Остеомодифицирующие агенты (ОМА) - препараты, часто применяемые при лечении рака молочной железы.
Они снижают разрушение костной ткани, замедляют рост метастазов опухоли в костях, а также уменьшают болевой синдром.
Однако ОМА, как и все лекарственные препараты, имеют свои побочные действия.
Давайте разберемся, какие негативные эффекты могут развиться, и как можно снизить риски от терапии ОМА.
Метастазы в кости
Несмотря на прогресс в ранней диагностике и лечении, ежегодно более 70 тысячам российских женщин устанавливается диагноз впервые выявленный рак молочной железы (РМЖ) IV стадии.
Метастазы в кости встречаются в 70% случаев метастатического РМЖ - это один из самых частых видов отдаленных метастазов.
Рост опухолевой массы в ограниченном пространстве кости создает избыточное давление, которое приводит к дегенерации костной ткани и развитию болевого синдрома.
Кроме того, опухоль способна вырабатывать активные вещества, которые стимулируют активность остеокластов, усиливая резорбцию - растворение костной ткани, снижая её прочность.
Поражение костей вызывает боли, повышенную хрупкость костей, и даже может привести к формированию патологических переломов.
Кроме того, повышенный распад костной ткани ведет к высвобождению кальция из костной ткани в кровь - развитию гиперкальциемии.
Гиперкальциемия сопровождается слабостью, тошнотой, потерей аппетита, запорами. При высоких показателях возможны нарушения работы нервной системы и сердца: нарушениями сознания, аритмиями.
Остеопороз на фоне гормонотерапии
В более 75% всех случаев РМЖ клетки злокачественной опухоли молочной железы чувствительны к эстрогенам - имеют соответствующие рецепторы на своей поверхности (ER+)
Гормонотерапия назначается всем пациентам с гормонозависимыми формами РМЖ, вне зависимости от возраста, функции яичников и стадии заболевания.
Длительная гормонотерапия приводит к развитию остеопороза.
Всем пациенткам в постменопаузе или получающим овариальную супрессию назначается терапия остеомодифицирующими агентами.
Остеомодифицирующие агенты
Остеомодифицирующие агенты (ОМА) - лекарственные препараты, влияющие на метаболизм костной ткани, замедляя её резорбцию (распад) и снижая вероятность скелетных осложнений.
ОМА подразделяются на 2 группы в зависимости от своего строения:
- бисфосфонаты
- моноклональные антитела
Бисфосфонаты (золедроновая кислота, ибандроновая кислота и т.п.) - сходны по структуре с пирофосфатами костной ткани. Они встраиваются в костный матрикс и нарушают метаболизм остеокластов, подавляя их активность, а также препятствуют адгезии опухолевых клеток к костному матриксу, подавляя их миграцию и инвазию.
Моноклональные антитела (деносумаб) - блокируют рецептор RANKL остеокластов, подавляя их активность, снижая резорбцию костной ткани.
Лекарственный остеонекроз челюстей
Несмотря на хорошие результаты антирезорбтивного лечения, терапия сопряжена с рядом осложнений.
Одним из наиболее серьезных является остеонекроз костей нижней челюсти на фоне лекарственной терапии.
Лекарственный остеонекроз челюсти это длительно не заживающий (более 8 недель) открытый участок кости или свищевой ход, челюстно-лицевой области, не связанный с лучевой терапией.
Частота встречаемости этого осложнения составляет от 1:100 до 1:1000 при применении бисфосфонатов, и от 1:1000 до 1:10000 при лечении деносумабом.
Профилактика остеонекроза
К сожалению онкологи не могут точно предсказать вероятность развития некроза костей нижней челюсти у каждого конкретного пациента.
В большинстве случаев остеонекроз возникает после длительного применения остеомодифицирующих препаратов. Однако описаны случаи развития этого осложнения после однократного введения ОМА.
Существует ли способ снизить вероятность лекарственного остеонекроза?
Чтобы узнать это, необходимо разобраться в механизмах развития этого заболевания.
Патогенез
Основной причиной развития осложнения является снижения регенеративных способностей костной ткани на фоне приема ОМА.
Как это ни странно, резорбция костной ткани остеокластами играет важную роль в восстановлении целостности кости при её повреждении, так как для формирования новой участка кости организму необходимо "разобрать" старую.
Кроме того ОМА способны подавлять неоангиогенез, препятствуя росту опухоли в костной ткани, но одновременно, ухудшая питание кости, что снижает способность к регенерации.
Однако, пусковым фактором, в большинстве случаев, является травма кости в результате удаления зубов, имплантации, повреждения слизистой протезами и т. д.
Частота встречаемости лекарственного некроза у пациентов с полностью санированной полостью рта составляет менее 0,7%, а у пациентов с очагами одонтогенной инфекции в полости рта может доходить до 15%.
Профилактика
Профилактика лекарственного остеонекроза нижней челюсти направлена на сведения к минимуму возможных провоцирующих факторов риска.
Перед началом терапии ОМА необходимо:
- Пройти комплексное обследование у стоматолога, с возможным проведением рентгенографии для выявления скрытых очагов инфекции.
- Провести санацию ротовой полости, устранение очагов инфекции, лечение или удаление поврежденных зубов.
- Исключить проведение травматичных процедур перед- и во время терапии ОМА, например имплантация зубов, ортодонтических манипуляций, челюстно-лицевой хирургии.
В процессе терапии ОМА необходимо:
- Тщательно соблюдать гигиену полости рта,
- Регулярно посещать стоматолога, не реже 1 раза в 6 месяцев
- Избегать травм слизистых десен пищей, средствами гигиены
- Если возникла необходимость в лечении у стоматолога, необходимо отдавать предпочтение консервативной терапии без травматичных манипуляций
- Любые стоматологические вмешательства желательно проводить под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия.
Измерение уровня щелочной и кислой фосфатаз для контроля терапии ОМА оказалось малоэффективным ввиду их низкой специфичности.
Определение специфических маркеров: остеокальцина и CTX (бета-кросс лапс, βCTx) дают более точное понимание о процессе распада костной ткани.
Остеокальцин - неколагеновый белок, вырабатываемый остеобластами, отражает активность этих клеток.
С-концевой телопептид коллагена I типа CTX (бета-кросс лапс, βCTx) - продукт распада коллагена I типа, является специфическим маркером распада костной ткани.
Количественное исследование двух этих показателей в динамике не реже 1 раза в 6 месяцев позволяет оценить эффективность терапии ОМА, а также заподозрить развитие лекарственного остеонекроза челюсти.
Подробнее о терапии бисфосфонатами можно почитать здесь:
Подробнее о побочных эффектах химиотерапии можно почитать здесь: