Идея поймать рак одним лишь анализом крови — ещё до того, как болезнь подаст хоть какой-то знак, — долго оставалась где-то на стыке мечты и научной фантастики. Но в последние годы эта грань заметно размывается. Мультираковые тесты раннего выявления уже вышли из лабораторий к реальным людям: Galleri от GRAIL продаётся в США, британская NHS проверяет его в крупнейшем исследовании в истории подобных технологий, а Cancerguard от Exact Sciences получил от FDA статус прорывного. Естественно, у таких новостей есть магнетизм: кому не хочется верить, что одна пробирка крови способна опередить болезнь на годы? Но чтобы не скатиться в инфо-эйфорию, стоит разобраться, что скрывается за этой технологией — и что пока что остаётся за её пределами.
Если представить опухоль как плохо управляемый строительный объект, то погибающие раковые клетки — это мусор, который они неизбежно оставляют после себя. Часть этого мусора, а именно фрагменты ДНК, оказывается в крови. Там они и становятся мишенью жидкой биопсии — метода, который анализирует такие фрагменты как своеобразные отпечатки пальцев.
Самыми информативными отпечатками оказались эпигенетические изменения — метилирование ДНК. Условно говоря, это небольшие химические метки, которые каждая ткань ставит на свой манер. Когда клетка перерождается, её метилирование меняется по специфическому, довольно узнаваемому шаблону. Машинное обучение учится различать эти шаблоны, словно паттерны на звуковой дорожке, и выявлять наличие или, наоборот, отсутствие рака. Более того, характер метилирования позволяет предположить, откуда именно пришёл сигнал — например, из поджелудочной железы или из лёгких. Но есть нюанс: количество опухолевой ДНК в крови у здорового человека — микроскопическое. Это даже иголка не в стоге сена, а в десятках стогов, и все они похожи. Поэтому тесты уровня Galleri используют высокочувствительное секвенирование, чтобы уловить даже единичный мутантный фрагмент среди тысяч нормальных. Далее подключается нейросеть, обученная на профилях более чем 50 видов рака.
В 2025 году GRAIL отчиталась о результатах PATHFINDER 2 — огромного исследования, куда вошли более 35 тысяч людей старше 50 лет без признаков рака. Когда к обычному набору скринингов добавили Galleri, количество выявленных опухолей выросло более чем в семь раз. Из 216 положительных сигналов у 133 людей диагноз действительно подтвердился — то есть положительная прогностическая ценность составила 61,6%. Для новых тестов это впечатляюще, особенно если вспомнить, что в прошлой версии исследования было всего 43%.
Очень высокая оказалась и специфичность — 99,6%. Проще говоря, ложные тревоги возникают крайне редко. Даже точность определения органа-источника поражает — 92%.
Но самое важное — чувствительность по действительно смертоносным видам рака. Для 12 опухолей, ответственных за две трети всех смертей, тест уловил сигнал в 73,7% случаев. И половина этих раков — ранние стадии, когда лечение ещё может существенно изменить судьбу пациента.
Параллельно в Великобритании идёт ещё более масштабное рандомизированное исследование NHS-Galleri — 140 тысяч участников. Это уже золотой стандарт: половина получает тест, вторая — нет. Такой дизайн позволит понять главное: переведёт ли технология раннее выявление в снижение смертности, а не только в красивую статистику.
Сейчас для массового скрининга официально утверждено всего несколько видов рака: молочной железы, шейки матки, толстого кишечника и лёгких (и то только у курильщиков). Всё остальное — огромная территория, где рак появляется часто, а инструментов раннего поиска у нас почти нет. Хрестоматийный пример — поджелудочная железа. Это опухоль, которую мы по большей части обнаруживаем слишком поздно: прогноз становится безнадёжным, и это вообще одна из самых скоротечных форм рака. А ведь при ранней диагностике пятилетняя выживаемость подскакивает с 3% до 44% — колоссальная разница.
Похожая история с раком яичников. Надёжного скрининга нет, симптомы почти всегда смазаны. В исследованиях Galleri три четверти опухолей, найденных тестом, относились именно к тем видам, где традиционный скрининг попросту отсутствует.
Есть и живые примеры. Учёные из университета Джона Хопкинса описали случаи, где тест MCED обнаружил три разных опухоли у людей без жалоб — все были прооперированы вовремя. Это мощно, но всё же это истории, а не статистика смертности, которая и является настоящим критерием успеха.
Чувствительность мультираковых тестов для первой стадии рака пока далека от идеала. Иногда — критически далека. На конгрессе ESMO 2024 один из тестов показал чувствительность всего 15,4% для опухолей I стадии. Это не недостаток приборов, а биология. Крошечные опухоли выделяют в кровь настолько мало ДНК, что даже самые умные алгоритмы не всегда могут услышать этот шепот. В исследовании STRIVE чувствительность резко падала по мере удаления от момента диагноза: чем дальше до обнаружения клиническим путём, тем меньше шансов поймать сигнал заранее.
Galleri в среднем даёт чувствительность около 51,5%, но по видам и стадиям картина разная: поджелудочная железа — прекрасные 83,7% в целом, но всего 61,9% для I стадии; рак желудка — 66,7% в целом и 16,7% на раннем этапе. При специфичности 99,5–99,6% может показаться, что проблема почти отсутствует. Но когда тест будут сдавать миллионы, даже доли процента превратятся в большое количество людей, которые пройдут ненужные обследования.
А эти ненужные обследования — не простой разговор с врачом, а КТ, ПЭТ-КТ, эндоскопии, биопсии. Каждое исследование несёт свой риск, иногда весьма ощутимый. В исследовании DETECT-A меньше 0,5% людей подверглись инвазивным процедурам зря. Но в масштабах страны это уже тысячи.
Есть и обратная проблема — гипердиагностика. Интересно, что тесты на основе циркулирующей ДНК, наоборот, могут быть менее склонны к выявлению доброкачественных опухолей. Например, Galleri почти не выявляет низкоагрессивный рак простаты — и это плюс, потому что именно он и создаёт лавину ненужных диагнозов в классическом скрининге.
Несмотря на весь технологический блеск, Galleri, Cancerguard и другие аналогичные разработки не отменяют колоноскопии и маммографию. Скрининг молочной железы выявляет рак с точностью, до которой анализ крови пока не дотягивается. Колоноскопия же вообще уникальна: она способна не только найти рак, но и предотвратить его, удалив полипы до того, как они переродятся. В исследованиях уже видно, что люди не отказываются от классического скрининга, даже если прошли мультираковый тест. И это хорошо — технологии должны дополнять друг друга, а не конкурировать.
Самый жёсткий аргумент критиков — отсутствие доказанного снижения смертности. Пока мы этого не увидим в крупном рандомизированном исследовании, утверждать, что тесты действительно спасают жизни, нельзя. История скрининга рака яичников здесь служит холодным душем: опухоль выявляли раньше, но смертность... не изменилась. К тому же вокруг Galleri уже поднимаются дискуссии о конфликте интересов, методологических слабостях и непрозрачности данных. В редакционной статье NEJM отмечено, что слишком раннее внедрение может создать иллюзию безопасности там, где её нет, и перегрузить систему здравоохранения ненужными обследованиями.
Рынок развивается стремительно. Cancerguard сочетает ДНК и белковые маркеры, хотя чувствительность там пока около 50%. Shield от Guardant Health впервые получил разрешение FDA как тест для скрининга колоректального рака — но с полипами он справляется слабо (13%). Идут и научные поиски: NIH запускает огромную сеть исследований, Оксфорд работает над тестом TriOx, который пытается оптимизировать машинное обучение для самых ранних стадий. Американская академия семейных врачей предлагает достаточно приземлённую позицию: обсуждать эти тесты с пациентами старше 50 лет, учитывая риски, стоимость, последствия ложноположительных результатов и необходимость дополнительных обследований.
Положительный тест — это не диагноз, а повод включить полноценную диагностическую оптику: КТ, ПЭТ-КТ, эндоскопию. Отрицательный — тоже не индульгенция. И самое важное — мультираковые тесты не отменяют традиционный скрининг. Они расширяют поле зрения, но не заменяют привычные линзы.
Технология идёт вперёд быстро: чувствительность растёт, алгоритмы совершенствуются, а доступность увеличивается. Но сегодня — это инструмент-партнёр, а не волшебная палочка.
***
Журнал Hospital: военные медики.
Автор: Аркадий Штык.
Поддержите нас, подпишитесь на канал.
Спасибо за лайк!