Атеросклероз — это не просто «засорение» сосудов холестерином.
Это сложный, динамичный и, что самое главное, воспалительный процесс, который современная наука сравнивает с хронической раной внутри артерии.
Если раньше в центре внимания был холестерин, то сегодня ученые говорят о целой команде «виновников» во главе с аполипопротеином B (ApoB), где холестерин — лишь пассажир.
Пора пересмотреть устаревшие представления и разобраться, как на самом деле образуются опасные бляшки, угрожающие инфарктом и инсультом.
Смена парадигмы: от «плохого холестерина» к «ответу на удержание»
Долгое время господствовала липидная гипотеза: много жирной пищи → высокий холестерин в крови → он откладывается на стенках сосудов.
Однако эта картина оказалась слишком упрощенной. Эксперименты показали, что прогрессирование атеросклероза невозможно полностью остановить, даже эффективно контролируя уровень холестерина.
Сегодня ведущей считается теория «ответа на удержание» (response-to-retention).
Согласно ей, ключевое стартовое событие — это не пассивное осаждение жира, а активное задержание специфичных частиц в стенке сосуда.
Этими частицами являются липопротеины, содержащие аполипопротеин B (ApoB).
Главный организатор: аполипопротеин B (ApoB)
ApoB — это не жир, а структурный белок, который выступает в роли «адресной наклейки» на поверхности нескольких типов липопротеиновых частиц.
Его главная функция — не дать этим частицам покинуть кровоток, пока они не доставят свой груз (холестерин, триглицериды) по назначению.
Почему он становится опасным?
Частицы, содержащие ApoB (например, ЛПНП — «плохой холестерин»), имеют на своей поверхности положительно заряженные участки. Внутренняя оболочка артерий (интима) содержит протеогликаны с отрицательно заряженными молекулярными «ветвями».
Что происходит?
Между ApoB и протеогликанами возникает сильное электростатическое притяжение. Это как магнит, который задерживает липопротеиновую частицу в стенке сосуда. Это и есть тот самый критический момент «удержания».
Исследования последних лет подтверждают ведущую роль ApoB.
Крупное исследование 2025 года показало, что высокий уровень ApoB в крови — самый сильный предсказатель повторного ишемического инсульта, превосходящий по значимости обычный анализ на холестерин ЛПНП.
Особо опасный «игрок»: липопротеин (а), или Lp(a)
Lp(a) — это уникальная и коварная частица. По структуре она похожа на ЛПНП («плохой холестерин»), но к ней дополнительно присоединен белок аполипопротеин(а).
Двойной удар по сосудам
1. Атерогенность: как и другие частицы с ApoB, Lp(a) легко задерживается в стенке сосуда, способствуя росту бляшки.
2. Тромбогенность: аполипопротеин(а) имеет поразительное сходство с плазминогеном — белком, растворяющим тромбы. Lp(a) «обманывает» систему, занимая его место, но не выполняя его функцию. Это подавляет естественное растворение сгустков и повышает риск тромбоза. Уровень Lp(a) в крови на 70-90% определяется генетикой и почти не зависит от диеты или образа жизни. Он является независимым мощным фактором риска. Важно понимать: даже при высоком Lp(a) болезнь развивается не у всех. Риск реализуется при сочетании с другими факторами: курением, гипертонией, воспалением.
Новые подозреваемые: триглицерид-богатые липопротеины (ТРЛ) и их ремнанты
Долгое время триглицериды считались второстепенным игроком.
Сегодня взгляд меняется. Триглицерид-богатые липопротеины (ТРЛ), такие как хиломикроны (переносят пищевые жиры) и ЛПОНП (переносят жиры, синтезированные в печени), и особенно их ремнанты (остаточные частицы после частичного расщепления), признаны самостоятельными и опасными факторами.
Их вред в следующем:
· они также содержат ApoB и задерживаются в артериальной стенке;
· они напрямую стимулируют воспаление;
· их высокий уровень часто сопровождает ожирение, метаболический синдром и диабет 2 типа, объясняя высокий сердечно-сосудистый риск при этих состояниях.
Двигатель прогресса: хроническое воспаление
Задержка частиц с ApoB — это только начало. Само по себе их накопление не привело бы к катастрофе.
Воспаление — это процесс, который превращает безобидное отложение в опасную нестабильную бляшку.
Как запускается воспаление?
Задержанные в стенке сосуда липопротеины подвергаются химическим модификациям, главная из которых — окисление. Окисленные липиды являются сигналом опасности для иммунной системы.
Ключевые участники воспалительного процесса:
· моноциты/макрофаги: клетки-«уборщики» крови (моноциты) проникают в сосудистую стенку, превращаются в макрофаги и пытаются поглотить окисленные липиды. Перегруженные жиром, они превращаются в «пенистые клетки» — основной компонент жирового ядра бляшки;
· цитокины и хемокины: эти сигнальные молекулы, выделяемые активированными иммунными клетками, привлекают новых «участников» воспаления, создавая порочный круг;
· разрушение фиброзной покрышки: воспалительные клетки выделяют ферменты (металлопротеиназы), которые разрушают соединительнотканную «крышку» (покрышку) бляшки, делая ее тонкой и уязвимой.
Стабильная бляшка имеет толстую покрышку и вызывает сужение сосуда. Нестабильная (уязвимая) бляшка имеет большое жировое ядро и тонкую воспаленную покрышку.
Ее разрыв — это прямая причина большинства инфарктов и инсультов.
Гомоцистеин, кальций и другие факторы: какова их роль?
· гомоцистеин: его повышенный уровень действительно повреждает эндотелий и способствует тромбообразованию. Однако крупные исследования не подтвердили, что его снижение значительно уменьшает сердечно-сосудистые события. Сегодня он считается модифицирующим фактором риска, усиливающим вред от основных причин, но не самостоятельной мишенью для терапии;
· кальцификация: отложение кальция в бляшке — это поздний этап, следствие длительного воспаления и попытка организма «замуровать» повреждение. Плотные кальцинированные бляшки стабильны. Опасность представляют мелкие точечные отложения кальция в покрышке, которые делают ее хрупкой.
Практические выводы: что меняет новый взгляд науки?
1. Мишень — частицы, а не только холестерин. Современная диагностика должна стремиться к оценке количества атерогенных частиц (например, анализ на ApoB), а не только концентрации холестерина в них.
2. Обязательный скрининг на Lp(a). Измерить уровень Lp(a) стоит один раз в жизни каждому, особенно при ранних сердечно-сосудистых заболеваниях в семье или необъяснимом высоком риске.
3. Борьба с воспалением. Здоровый образ жизни (отказ от курения, противовоспалительная диета, физическая активность) — это не просто общие слова, а прямой способ снизить активность процесса в сосудах. В перспективе — появление противовоспалительной терапии атеросклероза.
4. Индивидуальный подход. Причины атеросклероза у разных людей могут различаться: у одного — доминирующий высокий Lp(a), у другого — метаболический синдром с высокими ТРЛ, у третьего — высокий уровень ApoB. Лечение должно это учитывать.
Образование бляшки — это не просто накопление жира. Это динамическая битва на молекулярном уровне, где главные роли играют белки-«проводники» (ApoB), наследственные «диверсанты» (Lp(a)) и собственный разбушевавшийся иммунитет, запускающий хроническое воспаление.
Понимание этой сложной картины — ключ к более эффективной профилактике и лечению главной причины смертности в современном мире.
📚 Список источников
1. Ключевой обзор по патогенезу и современной терапии
Этот обзор 2025 года является наиболее полным и напрямую раскрывает тему статьи. В нем детально изложена ведущая теория «ответа на удержание» (response-to-retention), центральная роль аполипопротеина B (ApoB) и перспективы новых методов лечения.
· рекомендуемая ссылка: Frontiers in Immunology (2025). Atherosclerosis: from lipid-lowering and anti-inflammatory therapies to targeting arterial retention of ApoB-containing lipoproteins.
2. Исследование о взаимодействии Lp(a) и ApoB
Это оригинальное исследование 2025 года, которое демонстрирует, как два ключевых «виновника» — липопротеин(а) и ApoB — взаимодействуют, усиливая риск сердечно-сосудистых заболеваний.
· рекомендуемая ссылка: Lai, Y., et al. (2025). Apolipoprotein B modifies the association between lipoprotein(a) and ASCVD risk. American Heart Journal.
3. Обзор о новых методах лечения и воспалении
Этот обзор также за 2025 год фокусируется на терапевтических стратегиях нового поколения,которые выходят за рамки простого снижения холестерина, включая таргетное воздействие на воспаление.
· рекомендуемая ссылка: Choudhury, R. P., et al. (2025). Inflammation reprogramming and immunomodulation: Next-generation treatments for atherosclerosis. Cell Reports Medicine.
4. Обзор о нетрадиционных липидных биомаркерах
Данный обзор систематически рассматривает роль не только ApoB и Lp(a),но и других маркеров (например, остаточного холестерина) в развитии атеросклероза и формировании остаточного сердечно-сосудистого риска.
· рекомендуемая ссылка: Wang, C., et al. (2025). Non-traditional lipid biomarkers in atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological mechanisms and strategies to address residual risk. Frontiers in Endocrinology.
5. Статья о визуализации атеросклеротических бляшек
Этот источник полезен для разделов статьи,посвященных строению, классификации и уязвимости бляшек. Он объясняет, как современные технологии визуализации подтверждают фундаментальные научные теории.
· рекомендуемая ссылка: Garcia-Garcia, H. M., et al. (2024). Advances in coronary imaging of atherosclerotic plaques. EuroIntervention.