Здравствуйте, дорогие друзья, здравствуйте, наши слушатели, все, кто решил провести сегодняшний вечер с нами.
Меня зовут Ольга Сергеевна Зимнякова. Я врач-невролог, паркинсонолог, кандидат медицинских наук, доцент. Мой стаж работы с нейродегенеративными заболеваниями, и в частности с болезнью Паркинсона, — пятнадцать лет.
Тема нашего общения звучит так: «Пройдет само или нет? То есть, когда нельзя ждать». И о чем мы будем говорить? О тех симптомах, на которые нужно обращать внимание. Нельзя ждать в некоторых ситуациях, потому что это чревато разными последствиями.
Я попытаюсь разделить эти симптомы на связанные с заболеванием, с болезнью Паркинсона, и не связанные с ней. Конечно, мне бы хотелось остановиться именно на симптомах, которые не связаны с болезнью Паркинсона, потому что их много, но здесь всегда возникают проблемы: что с ними делать? Проблем много как со стороны пациентов, так и с нашей, врачебной, стороны. Сегодня я хочу показать вам это на примерах и вместе попытаться разобраться, как поступать в той или иной ситуации.
Какие симптомы заслуживают внимания?
Это, во-первых, болевые синдромы. Сюда относятся боли в спине, в суставах, в нижних конечностях, головные и лицевые боли. То есть те самые проблемы, с которыми чаще всего обращаются к неврологу. И, как правило, это не паркинсонолог, а именно невролог общего профиля.
Во-вторых, острая сосудистая патология — симптомы инсульта: острое развитие слабости, онемения в конечностях, асимметрии лица, нарушение речи.
В-третьих, пароксизмальные состояния, обмороки и судорожные синдромы.
И, наконец, галлюцинации и бредовые расстройства в рамках психических нарушений.
Симптомы могут быть связаны с болезнью Паркинсона, а могут быть не связаны. Как нам понять, есть ли здесь связь? И к какому специалисту обращаться? Куда идти, если появился тот или иной симптом? Кто может помочь: терапевт, невролог поликлиники или нужно идти к своему паркинсонологу? А может, здесь понадобится травматолог, ревматолог или даже гематолог?
Начнем с самого частого — с болевых синдромов.
Посмотрите, какое многообразие болевых проблем может быть у человека, в том числе и при болезни Паркинсона. Они могут быть и сами по себе, и при болезни Паркинсона. Это боли в спине, в плече, корешковые боли, суставные боли. Боли из-за нарушения позы (это касается болезни Паркинсона), дистонии, акатизия, синдром беспокойных ног, полинейропатии.
Сложности, с которыми мы сталкиваемся:
- Огромное клиническое разнообразие.
- Огромное количество причин.
- Боль сама по себе — очень сложное состояние. Она может быть острой, а может быть хронической. Это две кардинально разные вещи и по механизмам, и по подходам к терапии.
- К сожалению, нет единой классификации и единой диагностической концепции для всех этих болей.
- И, конечно, отсутствует настороженность врачей смежных специальностей о болевых синдромах именно при болезни Паркинсона.
Распространенность боли — это важнейший показатель.
В общей популяции боль встречается с частотой 18-30%, а при болезни Паркинсона — 68-95%. Посмотрите, какая существенная разница! Половина пациентов сообщают о наличии хронической боли умеренной или выраженной. Боль может возникать на разных этапах: в продромальной стадии (до появления двигательных симптомов) — у 40%, на момент постановки диагноза — у 20%, а на развернутых и поздних стадиях частота возрастает аж до 80%.
Самый частый тип — скелетно-мышечная боль.
Она включает и мышечные судороги. По локализации на первом месте стоит боль в нижних конечностях, на втором — боль в спине. Дальше идут верхние конечности, плечо. И, как ни странно, головная боль — на самом последнем месте. Наши пациенты достаточно редко страдают от головных болей по сравнению с общей популяцией.
Давайте разберем подробнее по локализациям.
1. Боли в спине. С ними знакомы практически все. Они могут быть рефлекторными (болит один отдел), корешковыми (боль отдает в руку или ногу, плюс есть слабость или онемение). Это самые частые боли в общей популяции — мы расплачиваемся за прямохождение. Но они же возникают и при болезни Паркинсона.
А боли, связанные именно с БП, — это мышечная ригидность (иногда как первый симптом), боли в периоде «выключения», часто вместе с дистонией. А также боли, сопровождающие нарушение позы: наклон шеи вперед (антероколлис), наклон туловища вперед более 45 градусов (камтокормия) или в сторону (синдром Пизанской башни).
Представьте ситуацию: у человека болезнь Паркинсона, он неловко поднял тяжесть, и появилась острая боль в спине, а потом — простреливающая в ногу. И вдруг — ухудшение симптомов паркинсонизма: нарастает скованность, дрожание, леводопа «не включается». Что делать? Купировать боль или корректировать противопаркинсоническую терапию?
К кому идти? Казалось бы, к неврологу поликлиники. Но мы слышим от пациентов: чтобы попасть к нему, нужно пройти терапевта, это время... Некоторые идут сразу к паркинсонологу. И здесь тоже возникает дилемма. Наш прием длительный, нужно разобраться с симптомами паркинсонизма, а тут еще и боль... Поэтому, пожалуйста, если идете к паркинсонологу с такой проблемой, озвучьте это сразу: «Я иду с острой болью, помогите разобраться». Тогда врач сможет распределить время.
А теперь — красный флаг!
Если боль интенсивная, не купируется обезболивающими, резко усиливается при малейшем движении, особенно при перемене положения (сели-встали) — ждать нельзя! Нужно быстро делать рентген или КТ, чтобы исключить патологический перелом позвонка. Особенно это касается женщин с остеопорозом. Для такого перелома иногда достаточно просто неудачно сесть.
Почему нельзя затягивать с лечением острой боли?
Если мы просто гасим боль таблеткой, но не проводим полноценный противовоспалительный и миорелаксирующий курс, боль возвращается. А если она сохраняется более месяца, то мы рискуем перевести человека в состояние хронической боли. Это уже подключение центральных механизмов в головном мозге, и бороться с такой болью в разы сложнее. Острую боль загасить проще.
Итак, кто может заниматься этими болями?
- Врач-невролог поликлиники — может и должен.
- Паркинсонолог — может, но важно предупредить.
- При хронической, некупируемой боли — есть узкие специалисты альгологи (часто неврологи или нейрохирурги), которые владеют немедикаментозными методами (например, стимуляцией).
2. Боль в плече (синдром «замороженного плеча» или адгезивный капсулит).
Очень часто бывает дебютом болезни Паркинсона. Человек идет к неврологу, травматологу, проходит длительное лечение, но медикаментозная терапия не помогает. А особенность в том, что эта боль маскирует симптомы паркинсонизма: из-за боли человек прижимает руку к телу, ограничивает движение. И пропускается повышенный мышечный тонус (ригидность). Когда же назначают противопаркинсоническую терапию, эта боль часто быстро уменьшается или исчезает, потому что уходит ригидность.
3. Боли в суставах.
Могут быть не связаны с БП (артрозы, артриты), а могут быть связаны. Например, стриарная (таламическая) кисть или стопа — своеобразная деформация, похожая на ревматологическую проблему. Или дистонические установки кисти/стопы, особенно в периоде «выключения». Здесь нужно участие и ревматолога (чтобы исключить свою патологию), и паркинсонолога — для коррекции терапии или назначения ботулинотерапии.
4. Боли в ногах.
Причины: радикулопатия, полинейропатия (онемение, жжение, часто на фоне диабета или после химиотерапии), синдром беспокойных ног, судороги.
Отдельно — острый случай! Острая воспалительная полинейропатия (например, синдром Гийена-Барре).
Симптомы: появилась слабость в стопах, на следующий день поднялась на голени, потом на бедра. Развивается быстро, за дни. Вот здесь ждать НИЧЕГО нельзя! «Я думал, пройдет само» — это самая опасная позиция. Это состояние может потребовать реанимации! При такой слабости — срочно к врачу.
5. Дистоническая боль, акатизия, синдром беспокойных ног (СБН).
- Дистоническая боль — чаще в стопе или кисти, из-за болезненного спазма мышц, часто в «выключении». Корректируется терапией.
- Акатизия — субъективное мучительное беспокойство, потребность двигаться. Уменьшается при движении. Часто медикаментозно индуцирована.
- СБН — неприятные ощущения в ногах (голенях, стопах) в покое, вечером и ночью, мешающие заснуть. Проходят при движении. Важно проверять уровень железа и ферритина. Бывает не только в ногах, но и, например, в спине. Лечится специфически.
6. Головные и лицевые боли.
У наших пациентов головная боль — редкость. Если ее не было, а она появилась — это повод разбираться. Чаще всего, если связана с БП, то как побочный эффект терапии. При лицевых болях (невралгия тройничного нерва) — можно смело идти к неврологу поликлиники.
Как же определить, связана ли боль с болезнью Паркинсона? Задайте себе 4 вопроса:
- Боль началась или усилилась после появления симптомов БП?
- Усиливается ли боль при треморе, ригидности, замедленности?
- Связана ли она с периодом «выключения» или с дискинезиями?
- Уменьшается ли боль после приема противопаркинсонических препаратов?
ОСТРЫЕ СОСУДИСТЫЕ СОБЫТИЯ. Когда действовать нужно мгновенно.
Речь об инсульте и транзиторной ишемической атаке (ТИА). Симптомы: слабость или онемение в половине тела, асимметрия лица, нарушение речи.
Правило «У.Д.А.Р.»:
- У — Улыбнуться. Получилось ли? Нет асимметрии?
- Д — Двинуть двумя руками и ногами. Все поднимаются?
- А — Артикуляция. Получается говорить внятно?
- Р — Решение. Если что-то не так — немедленно вызывать «скорую». У нас есть терапевтическое окно в несколько часов, когда можно эффективно помочь.
ТИА («мини-инсульт») — когда эти симптомы были, но прошли за сутки. Эйфория «пронесло» — обманчива. Риск настоящего инсульта после ТИА крайне высок. Это не «пронесло», это последнее предупреждение.
Как отличить инсульт от невропатии лицевого нерва? При инсульте не работает нижняя часть лица (угол рта провис). При невропатии страдает и верхняя: не закрывается глаз, не хмурятся брови. И в том, и в другом случае — к врачу срочно.
Обмороки и судороги.
Обмороки (синкопе) при БП бывают часто — из-за ортостатической гипотензии (падение давления при вставании). Нужно исключить кардиологические причины (аритмии). Судороги (эпилептические приступы) для БП не характерны. Если они появились, особенно в пожилом возрасте — это грозный симптом, требующий срочного обследования (исключить объемное образование).
Психотические расстройства: галлюцинации и бред.
Люди стесняются об этом говорить, боятся, что их «положат в психиатрическую больницу». Но при БП это бывает — и как проявление болезни, и как побочный эффект терапии. Об этом нужно говорить врачу! Это корректируется. Бред (ревности, ущерба, преследования) сам пациент не осознает. Это должны заметить родственники. И здесь выход — прийти к врачу без пациента, чтобы обсудить проблему тет-а-тет. Мы стараемся подбирать терапию аккуратно, часто привлекая проверенных психиатров, знающих особенности БП.
В заключение хочу сказать:
Симптомов много, они разнообразны. Главное — не принимать боль и новые тревожные симптомы как неизбежную дань болезни или возрасту. Не ждите, что «пройдет само». Будьте активным участником в диалоге с врачом. Четко формулируйте жалобы, рассказывайте обо всем, даже о том, что кажется неудобным или незначительным.
Ваше внимание к своему состоянию и своевременное обращение за помощью — это основа сохранения качества жизни при болезни Паркинсона.
Этот подробный разбор подготовлен на основе эфира с врачом-паркинсонологом Ольгой Сергеевной Зимняковой. Если вы хотите, чтобы такие важные просветительские проекты продолжались, вы можете поддержать работу благотворительного фонда «Движение-Жизнь», который помогает людям с болезнью Паркинсона. Ваше пожертвование — это реальная помощь в организации лечения, реабилитации и таких нужных бесед со специалистами.
Главные мысли от доктора Зимняковой:
- Боль — не норма. При болезни Паркинсона она встречается у 68-95% пациентов, но это не значит, что её нужно терпеть. Её необходимо диагностировать и лечить.
- Не списывайте всё на Паркинсон. За болью в спине может скрываться перелом, за слабостью в ноге — острая нейропатия. Нужно разбираться в причине.
- Знайте «красные флаги»: некупируемая боль, нарастающая слабость, асимметрия лица — это повод для срочного обращения к врачу или вызова «скорой».
- Будьте партнёром своему врачу. Чётко описывайте симптомы, говорите о новых проблемах, даже о галлюцинациях или бреде. От вашей открытости зависит эффективность помощи.
- Не бойтесь «ходить по врачам»: невролог поликлиники, паркинсонолог, альголог, ревматолог — правильная маршрутизация решает половину проблемы.
Поддержать фонд «Движение-Жизнь» можно, сделав пожертвование: https://fondparkinson.ru/donation-online/
Вместе мы делаем жизнь людей с болезнью Паркинсона более качественной и осознанной.