Вероятно, ни одно заболевание на протяжении всей истории человечества не вызывало такого количества дискуссий, как избыточный вес и ожирение. Ведь до начала XX века каноны красоты – в основном женской – были совсем неоднозначны. С одной стороны, ценилась некая аристократическая утонченность, попросту немощность, а с другой стороны, пышные красавицы на протяжении столетий вдохновляли великих художников – от Рубенса и Ренуара до Кустодиева. Подобная двойственность в оценке избыточного веса обществом нашла прямое отражение и в медицинской трактовке самого понятия. Длительное время оно не рассматривалось как болезнь, хотя всегда имело все характеристики заболевания и лишь в 1948 году ожирение, наконец, получило самостоятельное место в международной классификации болезней.
В настоящее время ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире: по данным ВОЗ, к началу ХХI века избыточную массу тела имело около 30 % населения планеты. С наиболее значимыми медицинскими последствиями ожирения — сахарным диабетом типа 2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями — связаны высокие показатели потери трудоспособности и преждевременной смертности в современном мире. Почти у 60 % взрослых ожирение, начавшись в детском возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию серьезных осложнений, объединяемых в настоящее время понятием «метаболический синдром» (МС).
Ожирение - это избыточное отложение жировой ткани в местах ее физиологического накопления. Этиология ожирения определяется следующими факторами:
✅ Наследственность.
✅ Избыточное потребление пищи с
повышенной энергетической ценностью
(алиментарный фактор): переедание,
злоупотребление углеводами, жирами,
одноразовый прием пищи перед сном,
ночной прием пищи, алкоголизация.
✅ Гиподинамия (низкие энерготраты)
при переедании.
✅ Нарушении функций центральной
нервной системы:
✅ функциональные нарушения центров, регулирующих пищевое поведение;
✅ органические нарушения центров,
регулирующих пищевое поведение;
✅ воспитание детей с извращенной пищевой мотивацией.
✅ Нарушения функции эндокринных желез: щитовидной железы. поджелудочной железы, надпочечников, половых желез, эндорфинергической системы.
✅ Лекарственные препараты (кортикостероиды, анаболики).
✅ Социальные факторы (высокий уровень жизни, социальные классы, этнические группы).
✅ Психологические факторы
Метаболический синдром представляет собой комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений: чувствительности тканей к инсулину, углеводного, липидного, пуринового обмена,абдоминального ожирения и артериальной гипертензии. Распространенность метаболического синдрома, по данным разных авторов, составляет от 5 до 20%.
Согласно рекомендациям рабочей группы ВОЗ, основные клинические критерии, на основании которых можно предположить наличие метаболического синдрома у пациента - это нарушение углеводного обмена разной степени (от нарушенной толерантности к глюкозе до сахарного диабета типа 2, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипидемия - повышение уровня триглицеридов, холестеринов ЛПНП и снижение холестеринов ЛПВП, висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, микроальбуминурия, гиперурикемия, нарушения гемостаза. При нарушенной толерантности к глюкозе или сахарного диабета типа 2 достаточно двух из перечисленных симптомов для диагностики метаболического синдрома, а при отсутствии нарушения углеводного обмена рекомендуется оценить чувствительность тканей к инсулину.
Основными этиологическими факторами метаболического синдрома являются:
✅ генетическая предрасположенность,
✅ избыточное потребление жиров и
гиподинамия. Ведущая роль в патогенезе метаболического синдрома принадлежит инсулинорезистентности, вызванной ею компенсаторной гиперинсулинемии, которая: снижает чувствительность инсулиновых рецепторов, вследствие чего глюкоза и жиры, поступающие с пищей, депонируются жировой тканью; подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию висцерального ожирения: истощает секреторный аппарат бета клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе, а впоследствии и к сахарному диабету типа 2; при висцеральном ожирении адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в воротную вену печени, что в сочетании с повышением уровня глюкозы в крови приводит к увеличению синтеза в печени тригилцеридов, ЛПОНП, ЛПНП. Снижается также содержание ЛПВП.
Существует общность патогенетических звеньев нарушения углеводного обмена, артериальной гипертензии и гормональной регуляции центра насыщения. Так, в условиях инсулинорезистентности развивается дисфункция эндотелия сосудов, при этом повышается секреция вазоконстрикторов (эндоте-лина, тромбоксана) и снижается секреция вазодилататоров (оксида азота и простациклина), что способствует развитию артериальной гипертензии. Гипе-ринсулинемия, воздействуя на гипоталамические ядра, повышает активациюсимпатической нервной системы и снижает активность парасимпатической,что приводит к увеличению сердечного выброса, ЧСС, снижает вариабельность сердечного ритма. Это способствует повышению общего периферического сосудистого сопротивления. Инсулин, связываясь со специфическими рецепторами в области гипоталамических ядер, вызывает повышенную секрецию кортикотропин-рилизинг гормона, который запускает каскад эндокринных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, приводя к повышенной активации ренинангиотензин-альдостероновой системы.
В свою очередь, адипоциты висцеральной жировой ткани при ожирении в избытке синтезируют ряд гормонально - активных веществ: лептин, свободные жирные кислоты, ФНО-а, инсулиноподобный фактор роста, ингибитор активатора плазминогена (ИАП-1), ангио-тензиноген, ангиотензин II, интерлейкины, простагландины, эстрогены. Лептин - гормон, продуцируемый только адипоцитами висцеральной жировой ткани, регулирующий в норме чувство насыщения. Однако, при метаболическом синдроме, несмотря на повышенное его содержание в крови, утрачивается чувствительность гипоталамических центров к нему и развивается относительная лептинорезистентность.Лептин оказывает подобное инсулину влияние на симпатическую нервную систему и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.Иногда, метаболический синдром протекает с преобладанием нарушения либо углеводного, либо липидного обмена, но чаще эти нарушения протекают сочетанно. Лечебные мероприятия должны быть направлены на основные патогенетические звенья метаболического синдрома, влияющие на его прогрессирование и являющиеся фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. В случае преобладания изменений углеводного обмена (нарушение толерантности к углеводам), отсутствия достаточного эффекта медикаментозной терапии и высокого риска развития сахарного диабета или атеросклероза показаны препараты, влияющие на чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен периферического действия. При декомпенсированном сахарном диабете типа 2 назначают сахаропонижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина. Преобладание в клинической картине метаболического синдрома дислипидемии может служить основанием для гиполипидемической терапии. Показания к ней определяются степенью сердечно-сосудистого риска и критическим уровнем основных показателей липидтранспортной системы. Важным условием терапии, направленной на улучшение углеводного и липидногообмена, является достижение целевого уровня глюкозы и показателей липидтранспортной системы, что снижает степень риска сахарного диабета, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний и повышает продолжительность жизни больных.
Лечение артериальной гипертензии относится к патогенетической терапии метаболического синдрома, поскольку ,как уже отмечалось выше, она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование данного синдрома. При этом необходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного препарата на углеводный и липидный обмен.
Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, по крайней мере нейтрально действующие на обменные процессы; еще лучше, если они будут обладать свойством снижать инсулинорезистентность и улучшать показатели углеводного и липидного обмена. Недопустимо применять препараты с заведомо известным негативным влиянием на инсулинорезистентность и метаболические процессы.
Основное место в лечении метаболического синдрома занимают лекарственные средства, воздействующие на инсулинорезистентность, углеводный и липидный обмен.
Один из видов патогенетической терапии метаболического синдрома - лечение ожирения и, прежде всего, немедикаментозные мероприятия: умеренная гипокалорийная диета с дефицитом 500-600 ккал/сут, сниженное содержание жиров в пище до 20-30 %, гиполипидемическая направленность диеты (допустимое содержание насыщенных жиров не должно превышать 10%), повышенная физическая активность, которая способствует более выраженному снижению массы тела и позволяет сохранить ее на достигнутом уровне. Как правило, в большинстве случаев больные хорошо переносят назначенную диету с пониженной энергетической ценностью. Высокая мотивация к лечению, психологичекая поддержка, использование специальных продуктов приводит к тому, что чувство голода исчезает через несколько дней от начала терапии.
Нами был оценён эффект препарата Цефамадар для коррекции избыточного веса в комплексном лечении пациентов с метаболическим синдромом. В исследование включались пациенты с нарушением толерантности к глюкозе, которое коррегировалось при помощи диеты.
Цефамадар – это гомеопатический препарат, который влияет на центры голода и насыщения промежуточного мозга, что приводит к уменьшению аппетита.
Препарат назначался по 1 таблетке 1 - 3 раза в сутки, в зависимости от динамики снижения избыточного веса. Таблетки Цефамадар рекомендовали разжевать или проглотить с небольшим количеством жидкости. По физиологическим причинам препарат применялся незадолго (приблизительно в 10 минут) до приема малокалорийной пищи. Даже после длительного применения препарата привыкания не возникало.
Для диагностики ожирения у обследованных пациентов использовался индекс Кетле, а также измерение объема талии и объема бедер. Индекс Кетле - отношение массы тела (в килограммах) к росту в квадрате (в метрах): ИМТ = масса (кг)/рост (м2). В норме индекс массы тела (ИМТ) составляет 18,5 - 24,9 кг м2, избыточная масса тела считалась при ИМТ 25,0 - 29,9 кг/м2, ожирение - при ИМТ более 30 кг/м2. Согласно существующей классификации ожирения, согласно которой ожирение I степени определяется при ИМТ 30 - 34,9 кг/м2, II степени - ИМТ 35 - 39,9 кг/м2, III степени - ИМТ более 40 кг/м2.
Ожирение висцерального типа диагностировалось на основании измерения окружности талии и бедер: окружность талии измеряется на уровне пупка, окружность бедер - по наибольшей окружности на уровне ягодиц. Висцеральный тип ожирения определялся при окружности талии у мужчин более 102 см, у женщин данные более 88 см, при отношении окружности талии к окружности бедер у мужчин более 0,95, у женщин более 0,85.
В исследовании эффективности препарата Цефамадар в комплексном лечении ожирения из пациентов с метаболическим синдромом учувствовало 37 человек, 24 женщин и 13 мужчин, средний возраст которых составил 43,5+ 6.9 лет.
ИМТ у обследованных колебался от 32,5 до 58,7 и в среднем составил 38,7 + 4,6, что соответствовало І степени ожирения. Длительность терапии составила 6 месяцев, а эффект от лечения контролировался через 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии.
Динамика ИМТ на фоне проводимого лечения наиболее существенной и положительной (рис. 1) была уже через 3 месяца от начала лечения. Причем, более быстрый и положительный эффект был достигнут преимущественно у женщин.
Через 6 месяцев показатели достоверно не изменялись при их сравнении с данными, полученными через 3 месяца от начала лечения. что также свидетельствует о достигнутом в целом стойком терапевтическом эффекте.
Однако, у 5 обследованных пациентов избыточная масса тела достоверно не снизилась, что было связано скорее с плохой самодисциплиной пациентов касательно диетических рекомендаций пищевого поведения в 73.0 % случаев Таким образом. включение препарата Цефамадар в комплексное лечение пациентов с метаболическим синдромом было безопасным и эффективно корригировало избыточную массу тела, улучшая клиническое течение заболевания.
Кроме того, в целом, наблюдалась стабилизация массы тела даже после отмены препарата на протяжении года динамического амбулаторного наблюдения. В некоторых случаях (двое пациентов) наблюдалось побочное действие препарата - в начале лечения симптомы имеющегося заболевания временно ухудшались (т.е. наблюдалось усиление аппетита), что не требовало отмены препарата и постепенно нормализовалось. Других побочных эффектов зарегистрировано не было. На фоне снижения веса пациенты отмечали улучшение самочувствия и снижение АД, а также нормализацию пищевого поведения в 73,0% случаев.
Таким образом, включение препарата Цефамадар в комплексное лечение пациентов с метаболическим синдромом было безопасно и эффективно корригировало избыточную массу тела, улучшая клиническое течение заболевания.
Литература:
1. Аверьянов А.П. Ожирение у детей и подростков: клинико-метаболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений // Международный медицинский журнал. – 2009. - №4. – с. 42-47.
2. Frithz G. Influense on plasma – insulin and blood –glucose by treatment with bisoprolol in hypertensive, non-diabetic patients.
3. // J. Clin Basic Cardiol. – 2001. - №4. – Р.229-30.
4. Vastag B. Experimental drugs take aim at obesity// JAMA. – 2003. – V.290(13). – P.1763-1764.
5. Noel P.H., Pugh J.A. Management of overweight and obese adults // Br.Med.J. – 2002. – V.625. –P.757-761.