ограничиваться одной хирургией. У нее обязательно будет либо гормональная терапия, либо еще лучевая терапия, либо все методы вместе. Их эффективность тогда выше.
Почему важна CORE-биопсия до начала лечения?
На первом этапе пациентке до начала любого лечения выполняется CORE-биопсия опухоли. Эта биопсия позволяет не только подтвердить диагноз злокачественного образования, но и понять, к каким видам лечения чувствительна пациентка. Если у нее, скажем, тройной негативный подтип, мы даже при ранней стадии, даже при первой стадии, в подавляющем большинстве случаев химиотерапевты назначают сначала химиотерапию, системную терапию. Потом выполняется хирургическое лечение.
Если у пациентки нет мутации BRCA, и, может быть, даже у нее была, скажем, стадия Т3, то есть это опухоль больше 5 сантиметров, но на фоне химиотерапии эта опухоль значительно уменьшилась, у нас есть возможность выполнить потом органосохранную операцию, то есть сохранить грудь пациентки.
Зачем нужно морфологическое исследование в процессе лечения?
Мы оцениваем полученные результаты по морфологическому исследованию, смотрим, насколько опухоль была подвергнута лечению, полностью ли, скажем так, убиты опухолевые клетки, полный ли лечебный патоморфоз.
Дальнейшая тактика лечения строится в зависимости от этого анализа. Если полный лечебный патоморфоз, то потом химиотерапевты, допустим, при тройном негативном раке уже не назначают химиотерапию. Если неполный лечебный патоморфоз, терапия назначается.
То же самое касается таргетной и химиотерапии, которые применяются в комбинированном режиме.
Зачем нужна биопсия сторожевых лимфоузлов при раке груди?
На сегодняшний день уже стандартом является выполнение биопсии сторожевых лимфоузлов. Это метод, когда либо с помощью радиоизотопного материала, либо с помощью контрастного вещества, введенного в подсосковую зону, удается выделить сторожевые лимфоузлы, то есть те лимфоузлы, которые являются первыми на пути оттока лимфы от молочной железы, и селективно удалить именно эти сторожевые лимфоузлы, направить прямо во время операции на срочное морфологическое исследование.
И морфологи дают заключение. Если в этих лимфоузлах нет опухолевых клеток, мы не расширяем объем оперативного вмешательства, и лимфаденэктомия этим пациенткам не выполняется. А лимфаденэктомия все-таки довольно часто ведет к такому грозному осложнению, как лимфостаз, увеличению в объеме верхней конечности. Это первое, что на сегодняшний день является таким уже золотым стандартом.
Современные тенденции в лечении рака груди
На сегодняшний день мы идем по пути деэскалации хирургического лечения. Если раньше пациенткам старались выполнить максимальный объем оперативного вмешательства: выполнялись мастэктомии с удалением грудных мышц, с удалением полностью всех трех уровней лимфоузлов, то сейчас, как при воздействии на лимфатическом коллекторе, так и на молочной железе, мы стараемся уменьшить объем оперативного вмешательства.
Когда выполняется мастэктомия?
В ряде случаев, скажем, при мультицентричном росте или при третьей стадии заболевания, при распространении на кожу, мы вынуждены все равно выполнять мастэктомию. Если мы выполняем мастэктомию, то в подавляющем большинстве случаев ее выполняют с одномоментной реконструктивной операцией.
Если до 2000 годов на Западе примерно 75% реконструкций приходилось на долю отсроченных реконструкций, то после 2000 года все поменялось. Сейчас примерно 70-75% реконструкций выполняются одномоментно с удалением молочной железы.
Современные методики онкопластической хирургии
Если удаление полностью в пределах здоровых тканей, то мы бы обязательно получили деформацию молочной железы. Используя методики мастопексии или замещения удалённой части молочной железы с помощью, скажем, торакодорзального лоскута — это лоскут широчайшей мышцы спины, который перемещается в позицию удалённого сектора молочной железы и замещает дефект ткани молочной железы, — с помощью таких методик мы можем сохранить форму молочной железы, иногда даже ее и улучшить, потому что у многих пациенток уже есть возрастные изменения к моменту, когда они к нам приходят.
Те же пациентки, которым показано удаление молочной железы, с помощью разных методов — использования методики перемещения собственных тканей, передней брюшной стенки или торакодорзального лоскута широчайшей мышцы спины, либо использование синтетических материалов, таких как импланты, либо комбинированные методики, когда имплант сочетается с торакодорзальным лоскутом.
Искусственный интеллект в диагностике рака груди
Что касается диагностики, то уже идет внедрение искусственного интеллекта. Нам привезли на апробацию ультразвуковой аппарат, который оценивает по различным параметрам. Сначала посмотрела наш ведущий специалист на другом аппарате, сказала свое заключение. Потом мы прошли с пациенткой и проверили ее на этом аппарате. Делается несколько снимков, ультразвуковое исследование проводится в разных режимах: эластометрия, допплерография. И потом аппарат выдает заключение, что наиболее вероятно у пациентки злокачественная опухоль. В другой молочной железе у нее была фиброаденома. Мы также провели исследование, загрузили все изображения в систему, и аппарат выдал заключение: наиболее вероятны доброкачественные изменения. Это большое подспорье для тех случаев, когда, допустим, в некоторых клиниках или в некоторых регионах нет настолько опытных специалистов.
Роботизированная хирургия при раке молочной железы
Что касается роботизированной хирургии, во многих областях сейчас используются различные методики хирургических оперативных вмешательств с помощью робота. Что касается маммологии, что касается рака молочной железы, здесь мы пока преимуществ не видим, потому что это орган, который находится снаружи. Это не брюшная полость, когда есть необходимость входить, допустим, из каких-то маленьких точечных разрезов. Пока на сегодняшний день руки хирурга все-таки, наверное, это лучшее, что есть. Пока здесь мы не видим какой-то перспективы, но, возможно, со временем что-то еще появится.
Насколько доступно лечение рака груди в России?
На сегодняшний день очень многие услуги доступны по ОМС и по квотам. Пожалуй, здесь, наверное, разница будет в каких-то эстетических моментах. Допустим, если требуется выполнить мастэктомию с одномоментной реконструкцией импланта, пациентка может это выполнить по страховому полису, по ОМС. Но если при этом после установки импланта внешний вид груди меняется — она получается такая, немного как push-up. Здоровая железа уже имеет некоторые возрастные изменения, появляется необходимость в симметрирующей или корректирующей операции. То есть вы должны выполнить пластическую операцию по подтяжке этой груди или по установке импланта в эту здоровую молочную железу. И эта операция никак по страховому полису не оплачивается. Поэтому в этом плане, да, здесь нужны какие-то сбережения для того, чтобы выполнить эту операцию на коммерческой основе.
Как правильно поддерживать онкобольного?
Психологи говорят, что есть несколько фаз. Сначала неприятие диагноза, по-моему, потом пациент находится в каком-то шоковом состоянии, потом он бросает все усилия на то, чтобы начать бороться с этим заболеванием. Но, конечно, все стресс переносят по-разному, поэтому родственникам здесь важно, наверное, если видят, что пациент не справляется самостоятельно, обратиться к онкопсихологу.
Сейчас есть такая специальность, и очень неплохо помогают нашим пациентам справиться с теми эмоциями, которые возникают после постановки диагноза. Но хотела бы еще обратиться к родственникам пациентов, что очень важно не идти по пути каких-то шарлатанов, обращения к нетрадиционной медицине, потому что зачастую вижу, что начинают советовать, рекомендовать и как бы сбивают с пути пациента.
Опасна ли биопсия при раке груди?
До сих пор мы очень часто слышим: «Я отказываюсь от биопсии, потому что вы распространите клетки по моему организму». Мы пытаемся объяснить, что рак молочной железы изначально считается системным заболеванием.
То есть когда опухоль еще совсем маленькая, уже опухолевые клетки начинают распространяться и циркулировать, и током крови распространяются по организму. Но часть этих клеток гибнет самостоятельно, а с остальной частью мы справляемся с помощью системной терапии. То есть эндокринотерапия, химиотерапия, таргетная терапия — она убивает опухолевые клетки, где бы они ни были. И то, что мы возьмем биопсию, никаким образом не ухудшит ваш прогноз и не распространит опухоль по организму.
Симптомы рака груди
Если у пациентки появилась так называемая «лимонная корка», то есть отек кожи, напоминающий цедру лимона или апельсина: вы берете в складочку кожу на молочной железе и видите, что она плотная, такими пупырышками. Это отек кожи, это симптом, как правило, уже имеющегося онкологического заболевания.
Симптом умбиликации, или втяжения над опухолью. Иногда происходит втяжение кожи (умбиликус – это пупок). То есть втягивается, как пупок, кожа над опухолевым узлом. Если вы видите такой симптом грозный, тоже надо сразу бежать к онкологу.
Появление выделений из соска, наличие узлового образования в молочной железе. Если мы видим наличие коричневых или кровянистых выделений, это тоже признаки внутрипротокового рака, необходимо срочно обратиться к врачу.
Какой врач занимается молочными железами?
Раньше у нас были маммологи. Сейчас считается, что такой дисциплины и такой специальности как бы быть не должно, пытаются действовать по западному образцу, где гинекологи во многих странах занимаются как лечением гинекологических заболеваний, так и патологией молочной железы.
В любом случае, как минимум, надо обратиться к гинекологу, и он направит на инструментальные методы обследования. А дальше уже есть определенные маммологические центры, куда направляют наших пациентов.
Методы диагностики рака груди
По рекомендациям американского общества клинических онкологов, начиная с 25 лет, при наличии мутации генов BRCA-1 и BRCA-2 пациенткам выполняется МРТ молочных желез.
Все остальные пациентки должны — желательно раз в год — выполнять УЗИ молочных желез, если есть такая возможность, такой своеобразный чек-ап.
До 40 лет мы говорим о том, что у пациенток плотная железистая ткань и бывает сложно на маммографии увидеть эти образования. Поэтому в плановом порядке, если вы ничего не обнаруживаете в груди, надо до 40 лет выполнять УЗИ.
После 40 лет, раз в 2 года, мы рекомендуем выполнять маммографию, а после 45 лет раз в год должна выполняться маммография для того, чтобы осуществлялся рентгенологический скрининг онкозаболеваний.
МРТ при диагностике рака груди
МРТ молочных желез помогает нам в диагностике, помогает оценить истинную распространенность процесса, если уже обнаружена опухоль и если мы хотим выполнить органосохранную операцию. Также МРТ молочных желез показано пациенткам с генетической мутацией.
Обращу внимание, что МРТ не заменяет маммографию, особенно у пациенток старше 40 лет. Мы в обязательном порядке выполняем маммографию, потому что только этот метод позволяет выявить микрокальцинаты, которые являются признаком начальной стадии рака молочной железы, нулевой стадии рака молочной железы, так называемого рака in situ, поэтому очень важно не заменять один метод другим. В идеале — комплексное обследование.
Гарантирует ли удаление груди полное выздоровление?
Удаление самой молочной железы — это важный этап лечения, но это не гарантирует того, что не будет какого-то прогрессирования, скажем так. Именно поэтому мы говорим о том, что лечение должно быть комплексным. То есть нужно завершить обязательно ту химиотерапию, которая была назначена, провести столько, сколько необходимо, гормональную терапию, потому что мы часто сталкиваемся с тем, что пациентка говорит: «Зачем мне эти таблетки? Я себя так прекрасно чувствую. Опухоль у меня удалили, я обследовалась, у меня отдалённых метастазов нет, и я бросила принимать гормональные препараты, антиэстрогенные препараты или ингибиторы ароматазы». Это неправильный подход, потому что ровно то, что назначено, вы должны получить. И гормональная терапия, в частности, проводится во многих случаях сейчас 7-10 лет.
Есть ли побочные эффекты у лекарств от рака груди?
Я не могу сказать, что абсолютно никаких побочных эффектов нет. Но гормонотерапия очень неплохо переносится и позволяет пациентам длительно работать с хорошим качеством жизни. Действительно, это так. Сейчас появляются новые препараты, допустим, ингибиторы CDK4. У них есть свои побочные эффекты, но они тоже позволяют пациенткам продолжать трудиться, быть социально активными и позволяют достаточно долго даже с метастатическим раком молочной железы на хорошем уровне, с хорошим самочувствием продолжать жить и радовать своих близких.
Тем не менее, это все-таки переносится намного легче, чем, допустим, какая-то сложная химиотерапия. Сейчас уже есть масса препаратов, которые помогают перенести эту химиотерапию так, чтобы не было грозных осложнений и грозных побочных эффектов.
Полное интервью с участием Крохиной Ольги Владимировны можно посмотреть по ссылке: https://rutube.ru/video/private/675563c6bc2894f34a5251bb383f137b/?p=h51KXSnfc9dgDwDeP6OaCA
Если вы хотите видеть больше полезного контента о том, как предупредить, диагностировать и лечить рак, поддержите нашу работу, оформив разовое или регулярное пожертвование. Сделать это можно на сайте «Онконавигатора». Эта помощь очень важна для нас и тех, кто столкнулся с онкологическим диагнозом.
Читайте другие статьи на нашем канале: