Хроническая боль у кошек после торакотомии

Хроническая боль у кошек после торакотомии: руководство для ветеринарных врачей

Причины отсроченного возникновения боли

После операций на грудной клетке с раздвижением рёбер (торакотомии, стернотомии, хирургии лёгких, сердца, плевры и т.д.) у кошек через недели или месяцы может развиться хроническая боль. Основные обоснованные причины такого отсроченного болевого синдрома включают:

• Нейропатическая природа боли: Торакотомия – одно из самых болезненных вмешательств, часто приводящее к повреждению нервных структурclinicalgate.comrevistas-veterinaria.multimedica.es. Хроническая боль после таких операций обычно носит нейропатический характер из-за прямого травмирования нервов во время хирургического доступа или их сдавления ретрактором. Например, у людей до 63% случаев постторакотомической боли имеют признаки нейропатии (жгучая, стреляющая боль, парестезии)clinicalgate.comclinicalgate.com. В ветеринарии хроническая послеоперационная боль (Persistent Post-Surgical Pain, PPP) также связывается прежде всего с нейропатическим компонентом вследствие повреждения нервной ткани во время операцииcatvets.com. Такой болевой синдром относят к трудно поддающимся лечению состояниям, поскольку источник боли – сами повреждённые нервы, а не продолжающееся повреждение тканей.
• Повреждение межрёберных нервов и нейромы: При торакотомии обычно происходят разъединение или сильная тракция межрёберных мышц и нервов, что может вызвать их частичный разрыв, воспаление или формирование нейром (болевых узелков на отростках нервов). Исследования у людей указывают, что межрёберная невралгия – главная причина хронического постторакотомического болевого синдромаclinicalgate.com. К факторам, способным поддерживать боль, относятся интеркостальные нейромы (разрастание нервной ткани на месте повреждения нерва)clinicalgate.com. При хирургии грудной клетки у кошек аналогично возможно травмирование одного или нескольких межрёберных нервов ретракторами или скальпелем. Это приводит к развитию стойкой невропатической боли в зоне иннервации (дерматоме) повреждённого нерва спустя некоторое время после заживления раны. Такая боль часто характеризуется аллодинией (боль от легкого прикосновения) и гипералгезией (чрезмерная болезненность при умеренном раздражении) на участке рубца или соответствующей области кожиcatvets.comaskavet.com.
• Образование спаек и рубцов: В процессе заживления после торако- или стернотомии могут формироваться спайки – фиброзные сращения между плеврой, межрёберными мышцами и нервами, костными обломками рёбер. Плевральные спайки и рубцовые сращения способны ограничивать подвижность лёгких и грудной стенки, вызывая хроническую ноющую боль, особенно при движении или глубоком вдохе. В человеческой медицине хроническая постторакотомическая боль нередко связана с плевритом и рубцовыми изменениями после операцииclinicalgate.com. У кошек спаечный процесс в грудной полости также может приводить к боли при растяжении или смещении органов (например, при дыхании или движении), однако диагностировать плевральные спайки сложно – требуются методы визуализации.
• Костные изменения грудной клетки: Агрессивное раздвигание рёбер ретракторами, резекция рёбер или грудинные разрезы могут приводить к микропереломам, вывихам ребёрно-хрящевых соединений или костным краям после резекции. Переломы рёбер, вывихи рёберно-хрящевых сочленений и костохондрит (воспаление рёберных хрящей) перечисляются среди факторов, ассоциированных с хронической болью после торакотомии у людейclinicalgate.com. У животных подобные повреждения тоже возможны. Например, если во время операции пришлось удалить кусочек ребра, в месте дефекта может образоваться костная мозоль или неврома нерва, проходящего вдоль ребра, что будет длительно болеть. Кошка в таком случае может испытывать локальную болезненность при пальпации грудной стенки или дискомфорт при определённых движениях. Костные изменения часто идут рука об руку с нервными – так, обломок ребра может сдавливать нерв, или неправильное сращение – раздражать межрёберные ткани.
• Центральная сенситизация: Длительная афферентная стимуляция болевых путей во время и после операции может привести к перестройке центральной нервной системы – феномену центральной сенситизации. При этом порог возбудимости нейронов спинного мозга и мозга снижается, и болевые ощущения поддерживаются даже без периферического повреждения. Острой послеоперационной боли от торакотомии бывает достаточно для запуска такого механизма. Согласно данным исследований, тяжёлая неконтролируемая боль в первые сутки после операции достоверно повышает риск развития хронического болевого синдромаrevistas-veterinaria.multimedica.es. У кошек центральная сенситизация при PPP проявляется клинически так же, как у других видов: признаками гипералгезии и аллодинии (то есть нервная система «памятует» боль)catvets.com. Повреждение нервов и продолжительный воспалительный ответ во время операции – ключевые факторы, приводящие к нейропластическим изменениям в ЦНС кошки и поддержанию болиcatvets.com. Таким образом, центральная сенситизация делает боль автономной – она может сохраняться месяцами после заживления тканей, если не была вовремя проведена адекватная аналгезия.

Вывод: хроническая боль спустя недели или месяцы после торакальной хирургии, как правило, имеет мультифакторную природу. Доминирующую роль играет повреждение нервов (нейропатический компонент), усугублённое местными патологическими изменениями (спайками, костно-хрящевыми повреждениями) и поддерживаемое нейрохимической перестройкой центральных болевых путей (сенситизация). Этот синдром известен как persistent post-thoracotomy pain syndrome (постторакотомический болевой синдром) у людей и признаётся также у животныхwsava.org. Ниже мы рассмотрим подтверждающие данные, диагностику и подходы к лечению такого состояния у кошек.

Международные данные и аналогии у людей и собак

Современные исследования подтверждают, что хронический болевой синдром после хирургии грудной клетки – реальное явление у животных, аналогичное хорошо описанному синдрому у людей. Приведём ключевые данные из литературы:

• Частота и значимость проблемы у людей: Постторакотомический болевой синдром (PTPS) у людей определяется как боль в области операции, сохраняющаяся более 2 месяцев после вмешательстваclinicalgate.com. Согласно разным исследованиям, от 20% до 60% пациентов после торакотомии страдают хронической болью, в среднем около 40% случаевclinicalgate.com. У половины из них боль достаточно выражена, чтобы снижать качество жизни и ежедневную активностьclinicalgate.com. Торакотомия признана одной из самых болевых операций у человекаclinicalgate.com, и высока доля именно нейропатической боли – по некоторым данным, почти у четверти пациентов формируется явный нейропатический болевой компонентresearchgate.netclinicalgate.com. Например, боль часто описывается как жгучая или стреляющая вдоль хода межрёберного нерва, с онемением участка кожи. Такие цифры демонстрируют масштаб проблемы и обосновывают поиск методов профилактики и лечения хронической боли после торакотомии.
• Подтверждение существования синдрома у кошек: В ветеринарии систематические исследования распространённости постторакотомической боли ограничены, но международные руководства признают эту проблему. В глобальных руководствах WSAVA 2022 хроническая послеоперационная боль после торакотомии прямо упоминается среди состояний, приводящих к хронической нейропатической боли у кошек и собакwsava.org. Это означает, что эксперты признают: кошки после больших торакальных операций могут испытывать постоянную боль нейропатического характера. Кроме того, в материалах Американской ассоциации фелинологов (AAFP) по хронической боли кошек PPP (persistent post-surgical pain) выделяется как отдельная категория; в качестве примеров операций, приводящих к длительной боли, перечислены ампутации, мастэктомии и торакотомииcatvets.comcatvets.com. Хотя прямых эпидемиологических данных по кошкам мало, по аналогии с другими болезненными операциями (например, онихэктомией – удалением когтей) можно предположить, что существенный процент кошек после торакотомии испытывают хронические болевые ощущения, просто мы их не всегда выявляем. Так, у кошек после онихэктомии были документально показаны длительная гипералгезия и нарушения проводимости нервов, что подтверждает развитие нейропатической боли через месяцы и годы после операцииnature.com. Аналогично, кошка после тяжёлой грудной операции может страдать от боли, даже если внешне рана зажила.
• Данные исследований на собаках: У собак постторакотомическая боль также зафиксирована. В клиническом исследовании (Nutt et al., 2021) 28 собак после межрёберной торакотомии наблюдались до 2–3 месяцев постоперационно. Все животные имели выраженную боль в раннем послеоперационном периоде, проявлявшуюся, в частности, хромотой на грудную конечность со стороны операцииresearchgate.netresearchgate.net. Это связано с тем, что повреждение межрёберных нервов вызывает иррадиацию боли в область плечевого пояса и передней лапы. По мере выздоровления к 8–12 неделям у большинства собак острая боль и хромота исчезлиresearchgate.netresearchgate.net, однако у некоторых сохранялись более высокие показатели боли по опросникам владельцев вплоть до 3 месяцев, особенно если применялась более травматичная техникаresearchgate.netresearchgate.net. Отмечено, что щадящая техника (сохранение m. latissimus dorsi) приводила к меньшей интенсивности острой боли и, вероятно, снижала риски хронизацииresearchgate.netresearchgate.net. Хотя у собак хроническая боль спустя многие месяцы после торакотомии документируется нечасто (видимо, в силу адаптивности или того, что многие случаи не отслеживаются так долго), это не исключает возможности её возникновения. В целом, ветеринарные клинические данные указывают: тяжёлый болевой синдром после операций на грудной клетке – обычное явление у собак в раннем послеоперационном периоде и может сохраняться в меньшей степени длительно, особенно если не обеспечено адекватное обезболивание или имело место значительное нервное повреждение.
• Испаноязычные источники: В испанской литературе также отражена проблема хронической боли после торакальной хирургии. Так, обзор по аналгезии при торакотомии отмечает, что в гуманной медицине у до 50% пациентов развивается синдром хронической послеоперационной болиrevistas-veterinaria.multimedica.es. Причём одной из основных причин называется сильная боль в самом начале послеоперационного периода (чем сильнее острая боль, тем выше риск хронизации)revistas-veterinaria.multimedica.es. Этот же источник подчёркивает, что торакальная хирургия в ветеринарии ассоциирована с высоким уровнем боли, возникающей по разным механизмам – повреждением мышц, растяжением рёбер, травмой нервовrevistas-veterinaria.multimedica.es. Таким образом, специалисты, говорящие на разных языках, сходятся во мнении: торакотомия несёт риск длительного болевого синдрома. Международные руководства рекомендуют уделять этому особое внимание и внедрять методы профилактики (например, эффективную мультимодальную аналгезию) уже в периоперационный период, чтобы снизить вероятность нейропатической боли впоследствииrevistas-veterinaria.multimedica.es.

Вывод: Совокупность данных (англоязычных, испаноязычных и др.) подтверждает, что синдром хронической боли после торакотомии у кошек реален. Он аналогичен хронической постоперационной боли у человека (схожие механизмы – в первую очередь нейропатия межрёберных нервов и центральная сенситизация) и по патогенезу близок к случаю у собак. Однако у кошек этот синдром, вероятно, встречается чаще, чем диагностируется, ввиду их скрытности и недостатка исследований. Далее рассмотрим, как распознать хроническую нейропатическую боль у кошки и отличить её от других состояний.

Диагностика хронической постторакотомической боли

Отличие нейропатической боли от ноцицептивной: Главная диагностическая задача – определить, что боль у кошки именно нейропатическая (связана с повреждением нервов), а не обусловлена продолжающимся воспалением или, к примеру, ортопедической проблемой. Нейропатическая боль характеризуется аномальными чувствительными феноменами: у кошки могут наблюдаться аллодиния – болезненная реакция на несильное касание в области хирургического рубца или соответствующего дерматома, и гипералгезия – повышенная болезненность при умеренном надавливании или движенииcatvets.comaskavet.com. Владелец может отмечать, что питомец вздрагивает или убегает, когда его гладят по боку, где была операция (даже если проходит 1–2 месяца после неё), либо кошка шипит, мяукает при поднятии под грудь. Такие симптомы аллодинии указывают на нервный характер болиaskavet.comaskavet.com. Кроме того, нейропатическая боль часто сопровождается спонтанными болевыми эпизодами – внезапными приступами дискомфорта без видимой причины (кошка может внезапно вскрикнуть, лизать или кусать область груди). В отличие от чисто воспалительной боли, связанной с движением или нагрузкой, нейропатическая может проявляться даже в покое. Также кошка может демонстрировать неврологические нарушения: например, легкое снижение чувствительности кожи вокруг рубца (из-за повреждения нерва) в сочетании с приступами боли (дизестезии). У людей пациентов с постторакотомической нейропатией часто наблюдают онемение в зоне рубца плюс стреляющие болиclinicalgate.com; у кошек мы не можем опросить про онемение, но можем заметить изменение кожных рефлексов на этом участке.

Клинические признаки и поведение кошки: Диагностика хронической боли у кошек опирается главным образом на наблюдение за поведением и реакциями животного. Важно провести подробный сбор анамнеза: спросить владельца, когда появились изменения. При нейропатической послеоперационной боли характерно, что кошка некоторое время после операции могла чувствовать себя нормально (например, 2–4 недели), а затем начали появляться симптомы боли – это соответствует описываемому в литературе отсроченному началу PPP, через дни, недели или даже месяцы после операцииcatvets.com. На что нужно обращать внимание при осмотре и расспросе владельца:

• Изменение активности и движений: кошка меньше играет, избегает прыжков, не запрыгивает на высокие поверхности, бережёт грудную клетку. Может наблюдаться укороченный шаг передней лапой или осторожное движение, если боль отдаёт в плечо (у собак отмечали хромоту на переднюю конечность при межрёберной невралгииresearchgate.netresearchgate.net). Кошка может стараться не ложиться на больной бок.
• Поведенческие изменения: хроническая боль отрицательно сказывается на настроении и поведении питомцаshoresvet.com. Кошка может больше прятаться, становится менее общительной, раздражительной. Возможна агрессия при попытке взять на руки или погладить – особенно, если трогают грудь или бок. Отмечаются сниженный аппетит, плохой груминг (больная кошка может забрасывать уход за собой), ухудшение качества жизни в целомshoresvet.comaskavet.com. Часто владельцы списывают такие изменения на возраст или стресс, но ветеринар должен заподозрить болевой синдром.
• Локальные признаки: при пальпации грудной стенки в зоне постоперационного рубца или вокруг него может выявляться болезненность. Причём при нейропатической боли бывает гиперестезия кожи – даже лёгкое поглаживание вокруг шрама вызывает отрицательную реакцию (кошка напрягается, выгибается, убегает). Могут быть области дискомфорта по ходу межрёберных промежутков, соответствующих нервам, проходившим рядом с зоной вмешательства. В некоторых случаях прощупывается болезненное утолщение (рубец, неврома) под кожей рубца. Необходимо оценить, нет ли спаянности рубца с подлежащими тканями – фиксированный, плохо подвижный рубец может быть источником болиclinicalgate.com. Также оценивают подвижность грудной клетки при дыхании – ограничение экскурсии на стороне операции может указывать на болевой синдром.
• Неврологический осмотр: следует проверить поверхностную чувствительность кожи вдоль рубца (реакция на легкое покалывание), сравнить с противоположной стороной. При поражении межрёберного нерва может быть снижена чувствительность в зоне его иннервации (но у кошек это трудно уловить, т.к. они могут реагировать непредсказуемо). Полезно протестировать мышечную силу передних лап и осмотреть плечевой пояс: у людей нередко развивается ограничение подвижности плеча из-за болиclinicalgate.comclinicalgate.com, у кошек это может проявиться нежеланием тянуться, играть лапами.

Исключение других причин боли: Перед постановкой диагноза нейропатической постторакотомической боли важно отменить прочие патологии. Нужно убедиться, что у кошки нет рецидива основного заболевания, для которого делалась операция (например, рецидива опухоли в грудной полости) или новых проблем (абсцесса, плеврита, перелома). В зависимости от клинической картины, в план диагностики могут входить:

• Методы визуализации: Рентгенография грудной клетки – для исключения остеомиелита резецированного ребра, новых новообразований, плеврального выпота. УЗИ плевральной полости – для оценки наличия спаек, утолщений плевры, боли при скольжении плевры. В сложных случаях может потребоваться КТ или МРТ грудной клетки, чтобы детально увидеть нервные структуры, наличие невром (МРТ может визуализировать посттравматические изменения нерва или рубцовую ткань)askavet.com. Например, если подозревается, что межрёберный нерв пережат рубцовой тканью, МРТ/КТ помогут подтвердить это.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимия – чтобы исключить системное воспаление или другие болезни (например, острый панкреатит, который тоже может вызвать боль в грудной/брюшной области). Обязательно оценить уровень глюкозы в крови – хроническая гипергликемия могла привести к диабетической нейропатии, усиливающей больaskavet.com. То есть, нужно убедиться, что боль связана именно с перенесённой операцией, а не с новой патологией.
• Диагностическая блокада: Очень полезным при дифференциации нейропатической боли может быть пробная новокаиновая (лидокаиновая) блокада. Если предположительно болит определённый межрёберный нерв, введение локального анестетика рядом с этим нервом (межрёберная блокада) должно временно купировать боль. Если на фоне такой блокады кошка становится заметно активнее, ведёт себя лучше, перестаёт реагировать на прикосновения – это подтверждает периферический нервный источник боли. В гуманной медицине диагностические нервные блокады являются золотым стандартом для подтверждения нейропатической боли, и аналогично могут применяться в ветеринарии.

Оценка и мониторинг боли: Для объективизации болевого синдрома у кошек используют шкалы боли. Существуют валидированные шкалы острой боли для кошек (например, Glasgow Composite Measure Pain Scale – Feline, UNESP-Botucatu Scale для острой послеоперационной боли). Если кошка недавно перенесла операцию, в первые дни рекомендуется применять эти шкалы для мониторинга адекватности обезболивания. Однако хроническая нейропатическая боль может не проявляться явно по острым шкалам (кошка не будет, например, постоянно голосить или лежать без движения, как при острой боли). Поэтому для хронической боли предпочтительны шкалы оценки качества жизни и поведения. Например, для кошек с остеоартрозом разработаны опросники для владельцев: Индекс мышечно-скелетной боли у кошек (Feline Musculoskeletal Pain Index), опросник CSOM (Client-Specific Outcome Measures) и Монреальские опросники для оценки артритной боли – они позволяют владельцу оценить изменения в активности, подвижности, настроении питомцаinfocus.rcvsknowledge.org. Многие из этих анкет можно адаптировать и для оценки боли другого происхождения. Ветеринарный врач также может использовать визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) или Numerical Rating Scale, отмечая интенсивность боли по наблюдениям. Отдельно упоминаются шкалы качества жизни кошек, которые частично отражают влияние хронической боли (например, HVMS – health-related quality of life анкеты)infocus.rcvsknowledge.org.

Важно также привлечь владельца: часто именно он замечает мелкие изменения. Совместно с владельцем можно ввести дневник боли – записи, когда кошке хуже или лучше, что провоцирует боль, как она реагирует на лечениеaskavet.com. В условиях клиники при подозрении на нейропатию может помочь тест на реакцию на легкое прикосновение (например, мягкой кисточкой) – при нейропатической боли кошка проявит аллодинию. Также проверяют реакцию на холод/тепло – иногда нервная боль характеризуется, к примеру, нетерпимостью холода в помещении (владелец может отмечать, что на холоде кошке хуже, что бывает при невропатии).

Суммируя, диагноз хронической постторакотомической боли у кошки ставится на основании:

1. Истории (операция на грудной клетке в анамнезе, промежуток относительно благополучный после неё и появление боли спустя недели/месяцы).
2. Исключения других причин (обследование на рецидивы заболеваний, новые болезни).
3. Типичной клинической картины: признаки аллодинии/гипералгезии, локальная болезненность в зоне рубца, изменения поведения, не объясняющиеся ничем иным.
4. Положительного ответа на пробную терапию: часто для подтверждения нейропатического характера боли пробуют назначить препарат первой линии (например, габапентин) – улучшение состояния будет косвенным подтверждением диагнозаaskavet.comaskavet.com. Если же обычные анальгетики (НПВС) не давали эффекта, а специфическое лечение для невропатической боли помогло, это практически подтверждает правильность диагнозаaskavet.com.

Диагностика может быть непростой, поскольку кошки скрытны, и нейропатическую боль сложно количественно измерить. Однако сочетание внимательного наблюдения, использования шкал и пробных вмешательств (блокад, терапии) позволяет надежно идентифицировать этот синдром.

Лечение хронической боли: мультимодальный подход

Общие принципы: Терапия хронической постторакотомической боли у кошек должна быть комплексной (мультимодальной), сочетая медикаментозные и немедикаментозные методы. Нейропатическая боль обычно плохо отвечает на монотерапию; стандартные анальгетики (например, НПВС) в одиночку часто не дают достаточного эффектаaskavet.com. Поэтому рекомендуются комбинации препаратов разных групп, блокирующих боль на различных уровнях, а также методы физиотерапии и окружающей терапии для улучшения качества жизни. Приведём основные компоненты лечения:

• Габапентин: Это препарат первого выбора при хронической нейропатической боли у кошекwsava.orgwsava.org. Габапентин модулирует кальциевые каналы в нервной системе, снижая высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, что приводит к уменьшению гипервозбудимости нейронов. Клинически показано, что у животных с невропатической болью габапентин значительно улучшает качество жизниwsava.org. Его преимущество – хорошая переносимость кошками (может вызывать умеренную седацию, что иногда даже полезно при беспокойстве). Дозировка для кошек обычно составляет 5–10 мг/кг перорально каждые 8–12 часовrevistas-veterinaria.multimedica.es, в некоторых источниках приводится диапазон до 10–15 мг/кгrevistas-veterinaria.multimedica.es. Начинают с нижней границы (например, 50–75 мг на кошку 2 раза в день) и титруют дозу по эффекту и переносимости. Важно предупреждать владельца, что эффект габапентина может нарастать постепенно (за несколько дней). Пропуск доз нежелателен, так как может приводить к «откату» боли. Габапентин особенно эффективен при наличии признаков аллодинии/гипералгезии, подтверждая, что мы имеем дело с нейропатией. Иногда его начинают давать ещё за 1–2 дня до операции в рамках профилактики хронической болиrevistas-veterinaria.multimedica.esrevistas-veterinaria.multimedica.es (такой подход описан для уменьшения боли при мастэктомиях, и логично применять его и при торакотомиях).
• Прегабалин: Близкий по механизму к габапентину препарат (блокатор α2δ-субъединицы кальциевых каналов), часто применяемый при нейропатических болях. Прегабалин имеет более высокую биодоступность и предсказуемую фармакокинетику у кошек. Его можно использовать, если эффект габапентина недостаточный, или в качестве альтернативы. Доза прегабалина для кошек обычно составляет 1–2 мг/кг перорально 2 раза в деньsciencedirect.com (иногда увеличивают до 3–4 мг/кг, но с осторожностью). Например, кошке массой 4 кг можно начинать с 25 мг прегабалина 1–2 раза в сутки. Прегабалин часто вызывает седацию чуть сильнее габапентина, поэтому некоторым кошкам его дают на ночь или постепенно повышают кратность с разовой до двукратной дозыthecatdoctor.co.uk. Если пациент уже получал габапентин, при переводе на прегабалин рекомендуют примерно вдвое снизить эквивалентную дозуpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Эффективность прегабалина при хронической боли у животных считается сопоставимой с габапентиномndsr.co.uk. Выбор между ними зависит от ответа конкретного пациента и доступности препарата.
• НПВС (нестероидные противовоспалительные средства): хотя основная этиология боли – нейропатия, не стоит забывать и о возможном остаточном воспалении. В постоперационном периоде могли сохраняться подострые воспалительные процессы (миозит, остеоит после резекции ребра, плеврит). НПВС способны облегчить компонент воспалительной боли. Например, мелоксикам или робенакоксиб применяются у кошек для хронической боли (часто при остеоартрозе) и могут быть частью мультимодальной схемы. WSAVA рекомендует при хронической боли у кошек сочетать НПВС с адьювантами (габапентиноиды и др.)wsava.org. Если у кошки нет противопоказаний (почечная недостаточность, язвы ЖКТ), можно назначить курс НПВС и оценить, уменьшится ли боль. Длительное применение НПВС требует мониторинга почечной функции и гидратации пациента. Оптимальный выбор – селективные ингибиторы ЦОГ-2 (например, робенакоксиб), которые можно применять курсами по несколько недель под контролем состояния. Если явного воспалительного компонента нет, НПВС могут и не дать эффекта, но их сочетание с габапентином иногда имеет синергичный эффектwsava.orgwsava.org.
• Опиоиды и другие анальгетики: При хронической нейропатической боли роль опиоидов ограничена. В острой фазе, сразу после операции, опиоиды (морфин, метадон, бупренорфин) – основа обезболивания. Но при переходе в хроническую стадию постоянное использование опиоидов нежелательно: имеется феномен опиоид-индуцированной гипералгезии и глиальной активации, что может даже усилить хроническую нейропатическую больwsava.org. Кроме того, у кошек при длительном приёме опиоидов возникают седация, дисфория, анорексия, проблемы с туалетом. Поэтому опиоиды рекомендуются только для купирования обострений или при остром усилении боли. Например, при «acute on chronic» боли, когда у кошки на фоне хронической гипералгезии случается сильный болевой эпизод (яркая гипералгезия, кошка не даёт дотронуться, кричит) – возможно, потребуется кратковременная госпитализация с инфузией опиоидов и другими мерамиwsava.org. Предпочтение отдают бупренорфину (подъязычно или инъекционно) как частичному агонисту с меньшим риском побочных эффектов у кошек. Также можно рассмотреть трамадол, однако многие кошки не переносят его из-за горького вкуса и сомнительной эффективности. В целом, хронический характер боли требует отходить от опиоидной монотерапии; вместо этого – сочетать с модуляторами боли (габапентиноиды, НМДА-блокаторы и др.)wsava.org.
• Блокаторы NMDA-рецепторов: В патогенезе хронической боли важна центральная сенситизация, поддерживаемая глутаматергической передачей. Поэтому применяют амантадин – пероральный N-метил-D-аспартат (NMDA) антагонист. У собак с остеоартрозом амантадин улучшал эффект НПВС, предполагая уменьшение нейропатического компонента болиwsava.org. У кошек амантадин можно использовать в комбинации с другими средствами при рефрактерной боли. Доза обычно ~3 мг/кг per os раз в сутки (существует практический опыт применения, хотя в официальных руководствах для кошек дозы варьуют). Амантадин особенно показан, если подозревается центральная сенситизация (например, боль распространённая, есть аллодиния). Его часто комбинируют с габапентином/НПВСwsava.org. Эффект оценивают через 1–2 недели приема. Если улучшение есть, продолжают курс 3–4 недели, затем делают перерыв. Амантадин обычно хорошо переносится, но может вызывать немного ажитации или диареи у некоторых кошек.
• Антидепрессанты (трициклики): Классические нейромодуляторы – амитриптилин, имипрамин – тоже могут снижать нейропатическую боль за счёт усиления нисходящих ингибирующих путей и антихолинергического эффекта (снижение сенситизации). Амитриптилин в низких дозах (0,5–1 мг/кг) иногда используют у кошек с нейропатической болью, особенно если есть сопутствующая гиперестезия или поведенческие изменения. WSAVA включает амитриптилин в список опций для адьювантной терапии нейропатической боли у собак и кошекwsava.org. Однако антидепрессанты могут давать больше побочных эффектов у кошек (седация, снижение аппетита), поэтому применяются реже габапентиноидов. Их стоит рассмотреть, если комбинация «НПВС + габапентин + амантадин» не дала достаточного эффекта.
• Локальные анестетики (длительная блокада): Один из подходов к лечению сильной локализованной нейропатической боли – попытаться прервать порочный круг импульсации с периферии. Помимо диагностических блокад, можно делать терапевтические блокады – например, периодическое введение лидокаина с кортикостероидом рядом с межрёберным нервом, или новокаиновая блокада рубца. Это обеспечивает временное облегчение и может снизить центральную сенситизацию. В некоторых случаях ветеринарные анестезиологи выполняют криоабляцию межрёберных нервов во время торакотомии, чтобы предотвратить хроническую боль – по аналогии с человеческой медициной. Если же боль уже хроническая, можно рассмотреть эпидуральное введение длительных анестетиков/стероидов (например, эпидуральная инъекция метилпреднизолона и бупивакаина грудопояснично). Такие методы требуют опыта и условий, но при рефрактерной боли их можно обсудить с узкими специалистами. В описаниях сложных случаев у людей, хроническая межрёберная невралгия после торакотомии успешно лечилась даже с помощью нейростимуляции – установки электродов для стимуляции периферических нервовonlinelibrary.wiley.comscilit.com. В ветеринарии подобное пока экзотично, но тенденция к развитию методов нейромодуляции есть (например, TENS, транскутанные стимуляторы).
• Физиотерапия и реабилитация: Физические методы могут заметно улучшить состояние при хронической боли, особенно при наличии миофасциального компонента или ограничении подвижности. WSAVA рекомендует включать нефармакологические техники в план лечения любой нейропатической болиwsava.orgwsava.org. Для кошек актуальны:
• Тепло и холодотерапия: мягкий прогрев болезненной области (например, грелкой, теплым компрессом) может уменьшить мышечный спазм и улучшить кровообращение, а прикладывание холода – снизить проводимость нервных волокон при обострениях. Нужно подбирать, что комфортнее конкретному животному.
• Лазеротерапия низкого уровня: терапевтический лазер может уменьшать воспаление и стимулировать регенерацию нервов. Некоторыми ветеринарами используется при нейропатиях у мелких животных, хотя доказательства ограничены.
• Массаж и мягкая мануальная терапия: лёгкие поглаживания вдоль позвоночника, аккуратный массаж околопозвоночных мышц и плечевого пояса (если ими кошка перенапрягается из-за защиты грудной клетки) могут снизить миофасциальную боль. Триггерные точки в мышцах можно осторожно разминать или применять сухое иглоукалывание (введение игл в триггерные точки).
• Акупунктура: существует доказательная база по использованию иглоукалывания для облегчения хронической боли у животных. Акупунктура может стимулировать высвобождение эндогенных опиоидов и серотонина, что особенно полезно при нейропатической боли. Отчёты показывают улучшение состояния кошек с невралгиями при курсе акупунктуры (например, 1 раз в неделю несколько недель).
• Упражнения и движение: хотя кошка с болью не захочет активно двигаться, по мере облегчения боли важно поощрять её к мягкой активности. Дозированные игры, лазание по невысоким ступеням, чтобы задействовать мышцы – помогут предотвратить атрофию. Также можно аккуратно проводить пассивную разработку – поглаживать и слегка растягивать лапы, если кошка это переносит, чтобы улучшить кровоток и предотвратить ригидностьwsava.org.
• Средства окружающей среды: обустройство удобных лежаков (мягкое, тёплое место, чтобы не давило на больной бок), установка лесенок или пандусов для любимых мест кошки (чтобы она не прыгала высоко), облегчение доступа к лотку и мискам – всё это снижает нагрузку и предотвращает провокацию боли в бытуaskavet.comaskavet.com. Спокойная обстановка, отсутствие стрессоров также важны, так как стресс усиливает восприимчивость к боли.
• Комбинирование методов: Оптимальная схема лечения обычно включает NSAID + один или несколько адъювантов (габапентин/прегабалин, ± амантадин, ± амитриптилин)wsava.org. Например, нередкая комбинация – мелоксикам + габапентин, или робенакоксиб + габапентин + амантадин при тяжёлой боли. Если есть компонент тревожности или зуда (например, кошка вылизывает место операции), добавляют низкие дозы амитриптилина. При сильной мышечной скованности можно добавить мышечный релаксант (например, диазепам в небольших дозах, если кошка очень напряжена). Прегабалин и габапентин обычно не комбинируются, выбирают что-то одно из этой группы. Зато габапентин отлично сочетается с амантадином – они дополняют друг друга, снижая периферическую и центральную сенситизацию. Мультимодальный подход даёт наибольший шанс облегчить состояние кошкиwsava.org.
• Длительность терапии и мониторинг: Лечение хронической боли проводят длительно, иногда пожизненно. Через 2–4 недели после начала терапии надо оценить эффективность: опросить владельца, повторно провести оценку боли по шкале. Если достигнуто заметное улучшение, возможно постепенное снижение доз до минимально эффективныхwsava.org. Многие препараты (габапентин, прегабалин, амитриптилин) требуют постепенной отмены, чтобы не вызывать синдрома отмены и рецидива боли. Обычно рекомендуют лечить не менее 1–2 месяцев, затем пытаться очень медленно снижать дозы, наблюдая за состояниемwsava.org. Если боль возвращается – возвращаются к прежней дозе. Некоторые кошки через 3–6 месяцев терапии и физиореабилитации могут практически избавиться от боли, и им удаётся отменить часть препаратов. Но у многих нейропатическая боль требует поддерживающего лечения на постоянной основе. В таких случаях важно мониторить возможные побочные эффекты (например, контролировать почки при длительном приёме НПВС, следить за весом – габапентин может вызывать повышение аппетита, или за активностью – прегабалин может вызывать сонливость).

Пример схемы лечения: кошка 5 кг, через 2 месяца после латеральной торакотомии стала менее активна, шипит при поглаживании по рубцу. Диагноз – подозрение на хроническую нейропатическую боль. Назначена комбинация: габапентин 50 мг перорально каждые 8 часов (т.е. ~10 мг/кг ×3)revistas-veterinaria.multimedica.es, мелоксикам 0,025 мг/кг перорально 1 раз в сутки (поддерживающая доза НПВС для кошек) на 14 дней, и амитриптилин 5 мг на ночь (≈1 мг/кг) для усиления анальгезии и улучшения сна. Через неделю владелец отметил улучшение: кошка стала прятаться меньше, позволила гладить спину, хоть область рёбер ещё чувствительная. Курс мелоксикама завершён через 2 недели (чтобы не рисковать почками дольше), габапентин продолжается длительно. Через 6 недель осторожно снижена доза габапентина до 25 мг ×3, амитриптилин – через день. При повторной оценке по опроснику – качество жизни значительно улучшилось, поведение почти нормальное. План – продолжать минимальные дозы еще 3 месяца, затем попробовать отмену под контролем. Одновременно владельцу рекомендованы физиопроцедуры: греть кошке бок тёплой грелкой 10 минут перед сном, обеспечить удобный тёплый лежак, поощрять лёгкую игру. Данный подход иллюстрирует принципы лечения: мультимодальность, индивидуализация доз, длительность и мониторинг эффекта.

Клинические примеры и разбор

Для лучшего понимания рассмотрим несколько примеров, основанных на реальных и типовых случаях, с акцентом на диагностику и терапию.

Пример 1 – кошка с болевым синдромом после резекции лёгкого: Кошка, 8 лет, стерилизованная, перенесла торакотомию по поводу удаления опухоли лёгкого. Операция прошла без осложнений, швы сняты на 14-й день, поведение кошки нормализовалось. Однако через 6 недель после операции владелец заметил, что кошка стала менее активна, часто лежит, избегает прыжков. Стала раздражительной: шипит, если взять на руки, хотя раньше была ласковой. При осмотре: состояние удовлетворительное, но при пальпации области рубца (левая боковая грудная стенка) кошка выгибается, мяукает. Лёгкое прикосновение к коже ниже рубца вызывает вздрагивание (аллодиния). Температура, анализы крови – в норме. Рентген грудной полости – без признаков рецидива опухоли, но отмечены плевральные спайки в зоне операции. Диагноз: предполагаемый хронический постторакотомический болевой синдром нейропатического характера (повреждение межрёберных нервов + плевральные спайки). Назначено лечение: прегабалин 25 мг дважды в день, робенакоксиб 6 мг раз в день (14 дней), курс лазеротерапии на область рубца (2 раза в неделю), и мягкий массаж плечевого пояса ежедневно. Через месяц владелец сообщил об улучшении – кошка активнее, дает гладить себя, лишь изредка проявляет беспокойство. Прегабалин продолжен длительно на дозе 25 мг/день как поддерживающий. Этот случай демонстрирует типичную отсроченную манифестацию боли (между операцией и началом симптомов ~1,5 месяца) и необходимость дифференцировать боль от возможного рецидива болезни (что было сделано с помощью рентгена). Применение прегабалина дало ожидаемый эффект, подтвердив нейропатический характер боли.

Пример 2 – острое обострение на фоне хронической боли у кошки: Кошка, 5 лет, 1 месяц назад перенесла диафрагматическую грыжесечение через срединную стернотомию. Выписана с нормальным поведением. Спустя ~4 недели владелец заметил, что кошка периодически словно «вздрагивает», мяукает, глядя на бок, иногда лижет область груди. В клинике кошка ведёт себя относительно спокойно, однако при вычёсывании (имитация ласкового поглаживания щёткой) внезапно взвизгивает – явная аллодиния. Пока планировали терапию, у кошки случился эпизод острой боли ночью – пряталась, тяжело дышала, не давала дотронуться. В клинике ей сделали новокаиновую блокаду областей рубца по обе стороны груди, ввели метадон. Кошку госпитализировали на сутки для интенсивной терапии: инфузия лидокаина и кетамина в низких дозах для подавления центральной сенситизацииwsava.orgwsava.org, + бупренорфин каждые 8 ч подкожно. Через 24 часа состояние стабилизировалось, кошка стала спокойно давать гладить грудь. Далее перевели на поддерживающее лечение дома: габапентин 75 мг ×2 в день и мелоксикам 0,025 мг/кг ×1. В дальнейшем обострений не наблюдалось. Данный случай иллюстрирует тактику при «острой наслоившейся на хроническую» боли: потребовалось агрессивное вмешательство (блокада нервов, инфузии лидокаина/кетамина) для «перезагрузки» болевой системы, после чего стандартная схема удержала боль под контролемwsava.org. Также он подчёркивает важность мониторинга: владельцу объяснили, что повторное внезапное усиление боли – повод сразу обращаться, не ждать.

Пример 3 – хроническая боль, оставшаяся нераспознанной: Коту, 10 лет, 3 месяца назад проводилась стернотомия для коррекции тетралогии Фалло (кардиохирургическая операция). Послеоперационно кот плохо приходил в себя, но к выписке, казалось, всё стабилизировалось. В последующие недели владелец отмечал, что кот мало двигается, почти всё время спит. Раньше кот запрыгивал на подоконник – теперь перестал. Ветеринар предположил возрастные изменения или последствия длительной госпитализации. Только через 3 месяца, попав на приём к специалисту по боли, коту поставили диагноз хронического болевого синдрома. На тот момент у кота развилась выраженная мышечная атрофия плечевого пояса (от уменьшения активности и бережения передних лап), наблюдалась ригидность при сгибании передних конечностей – вероятно, из-за постоянной боли в груди он ограничивал движения, что привело к контрактурам (по аналогии с **«адгезивным капсулитом» плеча у человека после торакотомииclinicalgate.comclinicalgate.com). Начатое лечение (пригабалин + физиотерапия) всё же принесло улучшение: кот снова начал понемногу двигаться, мышечная масса частично вернулась. Однако данный пример показателен тем, почему важно вовремя распознавать хроническую боль. Из-за недооценки болевого синдрома кот несколько месяцев жил с болью, которая снижала его качество жизни. К сожалению, такие ситуации нередки – хроническая боль у кошек часто остаётся недиагностированнойshoresvet.compmc.ncbi.nlm.nih.gov. Этот пример служит напоминанием: после тяжёлых операций необходимо планировать долгосрочное наблюдение за пациентом с акцентом на признаки боли и функциональности.

Недодиагностика синдрома и повышение настороженности

Почему хроническая боль часто не диагностируется? Синдром хронической постторакотомической боли у кошек нередко остаётся «за кадром» по ряду причин:

• Скрытность кошек: Кошки эволюционно склонны маскировать боль и слабость. Они редко демонстрируют очевидные признаки боли (хромоту, громкий плач), особенно в присутствии людей или в клиникеonlinelibrary.wiley.com. Поведенческие изменения могут быть тонкими и списанными на стресс или характер. Владелец может не заметить постепенного снижения активности или решит, что питомец просто стареет. Таким образом, боль есть, но не предъявляется – и ветеринар может не получить жалоб.
• Временной разрыв с операцией: Хроническая боль появляется спустя значительное время после хирургии – недели или месяцыcatvets.com. К этому моменту хирурги и владельцы уже уверены, что питомец «выздоровел». Даже если кошка начинает проявлять беспокойство, связь с перенесённой операцией не всегда очевидна. Ветеринар при осмотре может искать новые болезни (артроз, невралгию иной природы) и не связать симптомы с давней торакотомией. Некоторые владельцы не информируют врача о изменениях, считая их неважными или не связывая с леченным ранее заболеванием.
• Отсутствие целенаправленного опроса и осмотра: При послеоперационных контрольных визитах акцент обычно делается на состояние после операции (заживление раны, функция легких/сердца), но специально о болевых ощущениях через месяц-два врачи спрашивают редко. Если кошка внешне не демонстрирует боли на приёме, этот вопрос может быть упущен. Кроме того, далеко не все клиники имеют протоколы отслеживания боли в отдалённом периоде. Без целенаправленного поиска хроническую боль легко пропустить.
• Недостаточная осведомлённость: Ещё несколько лет назад о феномене PPP у животных говорили мало. Многие ветеринары старой школы не училися распознавать именно хроническую нейропатическую боль после операций. Нет рутинной практики назначать контроль качества жизни после выписки. В результатe, синдром остаётся недиагностированным – хотя исследования последних лет подчёркивают, что он, вероятно, широко распространёнpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Например, артроз у кошек тоже долго был недооценен и считался редкостью, пока рентгенологические исследования не показали его массовость – аналогично, постхирургическая боль может быть просто «невидимой» без специального внимания.
• Сложности дифференцировки: Симптомы (вялость, агрессия) нередко неспецифичны. Их могут ошибочно приписать последствиям основной болезни, побочным эффектам лекарств или психическим факторам. Нейропатическую боль можно спутать с артритом, невритом другого генеза, висцеральной болью. Если пробно назначают НПВС, а эффекта нет, могут решить, что «и боли нет» – хотя на самом деле нужна другая терапия. Также ветеринар может ожидать увидеть явную проблему (например, грыжу шва, воспаление) и, не найдя её, успокоиться, не продолжив поиск болевого синдрома.

Как повысить настороженность врача:

1. Образование и гайдлайны: Ветеринарным специалистам рекомендуется ознакомиться с современными руководствами по боли (WSAVA, ISFM, AAFP и др.), где подчёркнуто значение хронической боли у кошекinfocus.rcvsknowledge.org. Постоянное повышение квалификации – семинары, статьи о хронической боли – поможет распознавать такие случаи. Например, знать, что «хроническая боль у кошек вероятно недодиагностирована, но всегда снижает качество жизни»pmc.ncbi.nlm.nih.gov, уже настраивает врача уделять ей внимание. Гайдлайны дают конкретные советы: например, рекомендовать контрольный визит через 1–2 месяца после большой операции специально для оценки боли и функций, даже если внешне все хорошо.
2. Стандартизация наблюдения: Внедрять протоколы длительного постоперационного мониторинга. После торакотомии включать в план: звонок владельцу через 1 месяц с вопросами об активности, аппетите, поведении; визит через 2–3 месяца для осмотра на предмет боли. Использовать опросники для владельца – простой чек-лист: прыгает ли кошка как прежде, как реагирует на поглаживание грудной клетки, нет ли изменений в поведении. Такой чек-лист можно выдавать при выписке. Если владелец отмечает отклонения, надо пригласить на осмотр.
3. Просвещение владельцев: Объяснять владельцу после операции, что боль может возникнуть не только сразу после, но и позже. Ознакомить с признаками хронической боли – изменения в привычках, агрессия, скрытность, снижение активности. Многие владельцы просто не знают, как выглядит страдающая от боли кошка. Поощрять их сообщать о любых поведенческих переменах. Тогда владелец быстрее забьёт тревогу, а не будет думать, что «кот просто ленится».
4. Применение болевых шкал на практике: Даже в обычной терапии у животных с хроническими болезнями (артрит, диабет) начали применять оценку боли как “пятый жизненный показатель”. После операций стоит делать нечто подобное – на контрольных приемах заполнять краткую форму оценки боли. Например, использовать цифровую рейтинговую шкалу 0–10, где 0 – нет боли, 10 – максимальная, оценивая: активность, реакцию на прикосновение, позу кошки. Это дисциплинирует врача и помогает не забыть о боли.
5. Мультидисциплинарный подход: Если в клинике есть специалист по обезболиванию или неврологии, привлекать его к пациентам после тяжёлых операций. Командный подход (хирург + анестезиолог + терапевт) улучшает выявление хронической болиpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Хирургу, возможно, сложно признать отдалённые последствия своей операции, поэтому взгляд со стороны (например, анестезиолога, знакомого с хронической болью) полезен.
6. Использование диагностических проб: Как уже упоминалось, пробное назначение габапентиноида при подозрении на нейропатическую боль – относительно безопасный диагностический шаг. Если есть сомнения, а других вариантов нет, лучше попробовать лечение и посмотреть на эффект, чем оставить пациента без помощи. Такой ex juvantibus подход вкупе с отменой других причин позволит выявить скрытую боль.

Заключение: Постоперационная хроническая боль у кошек – часто недодиагностируемый синдром, который, тем не менее, значительно влияет на благополучие животного. Повышение настороженности ветеринаров, использование современных знаний и инструментов способно улучшить выявление этих случаев. Нужно помнить, что отсутствие явных жалоб – не гарантия отсутствия боли у кошки. Лучше лишний раз проверить и спросить владельца, чем упустить страдающего пациента. Настороженность, помноженная на компетентность в вопросах боли, позволит своевременно диагностировать постторакотомический болевой синдром и начать необходимое лечение, возвращая кошке качество жизни.

Источники: Всемирные ветеринарные руководства по боли WSAVA (2022)wsava.orgwsava.org, ресурсы AAFP/ISFM по хронической боли у кошекcatvets.comcatvets.com, клинические исследования боли после торакотомий у людей и животныхclinicalgate.comresearchgate.net, а также обзоры на английском и испанском языкахrevistas-veterinaria.multimedica.esrevistas-veterinaria.multimedica.es, были использованы при составлении данного руководства. Этот материал опирается только на авторитетные источники и современные данные, чтобы помочь ветеринарным специалистам распознать и лечить хроническую боль у кошек после торакальных операций.