Боли в животе встречаются часто и могут быть у каждого . Бывают опасные и совсем безобидные, неопасные боли. Они могут быть связаны с болезнями внутренних органов, а могут - и нет. В животе расположено много разных органов, которые работают слаженно, сбой в работе одного может привести к сбою в работе по всей цепочке, как при работе на конвейере. Сегодня поговорим о болях в правом подреберье.
Эта зона не зря называется «Угол гроз», ведь боли там могут быть вызваны болезнями печени, жёлчного пузыря, желудка, поджелудочной железы, 12-перстной кишки, поперечно-ободочной толстой кишки, диафрагмы и правого лёгкого. И не всегда наш диагностический поиск имеет правильное решение. Этакий «чёрный ящик», сюрпризы подкидывает ещё те!
Какие бывают причины болей в правом подреберье?
· Печёночный болевой синдром. Наверное, каждый в детстве сталкивался с этими ощущениями. Бежишь кросс на физкультуре и вдруг почему-то начинает сильно болеть справа под рёбрами. Помните? Останавливаешься, хватаешься за бок. Какие причины? Не очень хорошая физподготовка, ухудшение кровоснабжения в диафрагме (а это тоже мышца и очень большая), напряжение связок, которыми крепятся наши внутренности. Чем выше тренированность, тем реже боль. Как её предупредить? Не есть за 2-3 часа до тренировок, не пить сильно минерализованную воду во время тренировок, можно использовать широкий пояс. Во время боли нужно остановиться, глубоко подышать, прижать место боли рукой или наклониться вперёд.
· Предменструальные боли в правом подреберье. За пару - тройку дней до месячных может появляться боль или тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, тошнота. Это связано с тем, что повышение уровня эстрогенов (женских половых гормонов) вызывает отёк стенки жёлчного пузыря и жёлчных протоков, нарушение их сокращения. Здесь не помогают ни обезболивающие, ни жёлчегонные. Такие вот циклические боли.
· Чаще всего боли в правом подреберье связаны с проблемами жёлчного пузыря и жёлчных путей. Почему не с проблемами ткани печени? Печень не болит, она не имеет болевых нервных окончаний. Они располагаются только в капсуле печени, и боль в печени может появиться только при значительном растяжении её капсулы по разным причинам.
Какие могут быть заболевания жёлчного пузыря?
- Воспалительные (холецистит, холангит)
- Функциональные (нарушается двигательная функция жёлчного пузыря)
- Метаболические заболевания ( нарушение нормального обмена веществ) – жёлчно-каменная болезнь
- Паразитарные болезни (описторхоз и лямблиоз). Когда я жила в Сибири, считалось, что описторхоз чисто местечковая проблема ( Обь-Иртышский бассейн). Но сейчас он стал встречаться намного западнее, до бассейнов Днепра и Западной Двины.
- Опухоли
- Врожденные аномалии (пороки развития) жёлчного пузыря
Чаще всего боль в правом подреберье связана с нарушением функции жёлчного пузыря. И называется она «Билиарная боль», раньше её называли «Дискинезия жёлчевыводящих путей». И при этом не находят анатомической причины для такой боли, то есть нет камней, стриктур ( сужений) и т.д.
На что жалуются пациенты:
Самая частая локализация билиарных болей - правое подреберье и эпигастрий (подложечная область)
· Боль стойкая, не менее получаса
· Может быть не связана с погрешностями в питании, но может быть связана со стрессами, приёмом определённых лекарств
· Она не каждый день
· Она довольно сильная
· Не уменьшается после стула
· Практически не уменьшается после приёма препаратов от изжоги (антациды, празолы), после изменения положения тела.
· Может тошнить, нечасто будет рвота.
· Боль может отдавать в спину, под правую лопатку, в правую ключицу.
· Может возникнуть и ночью.
· Не будет повышения температуры, пожелтения кожи, озноба
Болезни жёлчных путей и жёлчного пузыря не так просто распознать с помощью инструментальных методов. Почему? Вроде всё просто. Послали на УЗИ (или сам сбегал) и вот, с заветной бумажкой (а иногда и фото пузыря на память прикрепят) идёшь к врачу. И кажется, вот он диагноз, как на ладони. Но не всё так просто.
Во-первых, состояние жёлчного пузыря может зависеть от того, голодный вы или что-то перехватили, расслаблены вы или душевно напряжены. Мешают газы в животе (пациент не подготовился), есть спайки или нет, есть ли выраженное ожирение. Но самое главное - кто сидит за аппаратом УЗИ. Я видела пациента, который в течение 5 дней сделал УЗИ органов брюшной полости в 3 разных местах (тревожный просто товарищ). И все 3 заключения были разные, причём не в мелочах. Ну вы это и без меня знаете. Один вид за окном опишет, как моросящий дождик, а другой - как ужасный ливень. Так и здесь, один специалист напишет «Ужас ужасный, срочно к врачу», а другой напишет «Да всё хорошо, повода для тревоги нет, вариант нормы».
Поэтому часто проводятся дополнительные исследования:
· Динамическая ультразвуковая холецистография - это УЗИ жёлчного пузыря натощак и после завтрака через каждые 15-20 минут в течение 1,5 часов. Чаще делают через 30-45 минут после завтрака. Нормальным считается сокращение пузыря на 1/2-2/3 исходного объёма в течение 30-45 минут и возвращение к первоначальным размерам к концу исследования . При сокращении жёлчного пузыря менее чем на половину диагностируется сниженная двигательная активность пузыря, а при сокращении более чем на 2/3 объёма – избыточная двигательная активность или гиперкинез ЖП. Метод не стандартизован, зависит от качества принятого завтрака (кусок мяса или сметана). Раньше рекомендовали 2 сырых желтка, теперь это запрещено (помним о сальмонеллёзе). Чаще для этого исследования стали назначать питьё раствора сорбита.
· Эзофагогастродуоденоскопия проводится для оценки состояния пищевода, желудка, 12-перстной кишки, оценки состояния большого дуоденального сосочка, куда впадают общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы
· МРТ-холангиопанкреатография (дорого, но аппараты сейчас стоят практически в каждом районе). При недоступности - СКТ с контрастированием или без.
· Эндоскопические методики оценки состояния жёлчных протоков технически сложны, аппаратура дорогостоящая. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится только при предполагаемом вмешательстве на жёлчных протоках.
· Дуоденальное зондирование. Встречается сейчас нечасто, я бы даже сказала, редко. Я застала в 80-х годах большие кабинеты дуоденального зондирования, где за занавесочками лежали люди на кушетках с толстыми резиновыми оранжевыми шлагами во рту, сдавали «дуоденальный сок»
Часто при УЗИ-обследовании врач говорит о «загибе жёлчного пузыря», о перетяжках жёлчного пузыря. Это просто врожденная особенность, которая встречается у каждого третьего-четвёртого человека. Иногда даже пытаются это лечить, назначая всякие диеты, таблетки и травы. К болям в животе эта особенность чаще всего не имеет отношения. И лечить это не нужно, не тратьте время и деньги.
Когда можно говорить о значимых аномалиях жёлчного пузыря?
· Отсутствие жёлчного пузыря, его недоразвитие, внутрипечёночный жёлчный пузырь и т.д.)
· Жёлчный пузырь с множественными перегородками , как соты, которые сообщаются между собой
· Жёлчный пузырь по форме «Фригийского колпака» (помните, как у гномов в мультиках?)
Эти особенности уже могут давать клинику билиарных болей.
Аномалия (серьёзная аномалия!) развития ЖП может со временем приводить к нарушению оттока жёлчи, к билиарной дисфункции. Длительно существующее нарушение моторики и оттока жёлчи может привести к развитию хронического бескаменного холецистита, к появлению билиарного сладжа ( взвесь, слоистость в жёлчном пузыре), а это уже фундамент для жёлчно-каменной болезни. О ней я расскажу в другой статье.
Если у пациента типичная билиарная боль, нет изменений по УЗИ, нормальный уровень печёночных ферментов, амилазы, липазы, но может быть нарушение сократительной способности ЖП по динамической УЗИ-холецистографии, то мы говорим о функциональном заболевании жёлчного пузыря. Если у пациента при этом есть повышение панкреатической (не общей) амилазы и липазы, то речь пойдёт , скорее всего о функциональном расстройстве сфинктера Одди по панкреатическому типу. Если при типичной клинике в анализах повышены только АЛТ, АСТ, то говорят о функциональном расстройстве сфинктера Одди по билиарному типу.
Что это такое, этот сфинктер Одди?
Это такой сложный комбинированный мышечный жом, который находится в нижней части общего жёлчного протока, протока поджелудочной железы и в месте их слияния в 12-перстной кишке в большом дуоденальном сосочке. Он отвечает за ток жёлчи и поджелудочного сока в 12-перстную кишку, накопление жёлчи в жёлчном пузыре. Этакая стрелка как на железнодорожных путях. Если неправильно будет работать, то секрет поджелудочной железы, жёлчь или содержимое самой 12-перстной кишки пойдут ни туда, куда надо, может случиться затор или даже авария. Чаще диагноз дисфункции сфинктера Одди ставят пациентам, которым был удален жёлчный пузырь.
Что назначаем для диагностики причин болей?
· Общий анализ крови и СОЭ.
· АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ (гамма-глутамилтранспептидаза), билирубин общий и прямой, панкреатическая амилаза, липаза.
· УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия с осмотром области большого дуоденального сосочка 12-перстной кишки)
· МРТ-холангиопанкреатография.
Как лечить нарушения оттока жёлчи, билиарные боли?
· Стараться питаться почаще, привычка есть 2 раза в день без перекусов не подарок для жёлчного пузыря. Раньше говорили о диете №5 по Певзнеру. Сейчас это ушло в прошлое, хотя по старинке ещё раздаём пациентам листовки с диетами. Рекомендуют ограничить те продукты, которые вызывают дискомфорт в верхней половине живота ( у кого-то это жареное мясо, у кого-то выпечка и т.п).
· Наше всё - отказ от спиртного и курения ( они влияют на моторику органов пищеварения)
· По возможности при серьёзных проблемах с жёлчевыводящими путями отказаться от приема эстрогенов (согласовать с гинекологом)
· Стараться избегать стрессовых ситуаций (трудновыполнимый совет)
· Приём спазмолитиков и прокинетиков (они будут улучшать двигательную функцию жёлчного пузыря, жёлчевыводящих путей и сфинктера жёлчного пузыря и сфинктера Одди.
· Препараты урсодезоксихолевой кислоты ( с доказательной базой не очень, но эффект неплохой), осторожно с ними при панкреатите.
· Обезболивающие из группы НПВС (не увлекаться)
· Антидепрессанты (по показаниям).
Проблема эта не лечится радикально как аппендицит, вырезал и забыл. Поэтому не нужно расстраиваться, что прошли лечение, всё было отлично. А потом после очередного потрясения (скандала, застолья, переработок, беременности и т.п.) боли вернулись. Главное, что вы знаете, как этим управлять, знаете, что обследованы полностью, и никаких серьёзных причин для боли не выявлено, и самочувствие может оставаться вполне хорошим при соблюдении правил игры (нормально питаться, стараться высыпаться, уметь расслабляться эмоционально).
Про жёлчнокаменную болезнь расскажу в следующий раз.
С уважением, Ронь Г.А.