Здравствуйте. Меня зовут Ромадова Ирина Алексеевна. Я врач детский проктолог.
Сегодня мы с вами поговорим о диссинергической дефекации. Об этом уже не мало говорили, но сегодня хочу с вами разобрать, что лучше: инъекция ботулотоксина или сфинктеротомия при помощи скальпеля для устранения данной патологии? Что для пациента будет безопасней?
Диссинергическая дефекация – это состояние при котором мышцы промежности не могут нормально, полноценно расслабиться в процессе натуживания, для того чтобы позволить эвакуироваться содержимому из кишечника.
Диссинергическая дефекация – это проблема, которая встречается не редко. В детском возрасте одна из основных причин запоров. И если мы не можем в процессе дефекации расслабить мышцы промежности и позволить полноценно всему содержимому кишечника эвакуироваться, конечно, будет развиваться запор.
Очень часто пациенты, сталкиваясь с диссинергической дефекацией, далеко не сразу получают необходимый диагноз, необходимое лечение. Многие годами ходят по врачам, пьют различные препараты, но запоры никуда не деваются. А проблема в том, что у нас акт дефекации довольно сложный процесс и состоит он из двух частей. Одна его часть – кишечник, который должен выдать хорошую, сильную пропульсивную волну, то есть сократиться и как поршень из шприца выдавить содержимое из себя вниз. А мышца промежности должна при этом расслабиться для того, чтобы этот поршень кишечника мог все это эвакуировать. И все это должно происходить одновременно. Поршень давит сверху, мышца расширяется снизу, эвакуация произошла, мышца пришла в тонус, пропульсивная волна прекратилась, и мы дальше живем спокойно, потому что у нас все эвакуировалось.
Но что делать, когда мышца не расслабляется?
Причины для этого какие?
В детском возрасте самая частая причина – это перетерпливание позыва на дефекацию. Дети перетерпливают позыв на дефекацию по разным причинам. Чаще всего это болевое ощущения - анальная трещина, перианальный дерматит, какой-то эпизод жидкого, либо плотного стула, который вызвал болезненную дефекацию и т.д. Даже разовых эпизодов с болевыми ощущениями достаточно, чтобы ребенок начал перетерпливать. Так же причиной может послужить длительный, вовремя не скомпенсированный запор, когда ребенку тяжело ходить по большому, и это вызывает дискомфортное ощущение.
Еще одна из частых причин – это адаптация в детском саду, нежелание ходить в туалет в детском саду, либо в любых чужих местах вне дома.
Может быть перетерпливание позывов, связанное с какой-либо неврологической патологией. К сожалению, неврологические детки, детки с задержкой развития, речевого развития, эмоциональной сферы, с аутизмом и прочими неврологическими проблемами, они так же очень склонны из-за раздрая своей нервной системы приходить в гипертонус, перетерпливать позывы и развивать диссинергическую дефекацию.
Что с ней делать?
Кажется, что при диссинергической дефекации проблема в мышце. И если мы каким-то образом можем мышцу расслабить, то кишка у нас сверху работает, никаких проблем нет с эвакуацией, главное сделать так, чтобы мышца расслаблялась. Но здесь возникает масса споров о том, какие методики лучше.
Любая терапия всегда начинается с консервативной методики. Если вы еще полноценно не проходили терапию слабительными препаратами, физиолечение, то вопрос об операции никто ставить не будет. Для начала нужно пройти консервативную терапию. Но если консервативная терапия длиться уже несколько месяцев и не эффективна, а ребенок продолжает перетерпливать позыв, причем детки могут перетерпливать и жидкий стул, в такой ситуации мышцу промежности нужно принудительно расслаблять.
На данный момент для такого “принудительного” расслабления мышцы промежности у нас существуют сфинктеротомия, которая довольно длительно являлась золотым стандартом в терапии диссинергический дефекации.
Что она из себя представляет?
Это подсечение при помощи скальпеля части внутреннего анального сфинктера. То есть скальпель вводится в область сфинктера, разворачивается режущим краем к сфинктеру, пальцем хирург контролирует состояние сфинктера, и проводит частичный надрез сфинктера. По сути, это операция вслепую, которая построена на контроле пальцем.
Что эта операция нам дает?
В идеале она дает снятие спазма с анального сфинктера. Потому что мы подсекаем часть мышечных волокон, и тем самым снимаем их напряжение. Оставшиеся мышечные волокна уже не могут так сильно все удерживать, и дефекация налаживается.
До нынешнего момента это одна из самых часто применяемых операций в данной ситуации. Но в результате операции могут возникать осложнения.
Когда мы полагаемся на личные ощущения хирурга при рассечении сфинктера, мы же не знаем сколько до вас было сделано этих сфинктеротомий, может вы первый человек, кому доктор делает операцию, всегда будет кто-то первый. Хорошо, если у хирурга есть огромный опыт и он эти операции делает очень хорошо. Но даже опытные люди делают ошибки. Если пересечь чуть большую порцию сфинктера чем необходимо, то мы получим не просто устраненную проблему с дефекацией, мы получим беспрерывное каломазание органического характера, связанное с тем, что сфинктер уже просто не держит. Самая основная опасность сфинктеротомии заключается в этом.
Второй менее неприятный вариант, когда хирург боится повредить лишнего и делает недостаточное количество пересеченных волокон, тем самым проблема диссинергической дефекации не устраняется. Поэтому, на мой взгляд, это немного варварская операция. Конечно, в те времена, когда у нас не было никаких альтернатив, это было лучше, чем ничего. Но в современном мире у нас есть ботулинотерапия. У нас есть шприц с иголкой, которым мы можем воспользоваться и в область сфинктера ввести ботулотоксин.
Что нам дает ботулотоксин?
Ботулотоксин блокирует передачу нервного импульса с нерва на мышцу. То есть нервный импульс не передается на мышечное волокно, мышца расслабляется и выходит из спастического состояния. В лечебной дозировке, введя ботулотоксин в область внутреннего анального сфинктера, мы выключаем таким образом где-то 20-30% мышечных волокон. За счет оставшихся 70-80% такого сильного удержания не происходит, мышца расслабляется, спастика уходит и дефекация налаживается.
Этот метод более безопасный, более щадящий, потому что он обратимый. Ботулотоксин из организма выводится. Полноценный пик его работы примерно 2-3 месяца. После трех месяцев ботулотоксин постепенно начинает выводиться из организма. И спустя 6 месяцев уже не определяется в организме вообще.
Какие здесь могут быть подводные камни? Это тоже не совсем идеальный метод.
В первую очередь – это возвращение спазма после того, как ботулотоксин выведется из организма. К сожалению, не все детки после того, как мы мышцу расслабили, могут перестать перетерпливать в своей голове. Бывает, что страх болезненной дефекации, либо привычка перетерпливать, нежелание ходить в туалет где-то вне дома, настолько сильное, что ребенок начинает зажиматься, как только у него появляется такая возможность. И с момента вывода ботулина спазм сфинктера снова возвращается.
Я с ботулотоксином работаю уже второй год. Поток пациентов у меня большой. И я получаю среднемировую статистику. Примерно 80% деток уходят от меня с одной инъекцией, с хорошими результатами. Мы расслабляем промежность ботулотоксином, дефекация налаживается, и все становится идеально.
С другой стороны, когда вопрос встает о неврологических детках, 20% детей возвращаются на повторные инъекции. Их приходится делать два, а иногда и три раза, для того чтобы расслабить мышцу и более эффективно ее стабилизировать.
Получается, что у метода тоже есть свои недостатки. Всем хочется попасть в эти 80%. И 80% не такая и маленькая статистика для того, чтобы отметать этот метод. С учетом того, что он более щадящий, делается быстро, работает эффективно.
Я бы всегда, когда речь идет о диссинергической дефекации, шла бы по такому принципу:
Первое – это консервативная терапия.
При неэффективности консервативной терапии – ботулинотерапия.
При неэффективности ботулинотерапии можно рассмотреть сфинктеротомию.
И то, я бы подумала, если мы получили результат, но спазм вернулся, возможно повторно уколоть 2-3 раза ботулотоксин с интервалом 5-6 месяцев. И на длительной дистанции получить хорошее расслабление, полечив голову пациента параллельно, получить хороший, стойкий эффект без применения скальпеля, без органического повреждения сфинктера.
Для меня сфинктеротомия это операция отчаяния, потому что комплексная терапия, если со стороны неврологии мы заходим, консервативно слабительными помогаем опорожняться и колем ботулотоксин, и делаем это на длительной дистанции, детки получают очень хороший результат. И идти сечь сфинктер, на мой взгляд не самый лучший вариант. И, прежде чем идти на операцию, я бы рассмотрела вариант ботулинотерапии.
Хочется, конечно, чтобы ботулинотерапия в нашей стране более эффективно применялась. На данный момент, к сожалению, очень мало мест, где ее делают. Чаще применяют сфинктеротомию, либо пациента вообще никак не лечат. Но тем не менее ботулинотерапию выполнить можно. Я делаю эту процедуру уже второй год регулярно. У меня есть пациенты со всей нашей огромной страны, не только из нашей страны, но и ближайших стран бывшего СНГ ко мне приезжают пациенты на данную методику. Эффективность очень хорошая. Поэтому если у вашего ребенка есть признаки диссинергической дефекации, он перетерпливает, не может расслабиться, не может сходить в туалет, записывайтесь на первичную онлайн консультацию ко мне по ссылке: doctor-irina-romadova.tilda.ws/ Мы с вами пообщаемся, возможно в вашей ситуации есть необходимость выполнить ботулинотерапию. И если она необходима, я вам ее предложу и расскажу, как на нее можно попасть. Возможно, вам будет достаточно консервативной терапии. Все эти индивидуальные нюансы будут разбираться на первичной консультации.
Выбор методики в каждой ситуации должен определяться индивидуально совместно с лечащим врачом и родителями маленького пациента. Но все же рекомендую для лечения диссинергической дефекации рассматривать инъекции ботулотоксина, как современный, безопасный, хороший метод, который показывает эффективность с первой инъекции в 80% случаев, и со второй-третьей инъекции в остальных случаях.