Что такое гастроэзофагеальный рефлюкс
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ, GERD) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное патологическим забросом содержимого желудка (кислоты, пепсина, желчи) в пищевод, приводящим к появлению характерных симптомов (изжоги, регургитации) и/или развитию эзофагита и других осложнений.
Причины и факторы риска
Патофизиология ГЭРБ включает:
• Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) — основной механизм
• Нарушения моторики пищевода (замедленная очистка от кислоты)
• Замедленное опорожнение желудка
• Повышенное внутрибрюшное давление
Клинически значимые факторы риска:
• Ожирение, особенно абдоминальное (увеличивает внутрибрюшное давление)
• Беременность — гормональные (прогестерон) и механические изменения
• Курение — снижает тонус НПС
• Алкоголь, шоколад, кофе, жирная и острая пища
• Некоторые медикаменты: антагонисты кальция, нитраты, антихолинергические средства
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса
Симптомы делятся на:
Типичные (эзофагеальные):
• Изжога (жжение за грудиной, часто усиливается лёжа или после еды)
• Кислая регургитация (возвращение кислого содержимого в рот)
Атипичные (внепищеводные):
• Загрудинная боль, не связанная с сердцем
• Хронический кашель
• Осиплость голоса, особенно по утрам
• Постназальное стекание, ощущение «кома» в горле
• Дисфагия (затруднение глотания)
Диагностика
1. Клиническая оценка (при типичных симптомах):
• Пациентам с классическими симптомами можно назначить эмпирическую терапию ИПП без дальнейшей диагностики.
2. Инструментальные методы:
• Фиброгастроскопия (ФГДС) — рекомендована при:
• Тревожных симптомах (дисфагия, анемия, потеря массы тела, кровотечения)
• Отсутствии эффекта от ИПП
• Возрасте >50 лет с новыми симптомами
• Подозрении на осложнения (эрозивный эзофагит, Барретт)
• Суточная pH-импедансометрия пищевода — «золотой стандарт» для подтверждения рефлюкса при сомнительном диагнозе или нормальной эндоскопии
• Манометрия пищевода — для исключения двигательных нарушений (особенно перед хирургическим лечением)
Современные методы лечения
1. Немедикаментозные меры (рекомендуются всем пациентам):
• Контроль массы тела
• Приподнятие изголовья кровати (на 15–20 см)
• Избегание приёма пищи за 2–3 часа до сна
• Исключение триггерных продуктов: шоколад, кофе, мята, жирная пища, алкоголь
• Отказ от курения
2. Медикаментозное лечение:
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — терапия первой линии
3. Хирургическое лечение:
• Фундопликация по Ниссену (лапароскопическая)
• Показания: неэффективность медикаментов, отказ от длительной терапии, наличие осложнений
• Магнитный сфинктерный имплант (LINX)
Осложнения и профилактика
Осложнения ГЭРБ:
• Эрозивный эзофагит (по классификации Лос-Анджелеса A–D)
• Стриктуры пищевода
• Пищевод Барретта — метаплазия эпителия, ассоциирована с аденокарциномой пищевода
• Аспирационные пневмониты, бронхиальная астма
Профилактика:
• Поддерживающая терапия ИПП
• Эрадикация факторов риска
• Скрининг на пищевод Барретта у мужчин >50 лет с длительной ГЭРБ и факторами риска
ГЭРБ и беременность
Частота рефлюкса при беременности — до 50–80% женщин, особенно во II–III триместрах.
Механизмы:
• Повышенный уровень прогестерона → снижение тонуса НПС
• Увеличение внутрибрюшного давления
Когда обращаться к врачу
• Изжога ≥2 раз в неделю, особенно при неэффективности антацидов
• Боль за грудиной, не связанная с приёмом пищи
• Трудности при глотании (дисфагия)
• Потеря веса, анемия
• Рецидивы после отмены терапии ИПП
• Атипичные симптомы (осиплость, кашель, астма)