Каждый пятый россиянин старше 65 лет приходит к врачу уже тогда, когда болезнь зашла слишком далеко. Не потому что не хочет лечиться — а потому что система давно решила: за жизнь стариков бороться необязательно. Отказ в госпитализации, отсутствие специалистов, километры до ближайшей поликлиники — всё это заставляет избегать поход к врачу.
Почему российская медицина всё чаще отказывается от пожилых пациентов, кто и что на самом деле решает их судьбу — и может ли паллиативная помощь быть выходом, а не точкой невозврата? Об этом — в статье Кати Горбачевой.
Средняя продолжительность жизни в России в 2024 году впервые со времён пандемии снизилась и составила 72,8 года. Всего на 0,6 меньше, чем годом ранее — анализирует статистику Ростата институт демографии НИУ ВШЭ. За этими цифрами — системная нагрузка на здравоохранение, которая сильнее всего отражается на пожилых. Речь не о «плохих врачах вообще», а об организационных ограничениях (кадры, ресурсы, маршрутизация и отчётность), которые повышают риски именно для этой группы.
Мама Елены Аксёновой обратилась в поликлинику за плановой медицинской помощью: 70-летняя женщина самостоятельно, с ходунками, пришла в больницу на операцию по замене тазобедренного сустава. Анализы были в норме. Однако за полтора месяца в стационаре ей провели три операции на ослабленный организм, «борясь с инфекцией, которой изначально не было». В итоге — четыре внутрибольничные инфекции, тромбоэмболия лёгочной артерии, неделя в реанимации на ИВЛ, сепсис и отказ органов. Смерть.
Вопросов к этой истории много: нарушение этики в информировании родственников, отсутствие эмпатии — как говорит Елена, ей сообщили по телефону, что отключают маму от гемодиализа, так как ничем помочь уже не могут и она умирает.
«Очень халатное и бесчеловечное отношение врачей к пациентам, чувство полной свободы и безнаказанности», — говорит Елена. Уголовное дело, которое возбудили по факту смерти, было закрыто «за отсутствием причинно-следственных связей», хотя независимая экспертиза эти связи подтвердила (речь идёт о заключении специалистов, к которым семья обратилась дополнительно; суд его не принял в качестве основания для продолжения дела). «В 20:30 — остановка сердца, 30 минут реанимационных мероприятий, и в 21:00 — констатация смерти» — по документам придраться не к чему.
При этом цифры говорят, что такие случаи — не просто «ошибки отдельных врачей», по данным исследования ФНИСЦ РАН России «Удовлетворённость пожилых россиян первичной медико-санитарной помощью», лишь около трети пожилых россиян, которые обращаются в государственные поликлиники, заявляют, что полностью удовлетворены качеством этой помощи — в 2023 году таких было 31,5 %.
Это значит, что даже если люди формально получают доступ к медицине, большинство не уверены, что она будет качественной.
К сожалению, в соцсетях регулярно появляются похожие истории: попытки получить своевременную помощь нередко упираются в перегруженность системы и сбои в маршрутизации пациента.
Елена Царёва смотрит на проблему под другим углом: отсутствуют кадры и оборудование, из-за чего пожилые люди сами отказываются ехать в больницу. Её бабушку, 87 лет, готовы были госпитализировать из села, где нет больниц, в районную поликлинику, но назад ей нужно было возвращаться самой, а такой возможности не было. «В помощи не отказывали. Это было бесполезно. Всё, что могли, сделали. Деменция не лечится, только облегчается. Но таких специалистов в сёлах нет», — утверждает Елена. Транспортировка тяжелобольных стариков на длительные расстояния часто невозможна.
С этой проблемой знакома и Александра Давыдкина — директор по привлечению поддержки Фонда паллиативной помощи «Живи сейчас»: она подтверждает — «Пожилым людям сложно добраться до врача — и молодым тоже. Отдалённые районы, где врач находится за 20 километров от места жительства, — сплошь и рядом. Люди десять раз подумают, прежде чем ехать даже с ухудшением самочувствия. А потом, если человек не доехал до врача, это уже заканчивается госпитализацией, когда всё становится действительно серьёзно».
Конечно, факторов, из-за которых старики не получают помощь, много, но, как говорится, «было бы желание — и возможность найдётся». Тут, скорее, встаёт вопрос мотивированности врачей. Дедушке Марии Богатырёвой поставили рак, за ним ухаживала дочь. Во время своей болезни он был слаб и подскользнулся, выходя из автобуса в гололёд. Дочь сразу вызвала скорую и мужчину госпитализировали, выяснилось, что требуется операция. Две недели пациент провёл в больнице, у него поднялась температура, хирург заявил, что хирургические вмешательства «в таком состоянии» запрещены. Мария не винит в этом врачей.
Но далеко не у всех смерть наступает по воле случая. Как рассказывает Андрей Карпенко, руководитель московского отделения Центра медицинского права AIF.ru: «Иногда врачи, как бы цинично это ни звучало, стараются разгрузить больницу — освободить места для молодых. А ещё смерть пожилого пациента портит статистику. Обе причины незаконны, но они есть».
Есть множество случаев, когда врачи помогли тяжёлобольному пациенту — тут играют роль человеческие качества конкретного врача: бороться за жизнь старика или пустить на самотёк. Однозначно проблема носит не только ресурсный, но и мировоззренческий характер.
При этом официальные структуры, призванные обеспечивать уход и поддержку пожилых, работают выборочно. Согласно исследованию «Система долговременного ухода…», даже после запуска программы СДУ только небольшая доля пожилых, которым нужен постоянный уход, действительно получают его от социальных служб — большинство остаются на попечении родственников или вынуждены обходиться сами.
Наталия Цветкова столкнулась с этим на примере своей свекрови, у которой были все симптомы инсульта. «Выездные врачи и в целом установка скорой помощи: пенсионер, которому плохо, — не забирать. Не глядя, без анализов и обследований, сразу ставят деменцию. Всё поверхностно, проще не брать, не делать. Есть такая общая установка — я это заметила».
Её история со свекровью идёт по классическому сценарию: отказы скорой помощи, поверхностный осмотр, диагноз «деменция», поставленный без обследования, и фраза участкового врача: «Что вы хотите? Это возраст». Когда пожилого человека всё же госпитализировали, в больнице не стали выяснять причины состояния, списав всё на возраст, а при выписке родные получили обезвоженную женщину без каких-либо рекомендаций.
Врачи часто оказываются один на один с проблемами, в которых некомпетентны. Александра Давыдкина — директор по привлечению поддержки Фонда паллиативной помощи «Живи сейчас», говоря о редких заболеваниях вроде БАС, отмечает: «Врачи зачастую находятся в информационном вакууме. С одной стороны, они хотят помочь, с другой — не хватает знаний и возможности обучаться».
Так, например, внучка 88-летней Галины Александровны рассказывает сетевому изданию LIFE, что операцию по замене хрусталика её ослепшей бабушке проводила студентка-практикантка. Это наталкивает на вывод, что на стариках можно тренироваться, потому что их организм слабее, и смерть можно списать на какие-то возрастные изменения.
Сноска: Боковой амиотрофический склероз (БАС) — неизлечимое заболевание центральной нервной системы, при котором разрушаются двигательные нейроны (мотонейроны) — нервные клетки, отвечающие за контроль произвольных движений. В результате мышцы перестают получать команды от мозга, постепенно слабеют и атрофируются.
Врач-гериатр Ольга Леонтьева смотрит на ситуацию и статистику более оптимистично и даже опровергает её, сообщая, что благодаря нацпроекту «Демография» количество гериатрических кабинетов в стране выросло в 6 раз, а доля пациентов старше 60 лет среди посетителей поликлиник составляет более 70%.
«Сам по себе возраст не может быть причиной для отказа в лечении, — подчёркивает гериатр. — Мы оцениваем комплексно: состояние здоровья, функциональный статус, социально-бытовые условия. Решение об операции принимаем совместно с пациентом... если операция показана — оперируем, если нужна подготовка — готовим».
Она приводит примеры, когда врачи берутся за сложные операции и предотвращают возникновение новых заболеваний, например, удаление катаракты, которое снижает риск падений и переломов. Отказ от вмешательства оправдан лишь для лежачих пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией.
На нежелании госпитализировать, проводить операцию и осматривать история не заканчивается. Некоторые врачи советуют отправить больного родственника в хоспис. Для многих семей это предложение звучит как приговор.
Наталия Цветкова сталкивалась с этим дважды: со свекровью и с мамой. В случае с мамой врачи, видя тяжёлое состояние, предложили паллиатив, и Наталия не считает это халатностью: «Что знали, то и предложили, но это не говорит о халатности, тот врач сделал, что сделал». Александра Давыдкина — директор по привлечению поддержки Фонда паллиативной помощи «Живи сейчас» объясняет эту двойственность: «В идеале хоспис — это не место, куда отправляют умирать. Но зачастую именно так это и происходит». Она указывает, что паллиативная помощь в регионах развита слабо и не везде представляет собой качественную помощь. «Иногда это просто места, где люди ждут своей смерти, а не получают поддержку».
Врачи, по словам Давыдкиной, тоже оказываются в ловушке. Им не хватает ресурсов и поддержки, и тогда паллиатив превращается не в помощь, а в замену медицине. Такое смещение функций — следствие системных ограничений и пробелов в организации помощи.
Анализ показывает четыре проблемы.
Первая — отказы в госпитализации и обследовании: формально закон (323-ФЗ) допускает ограничения плановой помощи при дефиците мест, однако на практике нехватка кадров и ресурсов нередко означает, что пожилого пациента невозможно оперативно направить на обследование или лечение.
Вторая — подмена медицинского решения ссылкой на возраст: «возраст» начинает использоваться как объяснение вместо диагностики и подбора тактики ведения пациента.
Третья — смещение роли паллиативной помощи: по смыслу она не должна заменять лечение, но в условиях перегрузки системы иногда становится альтернативой активной медицинской помощи, а не её продолжением.
Четвёртая — недостаточная преемственность после выписки: отсутствие ясных рекомендаций по дальнейшему лечению и реабилитации оставляет пациента и семью без понятного маршрута и повышает риск повторной госпитализации.
В результате направление в хоспис может восприниматься как медицинская рекомендация, но иногда отражает прежде всего организационные ограничения — дефицит коек, кадров и времени.
Старость сама по себе не может быть основанием для отказа в обследовании, лечении или госпитализации. Проблема, которая проходит через все истории и данные в тексте, — это подмена медицинского решения организационными ограничениями: дефицитом кадров, коек, времени и ответственностью за «статистику». В результате возраст начинает работать как удобное объяснение — и для системы, и для врача, и для семьи. Главная задача — чтобы паллиатив был продолжением помощи там, где лечение исчерпано, а не заменой лечения там, где оно должно было быть. В этом смысле хоспис действительно может быть спасением — но только тогда, когда он дополняет лечение и уход, а не подменяет их там, где помощь должна оказываться в обычной системе здравоохранения.
Автор: Катя Горбачева