Наиболее безопасным из стабилизаторов настроения при ведении беременных пациенток принято считать ламотриджин. Однако и с ним есть сложности. Считается, что он может привести к дефициту фолатов (витамин В9). Нехватка В9 может быть фатальной, т.к. может спровоцировать дефект нервной трубки плода, что сделает невозможным нормальное формирование головного и спинного мозга ребенка.
Сегодня расскажу о том, как это может быть, почему бывает нечасто, и как свести вероятность к нулю.
Дело в том, что множественное число в слове «фолаты» означает, что речь идет не о какой-то конкретной молекуле, а о целой группе. Например, с пищей мы получаем фолиевую кислоту в виде моноглутамата и полиглутамата. В таком виде она не может выполнять свои функции в организме, для этого она должна быть превращена в активную форму с помощью фермента дигидрофолатредуктазы. Некоторые препараты его ингибируют, т.е. ослабляют действие. Из тех, что имеют отношение к теме канала это, например, вальпроевая кислота, но ее женщинам, а уж тем более беременным, принимать крайне не рекомендуется.
Ингибитором является и ламотриджин. Кроме того, фермента в печени не бесконечное количество, и просто увеличивая употребление фолиевой кислоты или продуктов ее содержащих мы мало чего добьемся. Более того, фолиевая кислота сама по себе способна снижать действие ламотриджина. Картина получается совсем грустной — пытаясь уменьшить негативное действие лекарства мы не только не получаем желаемого, но еще и делаем прием нормотимика бессмысленным. Это как-то сподвигло некоторых авторов рекомендовать вообще отказаться от применения ламотриджина у беременных. К их стыду не было учтено то, что мы можем в принципе не превращать неактивные фолаты дигидрофолатредуктазой, а сразу принимать активные формы, которые, к тому же, в меньшей степени влияют на эффективность ламотриджина.
Итак, по существу:
- Проверяем уровень фолатов еще на этапе планирования беременности. Чем раньше — тем лучше. Коррекция дефицита может быть не быстрой, так что не позднее, чем за пол года до зачатия
- Проверяем В12. Он очень тесно взаимодействует с В9 и может возникнуть ситуация, когда уровень фолатов, вроде бы, и в норме, но они не работают из-за дефицита В12
- Если все в норме, то принимаем профилактические дозы фолатов. Стандарт — 400мкг/сут, ведутся споры, нужно ли повышать до 800мкг при приеме ламотриджина, решать врачу, но важно помнить — избыток фолатов так же опасен.
- Если дефицит есть — корректируем высокими дозами согласно клиническим рекомендациям. Целевой уровень примерно 20нмоль/л в плазме крови
- Используем формы препаратов, не требующие участия дигидрофолатредуктазы. Это 5-МТГФ (он же л-метилфолат) либо фолиновую кислоту.
- Наблюдается снижение эффективности ламотриджина во время беременности, поэтому возможно повышение дозы на время вынашивания при наличии клинической необходимости с восстановлением прежней дозы после родов
- Ламотриджин в значительном количестве проникает в грудное молоко, и при наличии токсических симптомов у младенцев (напр. ослабление сосательного рефлекса, ночное апное и др., следует прекратить грудное вскармливание). Так же активность дигидрофолатредуктазы у младенцев в принципе может быть ниже, что тоже может иметь негативные последствия.
- И, возможно, самое важное, ламотриджин СЛАБЫЙ ингибитор дигидрофолатредуктазы. Т.е., все то, о чем говорилось выше означает, что вопрос фолатов на фоне приема нормотимика требует повышенного внимания, но не то, что проблемы возникнут обязательно. Да, вероятно, риски проблем с В9 становятся несколько более высокими, особенно учитывая то, что у некоторых людей есть генетическая предрасположенность к менее активной форме того самого труднопроизносимого фермента.
