Здравствуйте. Меня зовут Дмитрий Семенович Горин, я ЛОР-хирург.
Давайте говорить начистоту о ситуации, которая многих ставит в тупик: гипертрофия нёбных миндалин без признаков острого воспаления. Нет температуры. Нет выраженной боли. Только мои слова на приеме: «А миндалины у вас увеличены». И немой вопрос в ваших глазах: «Это лечить? Или просто жить с этим?»
В медицине это состояние называется компенсированной формой хронического тонзиллита c гипертрофией небных миндалин. Ключевое слово - «компенсированная». Организм пока справляется, сдерживает инфекцию, поэтому нет яркой клиники. Но сам факт стойкого увеличения лимфоидной ткани - это уже диагноз. Это не вариант нормы, а хроническое состояние, которое требует расшифровки.
Почему они увеличиваются, если нет острой инфекции?
Патофизиология процесса не сводится к банальному «отеку от простуды».
Персистенция условно-патогенной флоры в криптах. Проще говоря, в глубоких складках миндалин формируется устойчивый биоценоз из бактерий (чаще всего стрептококков группы стафилококков). Они не вызывают массивного выброса пирогенов (вещества, вызывающие лихорадку), но постоянно стимулируют иммунный ответ. Лимфоидная ткань работает в режиме хронической антигенной стимуляции, что приводит к пролиферации (разрастанию).
Реакция на постоянный антигенный стимул. Этим стимулом может быть не только бактерия, но и:
✔️аллергены. Развивается аллергическое воспаление в лимфоидной ткани глотки, ведущее к её гиперплазии.
✔️рефлюкс. Гастроэзофагеальный рефлюкс - постоянный заброс кислого содержимого желудка - является мощным раздражителем для слизистой глотки и миндалин, провоцируя их стойкий отек.
✔️экологические ирританты. Табачный дым, промышленная пыль, сухой воздух. Это приводит к хроническому катаральному воспалению.
Как это проявляется?
Симптоматика смазанная, но диагностически значимая. Пациент может не жаловаться на боль. Но он или его близкие отмечают:
✅изменение фонации. Голос приобретает пастозный, слегка гнусавый оттенок из-за нарушения резонанса в ротоглотке.
✅нарушение носового дыхания, особенно в горизонтальном положении. Это не заложенность носа, а механическое препятствие в ротоглотке. Следствие - храп, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), утренние головные боли, дневная сонливость.
✅дисфагия. Ощущение кома в горле, затруднение при глотании плотной пищи. Не боль, а именно дискомфорт, «как будто что-то мешает».
✅синдром постназального затека. Гипертрофированные миндалины часто сочетаются с гиперплазией других элементов глоточного кольца, что нарушает мукоцилиарный клиренс.
✅астенический синдром. Слабость, субфебрилитет (37,0-37,3°С), артралгии. Это признаки тонзиллогенной интоксикации - результат постоянного всасывания продуктов воспаления и бактериальных токсинов.
Почему с этим нельзя просто мириться?
Потенциальные риски хорошо изучены.
🔺 Декомпенсация процесса. Компенсированная форма может в любой момент перейти в декомпенсированную с развитием паратонзиллита, абсцессов.
🔺Развитие метатонзиллярных осложнений. Хронический очаг инфекции - это фактор риска для развития гломерулонефрита, реактивного артрита, эндокардита. Механизм - перекрестная иммунная реакция и формирование циркулирующих иммунных комплексов.
🔺Хроническая гипоксия. Обусловлена СОАС. Ведет к сердечно-сосудистым проблемам (артериальная гипертензия, аритмии), когнитивным нарушениям.
🔺Формирование хронического вторичного фарингита, ларингита. Постоянное ротовое дыхание иссушает слизистую, меняет микробиоту.
Тактика ведения пациента в моей практике.
Первое - не тонзиллэктомия. Первое - диагностика.
✅Эндоскопия носоглотки и гортаноглотки. Без этого осмотр неполон. Нужно оценить не только размер, но и структуру: наличие склерозированных лакун, жидкого детрита, состояние небных дужек.
✅Лабораторные маркеры. ОАК (ищем нейтрофилез, лимфоцитоз, повышенное СОЭ), С-реактивный белок, АСЛ-О, серология на вирус Эпштейна-Барр (частая причина стойкой гиперплазии лимфоидной ткани у взрослых).
✅Мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Чтобы знать, с чем мы имеем дело.
Консервативная терапия - это всегда системная работа.
✅элиминация причины: лечение рефлюкса у гастроэнтеролога (если есть показания), подбор терапии у аллерголога (если выявлен аллергический компонент), коррекция микроклимата.
✅местная санация: не просто «промывание», а курсовое аппаратное лечение (вакуум-аспирация лакун). Цель - разрушить биопленку патогенов в криптах.
Хирургия - тонзиллэктомия - показана не при «больших миндалинах», а при:
· неэффективности полноценного консервативного лечения.
· наличии документированных осложнений (нефрита, кардита, абсцессов в анамнезе).
· тяжелом СОАС, подтвержденном полисомнографией, когда гипертрофия является основной причиной обструкции.
Итог: Стойкая гипертрофия нёбных миндалин на фоне нормальной температуры - не безобидная анатомическая особенность. Это хроническое иммунопатологическое состояние. Его нельзя игнорировать. Его нужно исследовать, понять этиологию и взять под контроль. Цель - не обязательно удалить, а восстановить функцию или, если она утрачена безвозвратно, предотвратить системные риски.
С уважением, Горин Дмитрий Семенович, ЛОР-хирург. Диагностирую не только болезнь, но и её скрытые причины.