Субботний клинразбор с профессором психиатром: Дело о пациенте с «постновогодней апатией» или как мы помогли снова найти радость в буднях

Здравствуйте, уважаемые коллеги и подписчики. С вами снова Азат Асадуллин, профессор психиатрии и наркологии, практикующий врач. Сегодня у нас суббота, а значит, время для неспешного, но детального клинического разбора. Мы отойдём от сухих протоколов и попробуем разобрать случай так, как это происходит у меня в голове во время приёма: с нейробиологией, житейской логикой и щепоткой профессиональной иронии. И да случай уже прошлогодний, но как то случилось так, что сегодня, пока ехал на горнолыжку, созвонились, поговорили.

Немного посмеялись. Повспоминали.

Напомню: всё, что вы прочтёте — не руководство к самолечению, а разбор случая для повышения грамотности и дестигматизации. Вашу стратегию лечения может разработать только ваш врач после консультации. Договорились?

Сегодняшняя история, она из нашего недавнего общего прошлого. Знакомьтесь, Иван, 38 лет, успешный IT-архитектор. На приём он записался в начале января прошлого года с жалобами, которые упаковал в одну ёмкую фразу: «Доктор, у меня будто села батарейка. Праздники кончились, а я остался на обочине. Всё бессмысленно, работа не радует, кофе не бодрит, даже любимая игра на PlayStation — как будто пылью покрылась».

Классика «постновогодней хандры»? Возможно. Но за этой бытовой формулировкой, как обычно, скрывалась многослойная клиническая картина, которую мы, как обычно, будем разбирать по косточкам. И тут тоже есть место нейробиологии.

Анамнез: Что предшествовало «обочине»?

Иван — перфекционист и трудоголик по натуре. До Нового года он завершил масштабный годовой проект, вышел на финишную прямую на пределе сил, буквально «на адреналине и дофамине от дедлайнов». Отпуск (с 31 декабря по 9 января) он планировал как «идеальный рестарт»: семья, баня, прогулки, фильмы, полный цифровой детокс. Первые дни он наслаждался состоянием «легального ничегонеделания». Но к 5 января, по его словам, «внутри начало нарастать странное беспокойство, будто я что-то упускаю, отстаю». Он стал насильно «расслабляться»: заставлял себя смотреть сериалы, хотя мысли улетали в рабочие чаты, которые он поклялся не проверять.

К 10 января, выходя на работу, он ощутил не просто усталость, а глубокий эмоциональный и мотивационный вакуум. Вот его ключевые симптомы, которые мы выявили на первой сессии:

1. Ангедония: Полная утрата способности получать удовольствие. «Вкус еды стал пресным, смешные ролики не смешат, встреча с друзьями — как будто спектакль отыгрываю».
2. Эмоциональное уплощение: «Я не грустный и не тревожный. Я — никакой. Как будто внутри тишина и белый шум».
3. Когнитивная «жевачка»: Навязчивые, бесцельные мысли: «А что там по проекту? А вдруг без меня всё развалилось? Зачем я всё это делаю?».
4. Психомоторная заторможенность: Стал медленнее соображать, тяжелее вставать с постели. «Будильник прозвенит, а я лежу и мысленно уговариваю каждую часть тела пошевелиться».
5. Нарушения сна: Парадоксальная инсомния. Ложится в 23:00, засыпает, но в 4-5 утра просыпается с ясной головой и чувством внутреннего давления. Уснуть снова не может.

Иван был напуган не столько состоянием, сколько его несоответствием ожиданиям. Он думал, что хорошо отдохнёт и ворвётся в работу с новыми силами. А вместо этого получил состояние, похожее на выгорание, но наступившее не из-за работы, а после отдыха. Это вызывало у него чувство вины: «Я что, разучился отдыхать?».

Нейробиологическая кухня: Что сломалось в «системе Иван»?

Давайте заглянем в мастерскую его мозга. Здесь произошёл классический сбой нескольких взаимосвязанных систем.

1. Дофаминовый обман. Всю предпраздничную пору Иван жил в режиме «дофаминовых горок»: закрытая задача — микровыброс дофамина (ура!), новый дедлайн — выброс кортизола и снова дофамин за его преодоление. Его система вознаграждения была перенапряжена и привыкла к высоким дозам «искусственного» удовольствия от достижений. Резкий переход к «естественным» и более слабым источникам радости (общение, вкусная еда, созерцание) оказался для неё слишком пресным. Рецепторы просто не реагировали. Это как после сладкой газировки вода кажется безвкусной.
2. Сбой циркадных ритмов (наш старый знакомый — СХЯ). Жёсткий рабочий график сменился полным отсутствием такового. Ложиться и вставать стало можно когда угодно. Супрахиазматические ядра (СХЯ), наши внутренние часы, которые любят предсказуемость, получили хаотичные сигналы. К концу каникул их ритм сбился. Отсюда — ранние пробуждения, характерные именно для депрессивных и тревожных состояний. Выработка мелатонина (гормона сна) и кортизола (гормона бодрости) пошла вразнобой.
3. Дисфункция префронтальной коры (ПФК). Это наш главный управляющий, отвечающий за планирование, контроль и принятие решений. Во время отдыха Иван сознательно «отключил» ПФК («не думать о работе!»). Но без чётких внешних стимулов (рабочих задач) и при сбитом циркадном ритме ей было сложно снова взять бразды правления. Возник феномен «когнитивной туманности» — неспособности структурировать мысли и принять простейшее решение.
4. Гиперактивация режима «пассивного мышления» (Default Mode Network — DMN). Когда мозг не занят решением внешних задач, он активирует эту сеть. У здорового человека в DMN идут полезные процессы: саморефлексия, планирование будущего, консолидация памяти. При тревоге и депрессии DMN становится гиперактивной и начинает «пережёвывать» негативный автобиографический материал, вызывая руминации (ту самую «мыслительную жвачку»): «Всё бессмысленно… Я ничего не успеваю…». У Ивана, лишённого рабочих задач, DMN вышла на первый план и начала свою деструктивную работу.

Итого, мы имеем не лень и не слабость характера, а полноценный нейробиологический синдром дезадаптации: истощённая система вознаграждения, сбитые внутренние часы, «уснувший» управляющий центр и гиперактивная сеть самокопания.

План «Перезагрузка»: Как мы работали 3 месяца

Мы отказались от идеи сразу назначать антидепрессанты. Ситуация Ивана была острой, реактивной, и у нас был шанс помочь мозгу перезагрузиться более естественными методами. Да и зачем сразу химия, когда можно попробовать с меньшим вредом выйти к здоровью? Наша стратегия была трёхступенчатой.

Этап 1 (Недели 1-4): Стабилизация «биочасов» и разрыв порочного круга.
Главная задача — дать мозгу предсказуемость и снизить тревогу.

• Хронотерапия: Жёсткий, но милосердный график. Подъём в 7:00 независимо от того, как спалось. В первые дни это было подвигом. С 8:00 до 9:00 — световая терапия (специальная лампа 10 000 люкс) за завтраком. Вечером — приём мелатонина пролонгированного действия ровно в 22:00. Цель — жёстко «заякорить» СХЯ.
• Бихевиоральный эксперимент против руминаций: Мы договорились о «правиле 10 минут». Если просыпается в 5 утра и начинается мысленная жвачка, он не лежит, а встаёт, идёт пить тёплую воду и в течение 10 минут записывает все эти крутящиеся мысли на бумагу. Затем листок убирается. Это физически переводит процесс из гиперактивной DMN в рациональные отделы, отвечающие за моторику, и «останавливает карусель».
• Микродозирование радости: Задание — каждый день находить и фиксировать в теле ОДНО маленькое приятное ощущение. Не «получить удовольствие», а именно заметить: «тепло чашки в руках», «запах свежего воздуха», «ощущение растяжения в спине после долгого сидения». Это тренировка внимания для истощённой системы вознаграждения.

Этап 2 (Недели 5-8): Подключение тела и перезагрузка дофамина.

• Недирективная физическая активность: Запрет на кроссфит и марафоны. Вместо этого — скандинавская ходьба в парке 3 раза в неделю. Основная цель, это не достижение, а процесс. Цель — мягко стимулировать выработку эндорфинов и BDNF (нейротрофического фактора мозга), который улучшает нейропластичность. Ну и порция кислорода для этого тоже в пользу.
• «Игровые» рабочие задачи: Иван согласовал с руководителем особый режим на месяц. Первые 2 часа рабочего дня он занимался не срочными, а самыми интересными для него задачами, даже если они не были приоритетными. Например, прототипированием новой функции, которая ему давно нравилась. Это была попытка «обмануть» дофаминовую систему, подключив её через любопытство и интерес, а не через стресс и дедлайн.
• Техника «Анкор-моментов»: Он начал создавать осознанные якоря между простыми действиями и небольшими наградами. «Сделаю этот небольшой отчёт — позвоню старому другу на 5 минут». «Проведу совещание — куплю себе тот дорогой кофе, который люблю». Это создавало предвкушение и разрывало связь «работа = выгорание».

Этап 3 (Недели 9-12): Интеграция и профилактика.

• Когнитивная работа с перфекционизмом: Мы начали разбирать его убеждение «Отдых должен быть идеальным и полностью восстанавливать». Заменили его на более гибкое: «Отдых — это смена контекста, а не заводская перезагрузка. Иногда для включения нужно время, и это нормально».
• Планирование следующего отпуска «по науке»: Вместо «полного отключения» мы спланировали короткие digital-окна для проверки почты (чтобы не накапливалась тревога неопределённости) и активный отдых с лёгкой интеллектуальной нагрузкой (например, сборка конструктора или прохождение квеста с семьёй), чтобы ПФК не «засыпала».
• Развитие осознанности (mindfulness): Простые 5-минутные упражнения на наблюдение за дыханием, чтобы усиливать контроль над вниманием и снижать власть DMN.

Итоги и выводы профессора

Через три месяца Иван не стал «суперменом». Он стал более устойчивым и понимающим себя. Ранние пробуждения сократились до 1-2 раз в неделю. Способность радоваться вернулась, пусть и не в прежней, юношеской интенсивности. Самое главное — исчезло чувство вины за своё состояние. Он понял, что его мозг — не враг, а сложный механизм, который дал сбой при резкой смене режимов.

Что мы вынесли из этого случая?

1. «Постпраздничная хандра» — не миф. За ней может стоять реальный нейробиологический сбой регуляторных систем мозга, особенно у людей с тревожно-перфекционистским складом.
2. Лечение — это не только таблетки. Часто достаточно грамотной хронотерапии (настройки ритмов), бихевиоральных интервенций (для разрыва порочных кругов) и психообразования (чтобы перестать бояться своего состояния).
3. Ключ — в предсказуемости. Мозг, особенно уставший, обожает ритм. Возвращение к работе после отдыха должно быть плавным, структурированным, а не обвальным.
4. Важна экологичность. Не надо «ломать» себя через силу, геройствуя в первый рабочий день. Лучше договориться с собой и работодателем о мягком входе.

Случай Ивана — отличная иллюстрация того, что наша психика нуждается в уходе не меньше, чем тело. И иногда лучшая помощь — это не добавить «химии», а помочь внутренним механизмам восстановить свой естественный, здоровый ритм. В целом, считаю что наша "Мастерская психотерапии" отработала весьма успешно.

Если вы коллега и вам интересны тонкости фармакологии, разбор механизмов действия препаратов и сложные клинические случаи, добро пожаловать в наш профессиональный чат: https://t.me/azatasadullin.

Берегите себя и свои внутренние ритмы. И помните: плавный вход после отдыха — это не слабость, а признак высокого профессионализма в обращении с самым важным инструментом — вашим собственным мозгом.

Искренне ваш,
Азат Асадуллин, профессор, врач-психиатр.