В этой статье дан краткий анализ международной, современной, медицинской литературы о применении препаратов гиалуроновой кислоты для лечения артроза.
1. Как действует гиалуроновая кислота на сустав?
Раньше было принято считать, что ГК повышает вязкость синовиальной жидкости, что в свою очередь уменьшает трение и боль в суставе, значительно упрощая механизм до «смазывания» сустава.
Однако все намного сложнее и в некоторой степени оптимистичнее.
ГК оказывает провоспалительное действие, понижая количество ферментов, отвечающих за воспаления внутри сустава. (1, 2)
ГК не только подавляет разрушение, но и стимулирует восстановление хряща на клеточном уровне. (3)
Для полноты картины стоит отметить, что международная дискуссия о клинической эффективности продолжается, так Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита от 2019 и Международное общество по изучению остеоартрита от 2023 года условно рекомендует использование ГК, в то время как Американская коллегия ревматологов от 2019 не рекомендует ее использование для лечения. Российские рекомендации по лечению артроза коленного сустава, одобренные Минздравом от 2024 года, рекомендуют использовать препараты ГК.
2 мета-анализа из США от 2023 года отмечают эффективность использования ГК для лечения артроза, а также возможность отсрочить необходимость в эндопротезировании коленного сустава на 1,5–3 года при ее применении по показаниям. (4, 5)
2. Какие виды гиалуроновой кислоты используются и для чего?
Среднемолекулярные препараты:
o Go-On
o Остенил
o Гиастат
o Гиалган
o Адант
Действие: хороший баланс между биологической активностью (способность взаимодействовать с рецепторами клеток) и вязкоэластичными свойствами.
Высокомолекулярные препараты:
o Ферматрон
o Дьюралан
o Синвиск
Действие: максимальные вязкоупругие, «протезные» свойства, более длительное пребывание в полости сустава.
Однозначного преимущества не имеет ни один из видов ГК, высокомолекулярные дольше работают, однако и первичный эффект наступает медленнее, и значительно воспаленный сустав может вначале негативно среагировать на кислоты высокой плотности, среднемолекулярные быстрее начинают работать, но и быстрее разрушаются. У низкомолекулярных курс – 3–5 инъекций раз в неделю, у высокомолекулярных 1–3 инъекции с более длительным промежутком между инъекциями. Субъективно, пациентам с воспаленным суставом я предпочитаю колоть препараты средней молекулярной массы, пациентам более активным с нарушением целостности хряща, тех, кого боли беспокоят только при повышенных нагрузках, можно рассмотреть высокомолекулярные инъекции. (6)
3. На сколько это безопасно?
Реакции на препарат встречаются редко (<1–2% случаев), и общепризнано, что препараты ГК имеют отличный профиль безопасности, то есть редко вызывают побочные реакции. (7)
Однако стоит серьёзно подходить ко всем инъекциям в сустав, чтобы избежать инфекционных осложнений.
1) Инъекция должна проводиться в процедурном или перевязочном кабинете, эти помещения моются с антибактериальными растворами и кратно чище кабинета для приема.
2) Инъекции производятся врачом в стерильных перчатках после обработки области инъекции антисептиками.
3) Нельзя выполнять инъекции, если пациент болен или имеется очаг активной инфекции, лучше отложить инъекцию до полного выздоровления.
4) Нельзя выполнять инъекции при подозрении на инфекционный артрит, при наличии перелома в области инъекции, при нарушении кожных покровов в области инъекции (ссадины, раны и т. п.).
5) Нельзя выполнять инъекции при нарушении свёртываемости крови или при приеме препаратов, разжижающих кровь.
5. Несмотря на то, что инъекции ГК недешевы в РФ и довольно дороги в странах со страховой медициной, применение их может быть экономически целесообразно (то есть выгодно), в особенности для более молодых пациентов (младше 65 лет) с артрозом 2–3 ст., т. к. при эффективности инъекций позволяет сэкономить на покупке противовоспалительных и отсрочить операцию. (8)
6. Я, предлагая пациенту пройти курс лечения препаратами ГК, как правило, употребляю фразу «давайте попробуем», т. к., как и все лекарственные средства, они помогают не в 100% случаев, пациентам с выраженным артрозом между 3 и 4 степенью они скорее неэффективны, но также бывают исключения.
Список литературы:
(1) Altman R.D. et al. "Anti-inflammatory effects of intra-articular hyaluronic acid: a systematic review." Journal of Experimental Orthopaedics. 2019.
(2) Wang C.T. et al. "Hyaluronic acid suppresses IL-1β-induced metalloproteinase activity and prevents cartilage degradation." Scientific Reports. 2021.
(3) Migliore A. et al. "Hyaluronic acid in the management of osteoarthritis: which evidence?" European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2017.
(4) Bannuru R.R. et al. "Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis – meta-analysis of randomized controlled trials." Osteoarthritis and Cartilage. 2023.
(5) Altman R.D., Bedi A., Karlsson J. "Product Differences in Intra-articular Hyaluronic Acids for Osteoarthritis of the Knee." The American Journal of Sports Medicine. 2023.
(6) Brandt K.D. et al. "Efficacy and safety of intraarticular sodium hyaluronate in knee osteoarthritis." Current Medical Research and Opinion. 2022.
(7) Russo F., D'Eufemia P., Migliore A. "Safety of intra-articular hyaluronic acid injections in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis." Clinical Drug Investigation. 2022.
(8) Jevsevar D., Donnelly P., Brown G.A. "The Value of Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Cost-Effectiveness Analysis." The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume). 2021.