В этой статье дан краткий анализ международной современной медицинской литературы о применении противовоспалительных препаратов для лечения артроза.
Если речь идет о воспалении сустава или какой-то его части, связки, мышцы и т.п., врач всегда будет планировать назначение противовоспалительных препаратов, т.к. именно воспаление является причиной болей и воспаление участвует в механизме разрушения хряща.
Важно – назначение данных препаратов должен выполнять врач, который осведомлен о ваших сопутствующих заболеваниях и назначает их строго по показаниям.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП или НПВС)
Примеры: Ибупрофен, Диклофенак, Нимесулид, Напроксен, Кеторолак, Целекоксиб, Мелоксикам, Аэртал, Аркоксиа и т.п.
1.Как работают эти препараты?
При развитии воспаления вырабатываются ферменты «Простогландины», некоторые из которых стимулируют дальнейшее развитие воспаления и влияют на процесс разрушения хряща. Препараты НПВП/НПВС снижают выработку этих ферментов, за счет чего снижается боль и уменьшается воспаление.
2.Какие побочные негативные последствия могут вызвать НПВП/НПВС?
Как и все лекарства препараты данной группы имеют нежелательное побочное действие на:
- Желудок и кишечник
- Почки
- Печень
- Сердце и сосуды (кровеносная система)
- Кровь (система кроветворения и свертывания)
- Кожа
- Нервная система (включая слух)
- Дыхательная система (особенно у астматиков)
- Развивающийся плод (при беременности)
Первые 4 пункта наиболее значимые т.к. чаще встречаются особенно у пациентов с уже имеющимися проблемами в данных системах организма.
3.Как врач выбирает подходящий препарат?
Современные руководства подчеркивают необходимость индивидуального выбора с учетом сопутствующих заболеваний. (1)
Как выбрать препарат для снижения риска развития побочных эффектов:
А. Для снижения риска развития осложнений со стороны Желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) рекомендовано применять:
- Коксибы (Целебрекс, Аркоксиа, Нимесулид и т.п.) которые демонстрируют значительное снижение риска серьезных ЖК-осложнений по сравнению с неселективными НПВП.
- Стратегия снижения риска: Комбинация с ингибитором протонной помпы (Омепразол, Рабепразол и т.п.) рекомендуется ВСЕМ пациентам, длительно принимающим НПВП, и пациентам с факторами риска, принимающим коксибы.(2)
Б. Сердечно-сосудистая система (ССС):
- Сравнительный риск: Данные подтверждают, что Диклофенак и Эторикоксиб несут наиболее высокий риск для ССС, в то время как Напроксен считается наиболее безопасным в кардиологическом отношении.
- Противопоказания: Диклофенак и коксибы (Целебрекс, Аркоксиа, Нимесулид и т.п.) не должны назначаться пациентам с установленной ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, цереброваскулярными заболеваниями.(3)
В. Почки:
- Риск повреждения почек сохраняется для всех НПВП. Требуется осторожность у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и пожилого возраста.
Как долго стоит принимать НПВС?
Согласно данным исследований обезболивающий эффект наступает через 3-48 часов от приема, однако противовоспалительный эффект развивается к 2 неделям от начала приема.(4-5)
4. Комбинации с другими препаратами
А) Комбинация НПВП/НПВС + Гастропротектор (ИПП(Омепразол, Рабепразол и т.п.)):
Комбинация противовоспалительных препаратов с ИПП(ингибитор протоновой помпы) - это стандарт лечения для снижения ЖК-рисков. Подтвержденная эффективность.
Б) Комбинация с Хондротекторами:
· Пример: НПВП + хондроитина сульфат или глюкозамин.
· Обоснование: НПВП обеспечивают быстрый симптоматический эффект, в то время как Хондротекторы (например, кристаллический глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат) могут оказывать долгосрочное действие и потенциально снижать потребность в НПВП.(6)
В) Комбинация с Диацереином
Диацереин — это препарат с уникальным механизмом снижающим выработку ИЛ-1β, фермента стимулирующего воспаление при артрозе. Его комбинация с НПВП является стратегически важной.
· Обоснование комбинации: Диацереин имеет отсроченное начало действия (4-6 недель), но пролонгированный эффект после отмены. Поэтому в первые недели лечения ОА с выраженной болью оправдана комбинация с НПВП: НПВП быстро купируют боль, а диацереин "подхватывает" и обеспечивает долгосрочный контроль.(7)
· Практический протокол: Часто используется схема: НПВП (1-2 недели) + Диацереин (с 1-го дня, курс 3-6 месяцев) → затем отмена НПВП при улучшении.
Г) Комбинация с Парацетамолом:
Довольно интересно отметить, что примерно 10 лет назад это было рекомендовано международными сообществами как эффективный способ лечения симптомов артроза, однако теперь международные рекомендации выступают против такого применения.
· Не рекомендуется принимать Парацетамол совместно с НПВП. Эффект от приема совместно с НПВП/НПВС минимален, при этом происходит суммирование рисков (печень, почки, ССС). Современная тактика — выбор одного наиболее эффективного и безопасного для данного пациента препарата (чаще НПВП).
Д) Комбинация с Опиоидными препаратами (трамадол, оксикодон, морфин и т.п.):
· Роль резко ограничена. Исследования последних лет однозначно демонстрируют, что риски (тошнота, запоры, головокружение, седация, риск зависимости и передозировки) значительно перевешивают скромную пользу.(8)
Заключение по контролю рисков побочных эффектов:
Современная парадигма лечения ОА пероральными анальгетиками сместилась от парацетамола к целенаправленному использованию НПВП. Ключевой принцип — стратификация рисков и активное управление ими:
- При высоком ЖК-риске — селективный НПВП (коксибы – Целебркес, Аркоксия, Нимесулид) + ИПП (Омепразол, Рабепразол и т.п.).
- При высоком СС-риске — предпочтение Напроксену (с ИПП(Омепразол, Рабепразол и т.п.) и отказ от Диклофенака и Коксибов(Целебркес, Аркоксия, Нимесулид).
- При нарушении функции почек – Мази, гели, кремы НПВП/НПВС → Парацетамол → Целекоксиб (Категорически нельзя Кеторол!)
5.Как долго стоит принимать НПВС?
Согласно данным исследований обезболивающий эффект наступает через 3-48 часов от приема, однако противовоспалительный эффект развивается к 2 неделям от начала приема. (9-10)
6.Что делать если НВПВ/НПВС не помогают?
Проконсультироваться у специалиста. Возможно нужна операция, возможно инъекции в сустав, возможно программа по снижению веса и упражнения.
Список литературы:
1) da Costa BR, Pereira TV, Saadat P, et al. Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis. BMJ. 2021 Oct 12;375:n2321.
2) Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH; International NSAID Consensus Group. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis--an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med. 2015 Mar 19;13:55.
3) Bally M, Dendukuri N, Rich B, et al. Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data. BMJ. 2017 May 9;357:j1909.
4) Safiri S, Kolahi A, Smith E, et al Global, regional and national burden of osteoarthritis 1990-2017: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2017 Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:819-828.
5) Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, Kraus VB, Lohmander LS, Abbott JH, Bhandari M, Blanco FJ, Espinosa R, Haugen IK, Lin J, Mandl LA, Moilanen E, Nakamura N, Snyder-Mackler L, Trojian T, Underwood M, McAlindon TE. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Nov;27(11):1578-1589. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011. Epub 2019 Jul 3. PMID: 31278997.
6) Veronese N, Koyanagi A, Stubbs B, et al. Glucosamine sulphate: an umbrella review of health outcomes. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2023 Oct 28;15:1759720X231206503.
7) "EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: 2023 update." Annals of the Rheumatic Diseases, 2023.
8) Fuggle N, Curtis E, Shaw S, et al. Safety of Opioids in Osteoarthritis: Outcomes of a Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs Aging. 2019 Apr;36(Suppl 1):129-143.
9) Safiri S, Kolahi A, Smith E, et al Global, regional and national burden of osteoarthritis 1990-2017: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2017 Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:819-828.
10) Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, Kraus VB, Lohmander LS, Abbott JH, Bhandari M, Blanco FJ, Espinosa R, Haugen IK, Lin J, Mandl LA, Moilanen E, Nakamura N, Snyder-Mackler L, Trojian T, Underwood M, McAlindon TE. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Nov;27(11):1578-1589. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011. Epub 2019 Jul 3. PMID: 31278997.