Всем привет.
Продолжу рассуждения об эффективности вакцин.
Как я уже говорил в прошлом материале, когда привитые начали болеть, причем чем дальше, тем больше, производителям вакцин пришлось сменить повестку, так как предыдущая выглядела на фоне реальной ситуации явно несостоятельной.
В результате стал продвигаться тезис о том, что вакцинация и не задумывалась, как средство защиты от заболевания, и цель изначально была другая – защита от тяжелого течения заболевания и смерти.
Такая позиция выглядит вполне логично. COVID-19 вовсе не безобидное заболевание. Многие болели тяжело и даже умирали. Поэтому получить защиту от такого исхода было реально очень важной задачей. Легко переболеть – ничего страшного. А вот заболеть тяжело, оказаться в больнице и тем более умереть, это совсем другое дело.
Соответственно, получить надежную защиту от подобных рисков в условиях текущей пандемии – дорогого стоит.
И официальная информация о такой защите благодаря вакцинации очень обнадеживала.
Были, к примеру, вот такие публикации:
Здесь говорится именно о том, что никакая вакцина не защищает от заболеваний, но защищает от тяжелых форм и от летальных исходов.
Но фраза «защищает от тяжелых форм и летальных исходов» не конкретна.
Насколько эффективно защищает?
А вот и ответ в публикации ТАСС
Здесь мы видим безапелляционное заявление о том, что прививки не просто защищают от тяжелого заболевания и смерти, но защищают на 100%.
Причем вне зависимости от варианта вируса. Выглядит впечатляюще.
Таким высказываниям вторил и иммунолог Владимир Болибок, который в те годы активно привлекался в качестве эксперта.
Как видим Владимир Болибок так же говорит о том, что вакцины гарантированно защищают от смерти.
И все это благодаря тому, что они защищают от тяжелого течения заболевания. Звучит вполне логично. Если не заболеешь тяжело, то и умирать причины нет. Хотя говорить о 100% защите, мягко говоря, странно. В конце концов есть люди с проблемами иммунной системы, которые не реагируют на вакцинацию должным образом и не получают ожидаемой защиты.
Но, как говорится, слова из песни не выкинешь, были и такие заявления, которые, безусловно, не красят тех, кто их делал.
Весьма оптимистично о защите от тяжелого течения заболевания и смерти с помощью вакцинации высказывался и известный популяризатор науки Алексей Водовозов:
https://vkvideo.ru/video-211587363_456239247
В целом СМИ и популяризаторами науки была создана весьма оптимистичная картина. Стоит привиться и от тяжелого заболевания ты надежно защищен,
а уж от смерти и подавно.
Но это все СМИ, так что данная информация не претендует на точность.
Правда ряд публикаций был в официальных СМИ и значит они прошли определенную проверку и значит именно такое представление об эффекте от вакцинации тогда было принято на официальном уровне.
Но пандемия шла, непривитые люди оказывались в больницах и встречали там достаточно много привитых. Это вызывало вполне обоснованные вопросы.
Как же так? Говорят, что привитые тяжело болеть не должны, а они при этом оказываются в больницах. А в больницу лишь в самую первую волну везли буквально всех у кого были симптомы или диагноз. Со временем ситуация изменилась и госпитализировали уже именно тех, кто действительно нуждался в стационарном лечении, а это уж точно не те, кто болел легко. Тем более, что к тому времени многие уже понимали, что госпитализация сама по себе несет определенные риски, в том числе в виде повышения вероятности инфицирования бактериальными внутрибольничными инфекциями, некоторые из которых еще и плохо лечатся, так как устойчивы к антибиотикам.
А это вполне очевидно может осложнить лечение ковида. И поэтому многие избегали госпитализаций вплоть до ситуации, когда становилось понятно, что помочь могут только в стационаре.
Значит можно с определенной степенью достоверности рассматривать госпитализированных, как достаточно тяжело болеющих.
И при этом среди госпитализированных было немало привитых.
Поскольку это находилось в противоречии с тезисом о надежной защите от тяжелого течения заболевания, временно было представлено такое объяснение - большинство из привитых, кто оказался в больнице, это те, кто на самом деле не привился, а просто купил сертификат.
Об этом, в частности, говорил Гинцбург:
Впрочем со временем и эти объяснения стали вызывать сомнения,
так как привитых в больницах становилось действительно много.
Давайте же теперь посмотрим на информацию о защите от тяжелого течения заболевания и смерти на таких серьезных ресурсах, как CDC.
Вот ссылка на одну из таких публикаций:
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7034e5.htm?utm_source
А вот скрин из нее:
Здесь говорится о том, что вакцинированные имеют риск госпитализации почти в 30 раз ниже непривитых. Это очень высокий уровень защищенности.
Для того, чтобы оценить какой эффективности защиты (VE) это соответствует, существуют несложные формулы, связывающие эти значения.
И проведя несложные расчеты определяем, что эффективности вакцинации против госпитализации, согласно данной информации составляет около 97%.
Для точности конкретизирую, что эти данные касаются периода с 1.05.2021 по 25.07.2021 г., а в этот период в США пришел вариант «дельта», который за этот временной интервал как раз захватывал популяцию.
Но ощутимая часть интервала, рассматриваемого в той публикации, пришлась на период, когда многие из заболевших были заражены еще предыдущими вариантами вируса. Так же надо отметить, что эти данные касаются округа
Лос-Анджелес, Калифорния. Так что имеют место определенные ограничения, которые нужно учитывать при оценке подобной информации.
Несколько позднее CDC представили данные о соотношении рисков смерти привитых и непривитых.
Вот скрин с этой публикации.
К сожалению ссылка на эту публикацию на данный момент не активна.
Но в качестве подтверждения того, что эта она имела место, приведу ссылку на материал, который был основан на рассматриваемой публикации CDC:
https://www.healthcareitnews.com/news/cdc-publishes-rates-covid-19-cases-deaths-vaccine-brand?utm_source
Как видим речь идет об августе 2021 года, то есть в период когда в США уже тотально господствовал вариант «дельта». а так же здесь речь идет о данных из более чем 15 штатов. Может быть по этой причине, а может и по каким-то другим, но здесь защита после вакцинации выглядит несколько слабее. Уменьшение риска смерти в 11.3 раза соответствует эффективности на уровне 91%. При том, что речь идет об эффективности защиты привитых от смерти.
А ведь "риск смерти ниже в 11.3 раза" и "риск госпитализации ниже в 29 раз", это не одно и то же. Умирают же вовсе не все из тех, кто попадает в больницу.
Так что, как правило, вероятность умереть ниже, чем вероятность попасть в больницу.
А так, как в этих публикациях идет речь о разных рисках, то исходя из написанного выше, в первом случае защита от смерти должна быть несколько больше, чем 29 к одному. Либо во втором случае защита от тяжелого течения заболевания должна быть меньше, чем 11.3 к одному.
Если сравнивать разные риски, то нужно эти моменты учитывать.
Исходя из этого, эффективности вакцинации от однотипных рисков, представленных в этих публикациях весьма разная.
И поскольку во второй публикации указан и риск от инфицирования (6.1 к одному), то понятно, что кратность защиты именно от тяжелого заболевания в этом случае находится где-то между 6.1 и 11.3, причем наверняка ближе к верхнему значению. Оценим ее примерно в 10 раз.
"Риск меньший в 29 раз" и "риск меньший в 10 раз", это весьма разные уровни риска. Вполне закономерно возникает вопрос, а какая же информация ближе к правде? Ведь не должны эти уровни риска отличаться кратно, даже при учете того, что они касаются несколько разных периодов и разных групп населения? Все-таки эти различия не так велики, периоды отличаются всего примерно на месяц, да и население одной страны, хоть и разных штатов.
И когда различие столь велико, хочется понять на какие величины ориентироваться хотя бы примерно?
Есть смысл посмотреть исследования.
К примеру в том же шведском исследовании, которое мы анализировали в прошлом материале, рассматривался в том числе и уровень эффективности вакцин в плане защиты от тяжелого течения заболевания.
Напомню ссылку на это исследование:
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00089-7/fulltext
Цитата:
«Вторым фактором была тяжёлая форма COVID-19, определяемая как госпитализация по поводу COVID-19 или 30-дневная смертность от всех причин после подтверждённого заражения в период с 15 марта по 28 сентября 2021 года.»
И еще одна цитата:
«Что касается исходов тяжелой формы COVID-19, эффективность вакцины снизилась с 89% (с 82 по 93; p<0·001) через 15-30 дней до 64% (с 44 по 77; p<0·001) со 121-го дня и далее.»
Как видим, ситуация похожа на изменение эффективности иммунитета по защите от заболевания во времени, но снижение происходит не так быстро.
Определим насколько при этом снижался риск тяжелого течения заболевания у привитых в эти временные интервалы.
Как видим, уменьшение риска тяжелого течения заболевания при этом на временном интервале до месяца было весьма ощутимо – в 9.1 раз.
А вот уже через четыре месяца снижение риска для привитых стало меньше чем в 3 раза. А это уже не очень эффективная защита.
По крайней мере совсем не 29 раз, как в первом материале от CDC.
В общем пока ясности нет.
Данные по защите от тяжелого заболевания в других исследованиях тоже различаются весьма ощутимо. Как же разобраться в этом и оценить реальную защиту от тяжелого заболевания у привитых?
Я полагаю, что это можно сделать, например, обратившись к материалам, размещенным на официальном сайте правительства Великобритании.
В течение достаточно большого времени там публиковались еженедельные «Технические брифинги», в которых были в том числе таблицы с данными по заболевшим, госпитализированным и умершим во времена «дельты», в зависимости от статуса вакцинации.
Вот ссылка на последний из таких брифингов №23 от 17 сентября 2023 г. в котором представлена такая информация: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1018547/Technical_Briefing_23_21_09_16.pdf
Потом таблицы с интересующими нас данными в этих брифингах публиковать перестали. Но в этом документе от 17 сентября на 19 странице еще есть нужная нам таблица №5.
Я приведу здесь данные этой таблицы, разделив их на два блока.
В первом рассмотрим случаи госпитализации, а во втором случаи - смерти.
Мы рассмотрим только два правые столбца, так как там привитые двумя дозами на сроке более 14 дней после второй дозы (с полностью сформированным иммунитетом после прививки) и непривитые.
В этой таблице приведены данные стратифицированные по возрастам в двух группах «до 50 лет» и «от 50 и старше». Есть так же строки «все случаи», но их рассматривать не имеет смысла, т.к. у привитых и непривитых очень разная пропорция этих возрастных групп, что приводит к искажению восприятия.
В Великобритании прививали начиная с пожилых, соответственно процент привитых среди более старшей возрастной группы заметно больше. А так, как летальность от ковида очень сильно зависит от возраста, то среди пожилых и смертей больше. И если эти группы сравнивать «в лоб» то может сложиться впечатление, что привитые умирают чаще непривитых. Что вовсе не так, в чем мы убедимся несколько позже.
Итак рассмотрим только полностью привитых и непривитых по возрастным группам раздельно. В этой таблице описаны два варианта госпитализаций и я тоже их рассмотрю так, как написано, не смешивая, и не вдаваясь в детали того, чем они отличаются.
Вот эта таблица с данными по госпитализированным:
Так же отдельно ознакомимся с таблицей где приведены данные по смертям.
Если посмотреть в этой таблице на общее количество смертей среди привитых и непривитых, в соотношении к общему количеству заболевших в этих группах, то может сложиться впечатление, что заболевшие привитые умирают намного чаще непривитых.
Невнимательные люди, не обращающие внимание на стратификацию по возрастам, могли на основании этих данных, делать ошибочные выводы о более высокой летальности среди привитых. В те времена подобная трактовка данных этих брифингов встречалась в информационном пространстве нередко. Полагаю, что именно это стало причиной прекращения публикации подобных таблиц, так как без дополнительных разъяснений при беглом взгляде на таблицу возникает именно такое впечатление.
Мы же избежим подобных ошибок и проанализируем вероятность попасть в больницу и умереть для каждой из возрастных групп раздельно.
Для удобства анализа всех этих данных, я их перенес в таблицу Excel, в которой ввел формулы для определения:
- Относительного количества госпитализированных к числу заболевших (среди привитых и непривитых с разбивкой по возрастам) по двум видам госпитализаций.
- Относительного количества смертей, к числу заболевших по тем же группам.
Это дает нам возможность с помощью несложных расчетов оценить соотношение рисков для привитых и непривитых среди заболевших быть госпитализированным или умереть. Это, повторю, касается именно заболевших, а не инфицированных, то есть если мы рассматриваем смерти, то это сравнение летальностей CFR для привитых и непривитых. Делать подобные оценки на основании представленных данных очень удобно, так как есть информация именно по количеству официально заболевших, и именно из них формируются группы госпитализированных и умерших.
И вот что у меня получилось для оцени риска госпитализации:
Как видим, при рассмотрении госпитализаций, в первом варианте, среди людей моложе 50 лет риск попасть в больницу среди привитых оказался в 1.83 раза ниже. Среди более взрослых людей это соотношение составляет 2.93.
Во втором варианте для другого типа госпитализации для более молодых это соотношение равно 2.15, а среди более возрастных, 3.84.
То есть среди больных до 50 лет, вероятность попасть в больницу примерно в 2 раза ниже, а среди более возрастных в среднем примерно в 3.5 раза ниже.
И нужно сделать поправку на то, что это соотношение рисков госпитализации среди уже заболевших. Так что, если рассматривать тех, кто еще только встретился с инфекцией, то соотношение вероятностей попасть в больницу у привитых и непривитых будет еще несколько больше, так как привитые и заболевают все-таки реже, чем непривитые.
Если сделать эту поправку и потом прикинуть среднее значение этого соотношения по всей популяции без учета возрастных групп, то на мой взгляд речь идет примерно о 4-х кратном снижения риска госпитализации среди инфицированных привитых в сравнении с непривитыми (через несколько месяцев после вакцинации).
Это вполне приличное снижение рисков, которое близко к результатам шведского исследования. Как мы помним там соотношение рисков менялось со временем от примерно 9-ти на малых сроках после вакцинации до 3-х на сроках больше 4-х месяцев.
Мы и здесь можем примерно оценить диапазон сроков с момента вакцинации для тех, кто пополнил статистику этого брифинга.
Как видим на графике, в сколько-нибудь заметных количествах прививать в Великобритании начали в конце января и постепенно дошли до уровня около 65% привитых к дате выхода брифинга.
А поскольку в Великобритании вакцинировали начиная с пожилых, то немало возрастных людей, из попавших в эту статистику, были привиты буквально в первые месяцы вакцинации, то есть достаточно задолго до этого брифинга.
Так что такая кратность снижения риска тяжелого заболевания, при весьма приличных сроках с момента вакцинации, выглядит весьма достойно.
И, что немаловажно, сокращение рисков госпитализации более выражено у возрастной части населения, которая как раз относится к наиболее уязвимым.
Молодые от вакцинации выигрывают в этом плане заметно меньше, но они и в больницы попадают значительно реже и без вакцинации.
Теперь рассмотрим ситуацию с защитой от смерти.
Здесь для тех заболевших, кто младше 50 лет, риск смерти у заболевших не отличается у привитых и у непривитых. И это весьма неожиданно. Исходя из этих данных, вакцинация в этой возрастной группе в Великобритании вообще не снизила летальность CFR при заболевании вариантом «дельта», который заслуженно считается одним из самых «злых» среди захватывавших популяцию вариантов SARS CoV-2.
В группе же от пятидесяти и старше, летальность CFR среди привитых снизилась в 3.17 раза. Хотя, исходя из наших предыдущих рассуждений, ожидалось, что кратность защиты от смерти после вакцинации должна быть выше, чем кратность защиты от госпитализации.
И эти данные заставляют приглядеться внимательнее к такому показателю, как внутрибольничная летальность (вероятность умереть, оказавшись в больнице),
Специально для оценки этого показателя я приведу еще одну таблицу в которой в рамках возрастных групп «до 50 дет» и «от 50 и старше» я объединил данные по госпитализированным, т.к. в этом случае мы рассматриваем всех, кто был госпитализирован вне зависимости от деталей. И соотнес эти данные с количеством смертей в каждой из возрастных групп.
И как мы видим, если для более возрастных пациентов уровень внутрибольничной летальности примерно одинаков, то для тех, кто моложе 50 лет, у привитых, вероятность умереть в случае попадания в больницу выше, чем у непривитых примерно в два раза. И это очень неожиданно.
Исходя из этих данных, целесообразность вакцинации именно молодых людей для защиты от тяжелого течения заболевания и смерти представляется уже не такой очевидной.
Вероятность попасть в больницу при инфицировании для них примерно в 2.5-3 раза выше, чем у непривитых, в то время, как вероятность смерти выше уже примерно только в 1.5 раза (по нашим прикидкам с учетом разницы летальностей CFR и IFR, для тех, кто имеет официальный диагноз и для тех, кто просто инфицирован).
Но ведь в этих данных стратификация по возрастам очень упрощена - всего два возрастных диапазона. В то время, как даже в этом случае при переходе от одной возрастной группы к другой мы видим существенное изменение кратностей снижения рисков смерти для привитых. И вполне возможно, что если бы заболевшие были стратифицированы по большему числе возрастных диапазонов, то в возрастных группах 20-30 лет или 30-40 лет, этой разницы в рисках не было бы вовсе.
Так же не забываем и о том, что сама по себе летальность очень сильно меняется в зависимости от возраста, к примеру, согласно данным вот этого исследования:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001393512201982X
Цитата:
«Медианный показатель летальности составил 0,0003% в возрасте 0–19 лет, 0,002% в возрасте 20–29 лет, 0,011% в возрасте 30–39 лет, 0,035% в возрасте 40–49 лет…»
В любом случае, данные по защите от тяжелого течения заболевания и смерти в этом техническом брифинге сильно отличаются от данных CDC.
При том, что и в CDC и в брифинге по нашим расчетам речь о летальности CFR, так как официальная статистика при определении летальности оперировала информацией, касающейся больных с официально установленными диагнозами.
Таким образом, если анализировать статистические данные, опубликованные на официальном сайте правительства Великобритании, то можно прийти к выводу о том, что вакцинация защищает от тяжелого заболевания и смерти не так эффективно, как об этом было принято говорить. В среднем, похоже, что эта защита находится на уровне 4-кратного снижения риска тяжелого заболевания и примерно 3-кратного снижения риска смерти (усредненно для всех возрастов).
При том, что для людей моложе 50 лет, риск тяжелого течения заболевания при инфицировании снижается всего примерно в 2.5-3 раза, а риск смерти снижается раза в полтора, да и то в среднем по диапазону до 50 лет.
Понятно, что принимать эти данные в качестве точной информации об эффективности защиты людей от этих рисков с помощью вакцинации мы не можем, т.к. есть вполне понятные ограничения (это касается только жителей Великобритании и только по отношению к варианту вируса «дельта»), но определенное представление о том, насколько защищают вакцины от самых важных рисков, это дает.
При этом встречались исследования, которые показывают даже более слабую защиту от госпитализации среди привитых в сравнении с данными из Великобритании.
К примеру эта публикация, анализирующая вспышку COVID-19 в Массачусетсе в июле 2021 года, когда 90% случаев составлял вариант «дельта»:
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7031e2.htm?s_cid=mm7031e2_w
Цитаты:
«В июле 2021 года в одном из городов округа Барнстейбл, штат Массачусетс, было выявлено 469 случаев COVID-19, связанных с многочисленными летними мероприятиями и крупными общественными собраниями; охват вакцинацией среди имеющих право на вакцинацию жителей Массачусетса составил 69%. Примерно три четверти (346; 74%) случаев произошли у полностью вакцинированных лиц».
Как видим, процент охвата вакцинацией примерно равен проценту полностью привитых среди заболевших. Исходя из этого, не видно, чтобы вакцинация вообще защитила людей от заболевания.
Но мы сейчас говорим о защите от тяжелых случаев и смерти.
Поэтому переходим к следующей цитате:
«Пять человек были госпитализированы; по состоянию на 27 июля смертельных случаев зарегистрировано не было. Один госпитализированный пациент (возрастной диапазон = 50–59 лет) не был вакцинирован и имел несколько сопутствующих заболеваний. †† Четыре дополнительных полностью вакцинированных пациента §§ в возрасте 20–70 лет также были госпитализированы, двое из которых имели сопутствующие заболевания.»
Как видим, процент привитых среди госпитализированных тоже примерно равен проценту вакцинированных. Понятно, что выборка очень мала, но в рассмотренных случаях вообще не видно, чтобы вакцинация как-то защищала от тяжелого течения заболевания.
Но в целом, даже при наличии подобных данных, мы понимаем, что вакцинация дает определенную защиту от тяжелого течения заболевания и смерти в сравнении с непривитыми, особенно у пожилых.
Это в общем не является новостью.
Но все эти сравнения касаются ранее не инфицированных непривитых (то есть тех непривитых, кто до этого не встречался с вирусом).
И защита эта оказалась вовсе не такой мощной, как можно было подумать, ориентируясь на первые публикации или данные от CDC, датированные 25.07.2021 г, касавшиеся округа Лос-Анджелес, Калифорния.
Но поскольку нас интересуют вопросы порядка вакцинации разных групп лиц с целью их защиты (в данном случае от тяжелого заболевания и смерти),
я предлагаю рассмотреть так же риски повторного тяжелого заболевания и смерти среди переболевших.
И с этой целью можно вспомнить исследование, которое я уже рассматривал в первой публикации о сравнении эффективности иммунитетов переболевших, привитых и обладателей гибридного иммунитета во времена господства варианта «дельта».
Напомню ссылку на это исследование:
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2118946
Цитата, касающаяся анализа защиты от тяжелого течения заболевания для взрослых людей (старше 60 лет). Для начала рассмотрим переболевших и привитых дважды (то есть полностью вакцинированных):
"Анализ случаев тяжелого течения COVID-19:
Число случаев тяжелого течения COVID-19... среди лиц в возрасте 60 лет и старше, без учета времени, прошедшего с момента последнего события, обеспечивающего иммунитет, составили 0,6 на 100 000 человеко-дней риска
в группе выздоровевших, невакцинированных… 4,6 в группе двух доз…»
Напомню, что в этом исследовании на графике хорошо видно, что срок с момента иммунизирующего события (переболевания или вакцинации) для этих групп был разный.
Вот этот график.
Переболевшие здесь рассматривались на сроках от 4-х месяцев до более года, а дважды привитые буквально сразу от момента второй дозы до 7 месяцев.
И даже при этом мы видим, что переболевшие имеют риск тяжелого течения заболевания и смерти примерно в 7.5 раз ниже, чем полностью привитые.
Там же приведены данные по вероятности тяжелого течения заболевания для трижды привитых, и можно их сравнить с переболевшими:
""Число случаев тяжелого течения COVID-19... среди лиц в возрасте 60 лет и старше, без учета времени, прошедшего с момента последнего события, обеспечивающего иммунитет, составили 0,6 на 100 000 человеко-дней риска
в группе выздоровевших, невакцинированных… и 0,4 в группе трех доз.
И вроде как защита трижды привитых лучше, так как случаев на 100 000 человеко-дней риска меньше.
Но мы опять смотрим на сроки прошедшие с момента иммунизирующего события:
И видим, что переболевших начинали оценивать на сроках от четырех месяцев до более года, тогда как трижды привитые здесь рассмотрены на сроках менее двух месяцев.
То есть данных на сравнимых сроках здесь нет, при том, что мы помним о том, что защита от заболевания у трижды привитых снижалась очень быстро, а так же то, что в шведском исследовании защита привитых от тяжелых случаев снизилась с 9-кратного превосходства над непривитыми до 3-кратного буквально за 4 месяца.
В то время, как переболевших здесь рассматривают на сроках доже больше года после выздоровления, а разница в рисках с трижды привитыми не так уж велика.
Если ориентироваться на данные этого исследования, то мы в очередной раз приходим к выводу, что при постановке задачи «прививать в приоритетном порядке наименее защищенных», последовательность вакцинации (ориентируясь на защиту от тяжелого течения заболевания и смерти) не изменится.
Первыми необходимо было прививать тех, кто не болел и не был ранее привит, т.к. они самые незащищенные.
Вторыми – ревакцинировать привитых, так как привитые двумя дозами были защищены очевидно хуже переболевших в том числе и от тяжелых случаев и смерти.
А вот вопрос о том, кого следовало прививать в третью очередь, переболевших или трижды привитых, остается открытым.
И ответ зависит от того, с какой скоростью снижается защищенность от этих рисков у переболевших, так как темпы снижения защищенности привитых мы могли уже примерно оценить на дважды привитых и есть основания полагать, что у трижды привитых ситуация будет во многом похожа, просто снижение начнется с более высокого начального уровня защиты.
Итак, попробуем найти информацию о том, насколько устойчива защита переболевших от тяжелого течения заболевания и смерти во времени.
Для этого можно вернуться к одному из исследований, которое мы рассматривали в прошлой публикации, так как там есть оценка темпов снижения защищенности переболевших не только от повторного заболевания, но и от тяжелого заболевания и смерти. Напомню ссылку на это исследование:
https://academic.oup.com/jtm/article/29/8/taac109/6731972?login=false
В этом исследовали изучалась продолжительность защиты, обеспечиваемой естественной инфекцией, влияние уклонения вируса от иммунной системы на продолжительность защиты и защиту от тяжелого повторного заражения в Катаре в период с 28 февраля 2020 года по 5 июня 2022 года.
Вот график эффективности защиты от тяжелого течения заболевания и смерти из этого исследования на сроках до 14 месяцев:
А вот цитата:
"Выводы
Эффективность первичной инфекции против тяжелой, критической или смертельной реинфекции COVID-19 составила 97,3% (95% ДИ: 94,9–98,6%), независимо от варианта первичной инфекции или реинфекции, и
не наблюдалось признаков снижения эффективности.
Аналогичные результаты были получены в подгрупповом анализе
для лиц в возрасте ≥50 лет.»
Вот так. Эффективность 97.3%, это уменьшение риска в 37 раз!
Причем диапазон значений уменьшения риска в этом доверительном интервале составляет от 19,6 до 71 раза!
То есть даже если ориентироваться на самые низкие уровни защиты в этом исследовании, то переболевшие защищены от тяжелого течения заболевания примерно в 20 раз лучше непривитых и ранее не инфицированных.
И что не менее важно, это вывод о том, что не наблюдается признаков снижения подобной эффективности.
Так же очень важно то, что это касается и людей старше 50 лет, то есть тех, кто наиболее уязвим.
И о каких же сроках наблюдения идет речь в этом исследовании?
Цитата:
«Эффективность составляла около 100% до 14-го месяца после первичной инфекции..»
Ни много ни мало, целых 14 месяцев!
Вспомним о снижении защищенности с 9-кратной до 3-кратной у полностью привитых за четыре месяца.
Совершенно разные картины.
Что вполне коррелирует с теорией, которая говорит о том, что клеточный иммунитет переболевших имеет больше инструментов для борьбы с вирусом,
а именно его вклад наиболее важен для защиты от тяжелого течения заболевания.
И этот вид иммунитета действительно долговечен.
Вот ссылка на публикацию в журнале Nature:
https://www.nature.com/articles/s41586-020-2550-z
Цитата:
«..мы показали, что у пациентов ( n = 23), выздоровевших от SARS (заболевания, связанного с инфекцией SARS-CoV), сохраняются долгоживущие Т-клетки памяти, реагирующие на N-белок SARS-CoV спустя 17 лет после вспышки SARS в 2003 году; Эти Т-клетки демонстрировали выраженную перекрестную реактивность к N-белку SARS-CoV-2.»
Как видим были обнаружены Т-клетки памяти спустя 17 лет после перенесенной атипичной пневмонии. Семнадцать лет!
И при этом, данные клетки имели кросс-реактивность к N-белку вируса SARS CoV-2.
При том, что вирусы были разные, но нуклеокапсидный белок у SARS CoV-2, как видим, либо не отличается в целом, либо не отличается часть эпитопов этого белка, которые инфицированная клетка выкладывает на главном комплексе гистосовместимости 1 типа, что позволяет T-киллерам, сформированным во время атипичной пневмонии 17 лет назад, выявлять и уничтожать клетки, инфицированные вирусом новой коронавирусной инфекции, не допуская дальнейшего распространение инфекции.
В качестве подтверждения тезиса о возможностях перекрестного реагирования на антигены других вирусов приведу отрывок из выступления члена корреспондента РАН Андрея Семеновича Симбирцева:
https://vkvideo.ru/video-211587363_456239068?t
Как видим, даже при том, что T-клетки были сформированы при контакте с другими, хоть и родственными коронавирусами, они продолжают защищать организм.
Что уж говорить о работе Т-клеточного иммунитета по защите от хоть и изменяющихся (благодаря мутациям) разным вариантам, но все того же вируса SARS CoV-2, после инфицирования именно этим вирусом?
Исходя из этого, можно полагать, что Т-клеточный иммунитет после инфицирования будет во-первых, очень долговечным, а во-вторых, весьма эффективным против разных вариантов вируса.
И именно такие выводы мы и видим в результатах данного исследования, авторы которого говорят следующее:
«Кратковременный биологический иммунитет против повторного заражения, составляющий 3 года, может снижаться в результате эволюции вируса и уклонения от иммунного ответа, что приводит к периодическим (возможно, ежегодным) волнам инфекции. Однако длительный иммунитет против тяжелого повторного заражения будет способствовать формированию картины доброкачественной инфекции.
Большинство первичных инфекций будут происходить в детстве и, вероятно, не будут тяжелыми. Взрослые будут испытывать лишь периодические повторные заражения, которые также вряд ли будут тяжелыми.»
Речь здесь о том, что в популяции людей COVID-19 трансформируется в инфекцию, которая не будет столь угрожающей, какой она была в ситуации населения наивного в плане иммунитета к данному вирусу в начале пандемии.
Статья была опубликована 30 сентября 2022 года, когда значительная часть населения уже повстречалась с вирусом и имела сформированный (в том числе и Т-клеточный) иммунитет. Соответственно люди уже в значительной степени защищены от тяжелого течения заболевания при ожидающихся периодических волнах заболеваемости.
А те, кто еще не успел встретиться с вирусом (в основном те, кто родился и родится впоследствии после пандемии) будут во время этих волн заболевать, переносить это заболевание достаточно легко (т.к. дети переносят ковид в среднем намного легче), после чего тоже приобретут адаптивный иммунитет, включая и клеточный, и в дальнейшем будут так же защищены от тяжелого течения заболевания.
Таким образом для перенесших встречу с данной инфекцией будет сформирован по сути пожизненный иммунитет от тяжелого течения заболевания.
Откуда такой вывод?
Во-первых, как мы видим, после встречи с вирусом атипичной пневмонии
Т-клетки памяти остались эффективными в течение 17 лет. Вполне возможно, что нечто подобное будет происходить и после встречи с вирусом SARS CoV-2.
Но и это не столь важно, так как в примере с вирусом атипичной пневмонии эти клетки памяти не имели последующих контактов с этим возбудителем, так как та вспышка заболевания была локализована и инфекция в популяции не сохранилась и сохраняли свою эффективность без периодического "подстегивания".
Применительно же к вирусу SASR CoV-2, нас ждут регулярные волны заболевания, которые будут автоматически приводить к периодическому «обновлению» иммунитета и поддержанию его уровня «боеготовности».
Что принципиально отличает ситуацию от поствакцинального иммунитета в плане защиты от тяжелого течения заболевания, который может проходить "апгрейд" только с помощью очередных бустеров до тех пор, пока человек не будет инфицирован реальным вирусом.
Как мы видим, защита от тяжелого течения после вакцинации хоть и достаточно хороша, но не настолько, как после инфицирования.
Объясняется это в основном тем, что Т-клеточный иммунитет формируется при вакцинации к эпитопам только S-белка вируса. Это само по себе ограничивает его эффективность в сравнении с иммунитетом после заболевания, где представлен широкий репертуар Т-киллеров и Т-клеток памяти, да и ко всему S-белок при мутациях изменяется.
В результате в наше время практически все привитые рано или поздно были инфицированы реальным вирусом, и после этой встречи приобрели по-настоящему эффективный и долговечный иммунитет, защищающий их от тяжелого заболевания и смерти.
Исходя из вышесказанного, при анализе защищенности привитых и переболевших от тяжелого течения и смерти, предложенная ранее схема последовательности вакцинации не претерпела изменений.
Если ставилась задача прививать, начиная с наиболее уязвимых, то разумно было проводить вакцинацию так:
- Наивные в иммунном плане (не инфицированные ранее и непривитые).
- Привитые.
- Ревакцинация привитых трижды (так как темпы снижения защиты привитых третьей дозой наверняка выше, чем у переболевших).
- Переболевшие из уязвимых групп (пожилые, с сопутствующими заболеваниями и т.д.).
Теперь вернемся к рассмотрению целесообразности вакцинации переболевших для формирования гибридного иммунитета.
Вспомним ранее рассмотренную публикацию в журнале The Lancet:
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00801-5/fulltext
Как мы помним в выводах этого метаанализа было сказано так:
«Мета-регрессионный анализ показал, что в отношении госпитализации или тяжелого заболевания через 6 месяцев гибридный иммунитет с первой бустерной вакцинацией (95,3% [95% ДИ 81,9–98,9]) или гибридный иммунитет с первичной серией вакцинации (96,5% [90,2–98,8]) обеспечивал значительно большую защиту, чем только предшествующая инфекция (80,1% [70,3–87,2])».
Как видим, здесь эффективность защиты переболевших от тяжелого заболевания и смерти ниже, чем в рассмотренном нами исследовании.
Где более точные данные сказать сложно. Если точны данные рассмотренного нами исследования, то тогда защита гибридного иммунитета не лучше, чем иммунитета просто переболевших, если же точны эти данные, то определенное повышение защищенности имеет место.
Сомнения в более высокой эффективности гибридного иммунитета подпитывают и результаты ранее нами рассмотренного другого исследования, где сравнивалось количество случаев заболевания на 100 000 дней риска среди переболевших и среди обладателей гибридного иммунитета. Вот таблица из этого исследования:
Как видим здесь переболевшие защищены от повторного заболевания не хуже обладателей гибридного иммунитета.
Правда здесь речь о защите просто от заболевания. Но по теории, гибридный иммунитет именно в этом аспекте может повышать эффективность иммунитета с большей вероятностью, как минимум за счет повышения уровня антител.
При этом вакцинация вряд ли может чем-то улучшить инструментарий клеточного иммунитета. А если защита от заболевания примерно равна, то не очень понятно за счет чего может улучшиться защита от тяжелого течения болезни.
Но предположим, что вакцинация может определенным образом повысить эффективность защиты от тяжелого течения и смерти.
И здесь встает вопрос в том, о каких вакцинах идет речь.
Если вести речь о вакцине Спутник V (а у нас в России большая часть вакцинированных была привита именно Спутником), то он уже достаточно давно не имеет эффективности против актуальных вариантов коронавируса.
Прививаться Спутником с тех пор, когда его эффективность снизилась кратно, достаточно спорная идея даже для наивных в плане иммунитета людей.
А уж ранее инфицированных прививать неэффективной вакциной вообще было бы странно. И хотя есть работы, в которых показано, что после вакцинации может повышаться афинность антител:
https://www.nature.com/articles/s41586-021-03696-9
идея вакцинировать для повышения иммунитета переболевших выглядит все-таки не очень убедительно, т.к.
- Во-первых, репертуары, как антител так и Т-киллеров у ранее инфицированных изначально намного шире, а афинность их антител повышается и сама по себе без вакцинации, причем длительное время.
Цитата:
«Инфекция SARS-CoV-2 приводит к образованию пула клеток памяти, который продолжает эволюционировать более 12 месяцев после заражения, накапливая соматические мутации, появляясь новые клоны и увеличивая аффинность, что согласуется с длительным сохранением зародышевых центров».
- Во-вторых, ранее инфицированные люди живут в социуме и с большой степенью вероятности периодически встречаются с вирусом, получая естественную бустеризацию и, соответственно, их иммунитет получает «обновление» под актуальные варианты вируса и продолжает оставаться относительно напряженным.
При этом вакцинация Спутником, как мы видим, уже не первый год вряд ли может даже теоретически повысить защищенность от тяжелого течения заболевания.
Если же рассматривать вакцинацию другими типами вакцин, которые были адаптированы под более поздние варианты вируса, то она с бОльшей степенью вероятности может повышать защищенность от тяжелого течения заболевания, чем вакцинация Спутником V.
Но и здесь в любом случае необходимо руководствоваться принципом «не навреди».
Ранее инфицированный человек, как мы уже убедились, уже достаточно хорошо защищен от тяжелого течения заболевания.
Стоит ли его прививать для еще большего повышения этой защищенности, зависит от соотношения потенциальной пользы и возможного вреда, ведь не секрет, что вакцины это не «аспиринка» и они имеют определенные побочные эффекты. И часть из этих эффектов достаточно серьезная.
И здесь важно соблюсти положительное соотношение той самой ожидаемой пользы и возможного вреда.
А вот это для ранее переболевших людей вовсе не так очевидно.
Я уже в предыдущей публикации приводил данные исследования, которые показали, что риски для студентов американских кампусов при ревакцинации перевешивали ожидаемое снижение случаев госпитализации.
https://jme.bmj.com/content/50/2/126
И хотя там шла речь конкретно о молодых людях, но при этом эти молодые люди не были ранее инфицированы. И говорилось о том, что в случае для ранее инфицированных, это соотношение станет еще более неблагоприятным.
Цитата:
«мы оцениваем, что осенью 2022 года для предотвращения одной госпитализации по поводу COVID-19, связанной с вакциной «Омикрон», в течение 6 месяцев необходимо провести ревакцинацию мРНК-вакциной как минимум 31 207–42 836 молодых людей в возрасте 18–29 лет. Учитывая, что эта оценка не принимает во внимание защиту, обеспечиваемую предшествующей инфекцией… ее следует рассматривать как консервативную и оптимистичную оценку пользы.»
То есть для оценки соотношения риска и пользы, возможная польза рассматривалась без учета возможных предыдущих инфекций у студентов и была более оптимистичной в сравнении с такой оценкой для ранее инфицированных.
Если учесть возможность предыдущего инфицирования студентов, то польза будет ниже, а соотношение изменится еще сильнее в сторону ожидаемого вреда.
Таким образом польза для ранее переболевших студентов от ревакцинации была бы явно ниже. Но это еще не все. Ведь и риски для ранее переболевших могли быть выше.
Как видим, риски реактогенности 3 и более степени оцениваются более чем в полтора раза выше для тех, кто был ранее инфицирован (правые столбики в сравнении с соседними).
И сравните их с ожидаемым сокращением случаев госпитализации за счет вакцинации (в двух левых столбиках).
Таким образом для переболевших ожидаемая польза от ревакцинации снижается (при том существенно), а риски от нее даже возрастают.
Есть и другая публикация в которой рассматривался повторный анализ данных
3 фазы РКИ вакцины Pfizer и Moderna:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9428332/
Цитата:
«Формирование рациональной политики должно учитывать потенциальный вред наряду с потенциальной пользой. Чтобы проиллюстрировать эту необходимость в настоящем контексте, мы провели простое сравнение вреда и пользы, используя данные испытаний, в которых сравнивали избыточный риск серьезных НПВП с уменьшением числа госпитализаций по поводу COVID-19. В исследованиях Pfizer и Moderna мы обнаружили, что избыточный риск серьезных НЯП превышает снижение числа госпитализаций по поводу COVID-19.»
Как видим, внимательный анализ данных, полученных во время РКИ тех вакцин показал, что соотношение ожидаемой пользы и возможного вреда не такое уж однозначное.
И там дальше написано следующее:
"Снижение эффективности вакцины, снижение вирулентности вируса и возрастающая степень ускользания иммунитета от вакцин могут еще больше сместить соотношение вреда и пользы в сторону вреда.»
А ведь все эти факторы имели место по ходу развития пандемии.
Напомню, это анализ результатов 3 фаз РКИ этих вакцин, где рассматривалось соотношение рисков и пользы для ранее не инфицированных.
Приведу для ознакомления еще и ссылку на весьма интересный ролик, в котором член парламента Великобритании Эндрю Бриджен рассказывает о результатах исследований, которые показывают, что введение 3 дозы вакцины несет бОльшие риски для людей от побочных эффектов вакцин, чем возможная польза за счет минимизации рисков от COVID-19 для всех возрастных групп населения, кроме людей старше 70 лет, где эти риски соизмеримы:
https://vkvideo.ru/video-211587363_456239093?t
Понятно, что это не ссылка на исследование, но эту информацию в парламенте доносит депутат, опираясь на правительственные данные, и вероятность того, что он дезинформирует парламент явна невелика, т.к. эта дезинформация была бы быстро разоблачена, а этого впоследствии не произошло.
Так что ожидаемая польза от ревакцинации ранее инфицированных, вовсе не гарантирует ее превышение над возможными рисками.
Что в очередной раз подвергает сомнению разумность вакцинации ранее инфицированных. И скорее всего это может быть целесообразно только для представителей групп риска.
Так что вопрос о том, прививаться или нет для ранее инфицированных (а это на сегодняшний день практически все население Земли) должен решаться индивидуально в диалоге с врачом, который поможет оценить, как ожидаемую пользу для конкретного человека, так и его индивидуальные риски.
Мне же представляется, что в наши дни для большей части людей, это не является целесообразным.
И поскольку в этом материале мы затронули и вопросы летальности ковида
(в контексте ее снижения с помощью вакцинации), я попробую рассмотреть эти темы в следующий раз. Ведь вопрос о том, насколько вакцинация защитила человечество от смертей во время пандемии является весьма важным.
А после этого я скорее всего порассуждаю о том, какую роль сыграла вакцинация для формирования коллективного иммунитета, защиты уязвимых, не имеющих возможности защититься с помощью прививки, и для остановки пандемии в целом.
А на сегодня это все, всем пока)
Будет интересно почитать ваши комментарии, если вы, конечно, добрались до конца этой многобуквенной публикации)