Ответ на вопрос, когда при высоком холестерине точно нужны лекарства, кардинально изменился. Сегодня решение принимается не по одной цифре в анализе, а на основе персонализированной оценки риска, и для некоторых пациентов порог вмешательства стал значительно строже.
Почему устарел подход «общий холестерин выше нормы»
Раньше решение о начале терапии часто зависело от превышения порога общего холестерина в 5.2 ммоль/л. Однако современная медицина отошла от этого упрощенного подхода. Ключевым маркером риска теперь считается не общий холестерин, а показатель холестерина не-ЛПВП (общий холестерин минус «хороший» холестерин), который точнее отражает количество опасных частиц в крови.
Это изменение — часть глобального перехода к персонализированной кардиологии. Теперь врачи оценивают не просто уровень жиров в крови, а комплексный риск развития инфаркта или инсульта у конкретного человека в ближайшие 10 лет.
Новый критерий: «экстремально высокий риск» и порог ниже 1.0 ммоль/л
Согласно обновленным международным и российским рекомендациям, самым строгим целевым значением сегодня является уровень «плохого» холестерина (ЛПНП) менее 1.0 ммоль/л.
Эта цель установлена для новой категории пациентов — «экстремально высокого риска». В неё входят:
- Пациенты с атеросклеротическими заболеваниями и повторными сосудистыми событиями, несмотря на терапию.
- Больные с многососудистым поражением коронарных артерий.
- Пациенты с тяжелой хронической болезнью почек или диабетом с поражением органов-мишеней.
Достижение столь низкого уровня признано безопасным и необходимым для максимальной стабилизации атеросклеротических бляшек и предотвращения катастроф.
Как рассчитывают риск: шкала SCORE2 и «немой» атеросклероз
С 2024-2025 годов в России для первичной профилактики используется обновленная шкала SCORE2. Она рассчитывает 10-летний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт) с учетом:
- Возраста, пола, статуса курения.
- Уровня систолического артериального давления (новый порог опасности — 130 мм рт.ст.).
- Уровня холестерина не-ЛПВП.
Важным модификатором риска признан субклинический атеросклероз — наличие бляшек в сосудах, еще не проявляющих симптомов. Их выявление с помощью методов визуализации (например, УЗИ сонных артерий) переводит пациента в категорию высокого риска, даже если по шкале SCORE2 риск был средним.
Когда лекарства показаны безусловно: четкие категории пациентов
На основе комплексной оценки сформированы четкие показания к обязательному назначению липидснижающей терапии.
1. Пациенты с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для них медикаментозное лечение является краеугольным камнем вторичной профилактики. Даже после стентирования или шунтирования болезнь прогрессирует, если холестерин не контролируется.
2. Люди с очень высоким расчетным риском. Согласно европейским рекомендациям 2025 года, лекарственная терапия показана всем, у кого риск по шкале SCORE2 ≥ 20% и уровень ЛПНП ≥ 1.8 ммоль/л.
3. Особые группы пациентов, независимо от исходного холестерина. Например, статины рекомендованы всем пациентам с ВИЧ-инфекцией старше 40 лет для первичной профилактики, что подчеркивает значение воспаления и общего риска.
Современный арсенал: от комбинированных таблеток до терапии «раз в полгода»
Если раньше терапия часто ограничивалась статинами, сегодня это целая стратегия:
- Комбинации препаратов. Для усиления эффекта к статинам последовательно добавляют эзетимиб, бемпедоевую кислоту или инъекционные ингибиторы PCSK9. Комбинация двух препаратов в одной таблетке может снижать ЛПНП почти на 50%. Комбинация четырех препаратов обеспечивает максимальное снижение ЛПНП до 86%.
- Новые формы. На подходе — первые таблетированные формы мощных ингибиторов PCSK9 (энлиситид), которые показали высокую эффективность даже при наследственных формах гиперхолестеринемии.
- Отказ от неэффективного. Рекомендации прямо указывают на нецелесообразность рутинного использования БАДов (рыбий жир, красный дрожжевой рис, чеснок) для снижения сердечно-сосудистого риска, так как они не влияют на ключевые исходы.
При этом коррекция образа жизни — питание, активность, отказ от курения — остается обязательной основой, способной изменить уровень холестерина на 10-15%.
Практический вывод: что делать?
Главный вывод современных исследований: не существует единой для всех «опасной» цифры холестерина.
Алгоритм должен быть таким:
- Пройти обследование. Сделать липидограмму (анализ на общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).
- Оценить комплексный риск. Вместе с врачом рассчитать риск по шкале SCORE2, учитывая все факторы.
- Принять решение. Обсудить с кардиологом необходимость и интенсивность терапии, исходя из персональной категории риска и целевых значений ЛПНП, которые для кого-то могут быть ниже 1.0 ммоль/л.
Контроль холестерина сегодня — это не слепое следование общим нормам, а точная, персонализированная стратегия по защите сосудов, основанная на данных масштабных исследований и утвержденная ведущими кардиологическими ассоциациями мира.
Предупреждение
Информация представленная в данной статье предназначена исключительно для ознакомительных целей и не рассматривается в качестве замены профессиональной медицинской консультации, постановки диагноза или лечения.
Автор не является врачом и не рекомендует самостоятельно лечиться или использовать недоказанные методы лечения. Напоминаю, что обращение к врачу и следование рекомендациям доказательной медицины являются единственно верным решением в борьбе с различными заболеваниями.
Если вам понравился этот материал и вы узнали что-то новое, пожалуйста, не забудьте поставить лайк и поделиться им с друзьями. Спасибо, что дочитали до конца, увидимся в новых публикациях! На этом все, но на моем канале вас ожидает множество интересных статей.
Что еще можно почитать
Важно помнить
Этот канал не предоставляет медицинских консультаций. Вся информация, которая предоставляется на канале, носит исключительно ознакомительный характер. Если вам нужна медицинская консультация, пожалуйста, обратитесь к врачу.