В своей "Психогенное нарушение зрения"(1910) Зигмунд Фрейд пересматривает этиологию функциональных зрительных расстройств, используя психоаналитическую парадигму и помещая в центр анализа истерическую слепоту как наиболее репрезентативный феномен. Текст представляет собой не просто изложение теории, но и последовательную критическую полемику с предшествующими объяснительными моделями, прежде всего, с концепциями французской школы (Ж.-М. Шарко, П. Жане, А. Бине) и построение собственной модели.
Фрейд начинает с признания эмпирических достижений французской школы. Эксперименты с глубоким гипнозом у сомнамбулических субъектов демонстрировали возможность индуцировать слепоту на один глаз посредством прямого внушения. Это создавало иллюзию полного понимания спонтанной истерической слепоты через механизм "самовнушения": больная якобы сама, без гипнотизера, генерирует столь же мощную идею своей слепоты, которая затем материализуется в реальный симптом, подобно внушенным галлюцинациям или параличам. Однако Фрейд указывает на принципиальную недостаточность такого объяснения. Оно оставляет без ответа ключевой вопрос: при каких условиях и почему определенная идея (в данном случае, идея о слепоте) приобретает столь патогенную силу, способную преодолеть нормальное функционирование органа? Ответ, лежит за пределами сознания и требует обращения к концепции бессознательного.
Ключевым аргументом становятся эксперименты, которые показали, что истерически слепые пациенты, хотя и не осознают зрительных стимулов, тем не менее демонстрируют на них аффективные реакции. Это неопровержимо доказывает: зрительные возбуждения регистрируются психическим аппаратом и имеют психические последствия, но этот процесс происходит вне сферы сознания. Следовательно, истерическая слепота — это слепота только для сознания; в бессознательном зрительная функция сохраняется. Этот феномен требует обязательного разграничения сознательных и бессознательных психических процессов.
Французская школа объясняла этот разрыв концепцией психической диссоциации — врожденной слабостью или неспособностью психического аппарата к синтезу, приводящей к спонтанному отщеплению определенных групп представлений (в данном случае, связанных со зрением) от основного потока сознания. Фрейд признает наблюдение, но решительно отвергает объяснение. Он подчеркивает, что первоначальное кажущееся сходство между внушенной гипнотической слепотой и спонтанной истерической слепотой полностью исчезает: истерический симптом оказывается не результатом патогенной идеи о слепоте (как при внушении), а следствием глубинного разрыва связи между бессознательными и сознательными компонентами самого акта зрения. Представление больного о своей слепоте является не причиной, а правомерным следствием этого внутреннего разобщения.
Психоанализ также оперирует понятиями диссоциации и бессознательного, но вписывает их в принципиально иную, динамическую модель психики. Психическая жизнь понимается как поле взаимодействия и борьбы сил. Если какая-либо группа представлений оказывается изолированной в бессознательном, это происходит не из-за врожденной "неспособности", а вследствие активного сопротивления, оказываемого другими группами представлений, объединенными в структуру Я. Процесс насильственного отделения представления от сознания и удержания его в бессознательном Фрейд называет вытеснением. Вытеснение — это фундаментальный защитный механизм Я. Однако оно часто терпит неудачу, и именно эта неудача вытеснения становится предпосылкой для формирования невротического симптома.
Применив эту модель к психогенному нарушению зрения, Фрейд постулирует: вытеснению подвергаются специфические представления, связанные с функцией зрения. Это вытеснение инициировано потому, что данные представления вступили в непримиримый конфликт с другими представлениями, доминирующими в Я и воспринимаемыми им как угрожающие. Но что является источником этого конфликта на глубинном уровне? Ответ лежит в теории влечений.
Психическая жизнь движима фундаментальным противоречием между сексуальными влечениями (либидо, стремящимися к получению удовольствия) и влечениями Я (направленными на самосохранение индивида). Сексуальное влечение состоит из множества влечений, изначально привязанных к возбуждению различных эрогенных зон тела (оральной, анальной, фаллической и др.) и проходящих сложное развитие. Культурное развитие человечества, подчеркивает Фрейд, во многом основано на необходимости подавления, ограничения, сублимации или преобразования этих сексуальных влечений. Неврозы возникают как следствие неудач в этом процессе преобразования. Я, воспринимая требования сексуальных влечений как угрозу своей целостности или моральным установкам, пытается защититься посредством вытеснения. Однако неудачное вытеснение приводит не к устранению влечения, а к его возвращению в замаскированной, компромиссной форме — симптому, состоящему из замещающих образований (символическое выражение вытесненного) и реактивных образований Я (усиленные защиты, например, чувство вины).
Фрейд вводит центральную для понимания психогенных соматических симптомов концепцию двойной функции органов. Многие органы и системы организма служат одновременно двум “господам”: влечениям Я (самосохранение) и сексуальным влечениям (получение удовольствия). Глаз — яркий пример: он жизненно важен для ориентации в пространстве и выживания, и он является инструментом сексуального влечения к разглядыванию, получению удовольствия от зрительных образов (особенно эротически окрашенных).
Фрейд формулирует принцип: "Чем теснее связь органа с одним из великих влечений, тем больше он отказывается от служения другому". В норме это динамическое равновесие. Патология возникает, когда два основных влечения вступают в острый конфликт на почве функционирования данного органа. В случае зрения: если сексуальное влечение к разглядыванию становится чрезмерно интенсивным или социально/морально неприемлемым, оно вызывает мощное противодействие со стороны влечений Я. Я инициирует вытеснение представлений, связанных с этим "порочным" использованием зрения. В результате нарушается связь всего зрительного акта с Я и сознанием. Орган зрения как бы "отчуждается" от Я.
Фрейд вводит важное понятие конституциональной предрасположенности. Он задается вопросом: достаточно ли одного лишь вытеснения, вызванного внешними обстоятельствами, или необходима особая врожденная особенность органа. Он постулирует существование "соматического содействия" органов. Это означает врожденную склонность определенных органов к усилению своей эрогенной значимости. Именно этот конституциональный фактор делает орган особо уязвимым для конфликта влечений и последующего вытеснения, формируя индивидуальную предрасположенность к развитию психогенных и невротических нарушений именно в данной сфере. Эту мысль Фрейд предварительно высказывал в случае "Доры" и отмечает разработку этой идеи А. Адлером.
Таким образом, Фрейд в работе "Психогенное нарушение зрения" выстраивает комплексную этиологическую модель, которая представляет собой психогенный симптом не как результат пассивной диссоциации или простого самовнушения, а как активный, динамичный и экономичный (с точки зрения психической энергии) компромисс в бессознательном конфликте противоположных сил психики, имеющий глубокие корни в биосоциальной природе человека и проявляющийся на стыке психического и соматического.