Всем привет!
Начинаются новогодние праздники, а это значит, что начинается и горячая пора у травматологов, хирургов и гастроэнтерологов. Поговорим о ЖКБ, потому что чаще всего именно она виновница праздничных острых калькулёзных холециститов, а иногда и панкреатитов.
Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ) заболевание хроническое, развивающееся постепенно, чаще бессимптомно, иногда случайно диагностируемое при плановом УЗИ органов живота. Она может быть выявлена на начальной стадии в виде билиарного сладжа ( замазкообразной жёлчи) - процесс обратимый, а могут быть выявлены сразу крупные камни (конкременты), иногда полностью заполняющие просвет жёлчного пузыря (процесс необратимый).
Различают камни двух основных типов:
1) Холестериновые, состоящие преимущественно из холестерина. Они крупные, чаще единичные, чаще рентгенонегативные (то есть, не видимые при рентгеновском исследовании). Но если камни стареют, то на их поверхности может откладываться кальций, тогда их становится видно на рентгеновских снимках. Если доктор после операции удаления жёлчного пузыря дал вам на память баночку с вашими драгоценностями, то холестериновые камни светло-жёлтого цвета.
2) Пигментные. Это камни, состоящие преимущественно из билирубиновых солей кальция. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа: чёрные и коричневые. Они чаще множественные, легко крошатся
У большинства людей выявляются холестериновые камни, у процентов 20 – чёрные пигментные.
Начинается камнеобразование с образования билиарного сладжа, то есть густого замазкообразного осадка в жёлчном пузыре, который может исчезать при правильном лечении.
Какие риски образования камней в жёлчном пузыре?
- возраст: чем мы старше, тем выше шанс иметь ЖКБ
-пол: женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин, особенно принимающие эстрогенсодержащие препараты, многорожавшие.
- наследственность (как у многих хронических заболеваний)
- повышение уровня холестерина, триглицеридов в крови
- питание с высоким содержанием жира и простых углеводов (выпечка, кондитерские изделия)
-ожирение или быстрое снижение веса на фоне очень низкокалорийного питания (или голодания)
- приём эстрогенов, фибратов, октреотида, внутривенное введение цефтриаксона
-различные серьёзные аномалии жёлчного пузыря (не изгибы!!!), снижение двигательной функции жёлчного пузыря, болезни печени
-длительное полное парентеральное ( внутривенное) питание у реанимационных больных
- болезни тонкой кишки (нарушается обратное всасывание жёлчных кислот)
- гемолитические заболевания крови (для пигментных камней)
Есть ли у этой болезни симптомы? Да чаще всего нет, такая партизанская болезнь. Сидит себе тихо, молча, но всё-таки может начать отстреливаться. На фоне раздражения камнем стенки ЖП (жёлчного пузыря), перерастяжения ЖП или протоков, спазма сфинктеров по пути следования жёлчи появляются симптомы: боль в правом подреберье или в подложечной (эпигастральной) области, не точечная, не колющая, а разлитая, тянущая, длительностью более 15 минут до нескольких часов. Боль может отдавать в спину, в правую лопатку, в правое надплечье, может быть связана с приёмом пищи, может быть и ночью. Такая боль называется жёлчной коликой, хотя она и не колющая совсем. Если камень попал в просвет шейки жёлчного пузыря или протока, то может развиться острый калькулёзный холецистит, а здесь уже кроме постоянной и выраженной боли в эпигастрии и правом подреберье, присоединятся тошнота, рвота, повышение температуры. Что провоцирует вклинение камня? Приём жирной жареной пищи, особенно после длительного перерыва в еде, тряская езда по кочкам или на лошади, сотрясение тела при спортивных нагрузках. Пациент с жёлчной коликой ведёт себя беспокойно, не может найти себе места для облегчения боли. А пациент с острым холециститом старается лежать неподвижно, затаившись, потому что даже дыхание может усилить боль. Острый холецистит может развиться и без наличия камней в жёлчном пузыре, но на фоне других тяжёлых хронических болезней или кишечной инфекции.
Как диагностировать ЖКБ и её осложнения? Наиболее часто выполняются:
1. Общий анализ крови и биохимия (АСТ, АЛТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, щелочная фосфатаза, ГГТ, панкреатическая амилаза, липаза, СРБ, альбумин, липидограмма). Если будет планироваться операция , то кроме хирургического профиля важно подсчитать в общем анализе крови соотношение нейтрофилов и лимфоцитов - показатель NLR. Раньше этим показателем чаще пользовались реаниматологи. Сейчас доказано, что он не только определяет риски более длительной операции, продолжительной госпитализации, но и даже риски других осложнений у пациентов. Желательно, чтоб он был менее 3.
2.УЗИ органов брюшной полости.
3.По показаниям при неясной УЗИ-картине - МРТ- холангиопанкреатография. Она более информативна в отношении камней в пузырном протоке и в общем жёлчном протоке.
4.По показаниям эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, динамическая холесцинтиграфия, эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ)
5. Чтобы определить плотность камней в жёлчном пузыре проводится СКТ органов брюшной полости без контрастирования. Если плотность камня менее 100НU и функция жёлчного пузыря сохранена, то можно побороться за жёлчный пузырь, попробовать консервативное (лекарственное) лечение.
Если течение жёлчнокаменной болезни бессимптомное, если функция жёлчного пузыря сохранена (это определяется при динамическом УЗИ), если нет риска рака жёлчного пузыря, то спешить с операцией не следует. Послушайте мнение хорошего гастроэнтеролога, мнение хорошего хирурга, взвесьте все За и Против, стоит ли расставаться с жёлчным пузырём. Ведь он влияет на многие пищеварительные процессы в организме.
А иногда бывает и наоборот, пациента беспокоят частые боли в правом подреберье, делают УЗИ, выявляют камни в жёлчном пузыре. С заветным заключением страдалец бежит к хирургу. А тот чаще всего даёт заключение: «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита!» ( цитирую героиню Р.Марковой из фильма «Покровские ворота» ) А что потом происходит? Пузырь удалили, а боли остались. А всё потому, что пациента сначала не посмотрел грамотный терапевт или гастроэнтеролог и не объяснил страдальцу, что боли эти вообще не были связаны с жёлчным пузырём, а имели другую причину. Но органа то уже нет, назад не пришьёшь. «Семь раз отмерь, один раз отрежь».
Но даже если операция была проведена по показаниям, то у не менее трети прооперированных может и не быть значимого облегчения. Но это чаще всего пациенты, которые кроме жёлчнокаменной болезни имели сопутствующие болезни поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, и очень часто имели тревожное или депрессивное расстройства. Больше это характерно для женщин, особенно молодых.
Замечательно, если вы пойдёте на плановую операцию готовым и физически и морально, с улыбкой и лёгкой душой.
Как подготовиться к плановой операции? Что зависит от лечащего терапевта или гастроэнтеролога? Доктор определит, есть ли слабые места в организме, сопутствующие заболевания, требующие коррекции. Оценит, есть ли признаки синдрома избыточного бактериального роста в кишке, что требует предварительного лечения, оценит уровень альбумина, что повлияет на процессы заживления, определит, есть ли у вас признаки душевной нестабильности, возможно потребуется предварительное лечение у психотерапевта ( это очень важно!). Всё это повлияет на успех операции и на вашу дальнейшую здоровую жизнь. По опыту работы терапевтом скажу, что пациенты приходят накануне операции, уже сдавшие все анализы, и времени на подготовку просто нет.
Когда нужно решать вопрос о хирургическом лечении?
1. Единичный крупный камень (или объём конкрементов) более 3 см или камни занимают более трети объёма ЖП.
2. ЖКБ с частыми приступами жёлчной колики (обычно два и более)
3. ЖКБ с отключенным (нефункционирующим) жёлчным пузырём.
4. ЖКБ с осложнениями.
5.Быстро растущие полипы жёлчного пузыря, полипы более 12 мм.
6. ЖКБ при серповидно-клеточной анемии.
7. Предстоящее длительное проживание в отдалённых районах вне доступной хирургической помощи
8. «Фарфоровый» жёлчный пузырь (очаговая форма) - очаговое отложение кальция в стенке жёлчного пузыря
7.Попутная холецистэктомия при других операциях на органах брюшной полости (обсуждается с хирургами)
Если же вы всё-таки пока не планируете операцию, то просто придерживайтесь правил питания с ограничением жирной пищи (при отсутствии болей сливочное масло, растительные масла должны входить в ваш рацион), старайтесь больше есть овощей (кроме тыквы), пореже употребляйте грибы, красную смородину, бруснику. И главное, не голодайте, ешьте не реже 3-4 раз в день Возможно доктор назначит вам спазмолитики, и при отсутствии противопоказаний - препарат урсодезоксихолевой кислоты (много вариантов) - на многие месяцы.
Особенности ЖКБ при беременности
Беременность повышает риск развития ЖКБ и острого холецистита, что объясняют застоем жёлчи в жёлчном пузыре и повышением ее камнеобразующей активности на фоне гормональных изменений. При выявлении ЖКБ до наступления планируемой беременности рекомендуют всё-таки проведение оперативного лечения, удаления жёлчного пузыря, так как риск развития осложнённого течения значительно возрастает, что может неблагоприятно сказаться на развитии плода. При случайном выявлении ЖКБ во время беременности лечения не требуется, нужно только придерживаться правильного питания
Что важно в послеоперационном периоде?
Не расслабляться. Соблюдать рекомендации лечащего гастроэнтеролога и хирурга. Не хулиганить с питанием. Исключить на первые 2 месяца продукты, способствующих газообразованию в пищеварительном тракте: это бобовые, любые сорта капусты, копчёности, маринады и соления, не нужно принимать спиртные и газированные напитки, майонез, кетчуп, цитрусовые, большие объёмы пищи. Избегать холодной и горячей пищи. Обычно листовки с перечнем разрешённых продуктов дают при выписке
В течение 2 месяцев избегайте тяжёлых физических нагрузок. Но не надо лежать на печке, из нагрузок лучше всего ходьба, она препятствует образованию спаек в послеоперационном периоде. Чаще всего в послеоперационном периоде рекомендуют продолжать принимать спазмолитики 1-2 месяца, это облегчит работу сфинктера Одди (про него я писала в предыдущей статье)
Постараться не набрать вес на фоне вашего временного санаторно-курортного образа жизни.
Есть у А.П. Чехова замечательная фраза: «ВСТАВ ИЗ-ЗА СТОЛА ГОЛОДНЫМ – ВЫ НАЕЛИСЬ; ЕСЛИ ВЫ ВСТАЁТЕ, НАЕВШИСЬ – ВЫ ПЕРЕЕЛИ; ЕСЛИ ВСТАЁТЕ ПЕРЕЕВШИ – ВЫ ОТРАВИЛИСЬ» По-моему, очень точно и актуально.
Другое дело, что нашего человека ничем не проймёшь. Мы живём по принципу «Пока гром не грянет…». Но самое интересное, что после того, как и гром прогремел и ливень насквозь до трусов промочил, плохое как-то забывается, и всё возвращается на круги своя… застолья, спиртное и остальной дым коромыслом. Переел, выпил - в больницу. Вылечили, переел, выпил - в больницу и т.д. Жизнь продолжается!
Не будем о грустном! Всех с наступающими праздниками! Здоровья и, главное, бережного отношения к нему!
С уважением, Ронь Г.А.
.