Всем доброго времени суток!
Поговорим сегодня о гастрите.
Это самое частое слово, которое я слышу на приёме от пациентов, когда они рассказывают о том, чем раньше болели. Что же это за болезнь такая, которой якобы болел или болеет каждый уважающий себя гражданин?
Вы, наверное, заметили, что в медицине суффикс -ит на конце слова означает воспаление. Например, гайморит, аппендицит, вот и гастрит из этой же серии. То есть, в переводе с латыни, это воспаление желудка. Но на самом деле речь идёт о воспалении только слизистой желудка. И обычно, если пациент на приёме говорит, что у него эпизодически болит в верху живота (в подложечной области или в эпигастрии), то врач, не вдаваясь в подробности, говорит: «Это у вас, мил человек, гастрит». И у пациентов в голове остаётся такой шаблон: «Если боли в верху живота, то это гастрит (есть ещё второй любимый вариант - панкреатит). Проблема в том, что диагноз «Гастрит» - это диагноз морфологический (гистологический), то есть, его мы можем поставить только после проведённой фиброгастроскопии и биопсии слизистой желудка. Но ведь это не делается направо и налево. Второй парадокс в том, что сама слизистая оболочка не имеет болевых нервных окончаний, поэтому болеть ну никак не может, значит гастрит не болит. Боли там совсем по другим причинам.
Гастрит может быть острым, может быть хроническим. В каких ситуациях может возникнуть острый гастрит? Например, при кратковременном воздействии токсичных для желудка лекарств, при остром заражении микробом Хеликобактером пилори (Helicobacter pylori ), при тяжёлых интоксикациях, болезнях, сепсисе.
Хронический гастрит, вызванный колонизацией Helicobacter pylori, это самый частый вид гастрита - более 80% случаев. Здесь изначально поражается выходной (антральный) отдел желудка. Намного реже встречается аутоиммунный гастрит (процесс развивается в теле желудка). Воспаление слизистой желудка могут вызывать лекарства, алкоголь, химические вещества, хронические гастриты могут быть и при системных болезнях (например, при болезни Крона или системных васкулитах)
Если причинный фактор не ликвидирован , то гастрит длится всю жизнь. А дальше возникает атрофия слизистой (уменьшение количества желёз желудка). Свято место пусто не бывает, и этот участок слизистой замещается совсем другими клетками, не клетками слизистой желудка, а клетками тонкой кишки или клетками фиброзной (рубцовой) ткани. Это и в жизни так происходит. Если в доме квартира пустует, то там могут поселиться разные жильцы и иногда не совсем приятные. В медицине это называется метаплазия, а в жизни - рейдерский захват. А дальше сценарий может быть непредсказуемым и иногда совсем не радовать зрителя. Атрофия слизистой желудка в мире встречается у каждого четвёртого человека (конечно, из тех, кто был обследован). В диагностике ранних стадий атрофии проведение ФГДС с биопсией всегда точнее, чем взятие анализа крови на гастропанель. При хеликобактерной инфекции атрофический гастрит развивается в 2,5 раза чаще.
В основе аутоиммунного гастрита лежат аутоиммунные механизмы, человеческим языком, организм начинает вырабатывать антитела против собственных клеток. В этом случае появляются антитела против париетальных клеток желудка (они вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Касла) и/или против внутреннего фактора Касла (это белок, который ответственен за усвоение витамина В12) . Такой гастрит может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, витилиго и др.)
Есть ещё другие виды гастритов, но не буду морочить вам голову.
На что жалуется пациент с хроническим гастритом? Ведь сама слизистая не может болеть. И мы же для себя определились, что гастрит диагноз морфологический (определяемый под микроскопом). Да может и не жаловаться не на что, а гастрит может быть находкой при исследованиях (например, при плановой ФГДС перед операцией).
На приём чаще всего обращаются пациенты с симптомами функциональной диспепсии. Под диспепсией понимают такие ощущения , как боль или жжение, чувство переполнения в эпигастральной области, чувство раннего насыщения (съел чуть-чуть, а уже не лезет). Что же происходит? Во- первых, нарушается способность желудка правильно сокращаться и расслабляться. Может быть тахигастрия (частые сокращения, короткие расслабления), а может, наоборот брадигастрия (редкие сокращения стенки желудка). Помните, при нарушениях ритма сердца тоже бывают тахикардия и брадикардия, и здесь очень похоже. Такие нарушения могут приводить к быстрому попаданию пищи в выходной (антральный) отдел желудка, он растягивается и появляется чувство быстрого насыщения или боли. А может и наоборот, к медленной эвакуации пищи из желудка. Также боли в области желудка могут быть связаны с избыточным выделением соляной кислоты.
Большую роль в причине болей в области желудка играет избыточная чувствительность стенки желудка и 12-перстной кишки к растяжению ( её называют висцеральная гиперчувствительность). Что это значит? У некоторых людей боли возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления, чем у других. Это встречается и в обычной жизни. Если одному человеку крепко пожать руку, он и не почувствует ничего, улыбнётся в ответ, а другой взвоет от боли (сразу вспоминается герой Вицина из «Кавказской пленницы»). Это очень «тонкожие», чувствительные, эмоциональные люди, чаще с высоким уровнем тревоги. Они любое ощущение в животе воспринимают часто как сильную боль.
При аутоиммунном гастрите тоже могут быть симптомы диспепсии. Но в дальнейшем на первое место выходит клиника дефицита витамина В 12 и железа. Это общий для обоих дефицитов анемический синдром: слабость, неустойчивость, шум в ушах, одышка при обычных нагрузках и частое сердцебиение. Могут быть тошнота, запоры, потеря веса. Для дефицита витамина В12 характерен малиновый язык с гладкой поверхностью, судороги, слабость мышц, нарушение походки, онемение конечностей, раздражительность.
Иногда в слизистой оболочке желудка образуются эрозии (поверхностные дефекты слизистой оболочки). При эрозивном гастрите (который может протекать вообще без симптомов) первым проявлением может быть клиника желудочно-кишечного кровотечения (появление и нарастание слабости, снижение артериального давления, может быть рвота содержимым по типу «кофейной гущи», может быть чёрный (как смола) стул.
Какое обследование обычно назначается пациентам с подозрением на гастрит?
1.Стандартные: общий анализ крови, СОЭ. Оценивают гемоглобин, гематокрит, размер и цветность эритроцитов, что может говорить либо о возможном дефиците железа, либо о дефиците витамина В 12. В биохимии будут важны креатинин (функция почек), печёночные пробы, амилаза, липаза, общий белок, ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом, вит В12. При подозрении на аутоиммунный гастрит - антитела к париетальным клеткам и антитела к фактору Касла. По показаниям назначат анализ кала на скрытую кровь.
2.Всем пациентам с подозрением на хронический гастрит или с высоким риском рака желудка проводится дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С и/или моноклональное определение антигена Нр в кале. Оба теста требуют подготовки: в течение месяца нельзя принимать антибиотики и препараты висмута и в течение 2 недель до анализа нельзя принимать препараты из группы празолов (ингибиторы протонной помпы). Если пациент никогда не обследовался на Нр, не лечился и, тем более, если он не может прожить 2 недели без препаратов от изжоги (празолов), то можно сдать анализ крови на антитела к Нр (иммуноглобулин G).
3.Если пациент тревожен по предраковым изменениям желудка, но категорически не настроен на проведение ФГДС, то рекомендуется сдача анализа крови на гастропанель.
4.УЗИ органов брюшной полости.
5.Эзофагогастродуоденоскопия (в идеале, высокого разрешения с виртуальной хромоэндоскопией, что доступно не во всех медицинских центрах и организациях) с проведением прицельной биопсии. При биопсии нужно взять по 2 биоптата из выходного отдела желудка и тела желудка и дополнительно из любого подозрительного участка желудка. Делается не всегда, я бы даже сказала, чаще биопсия берётся только из подозрительных участков слизистой желудка.
Почему важна диагностика? Нужно определить причину заболевания и определить морфологическую стадию гастрита. Почему важна гистология? Она определит прогноз болезни, тактику наблюдения и лечения. Как в том известном анекдоте: «Будем лечить или пусть живёт?». На основании результатов гистологии врач определяется, нужно ли проводить лечение и дальнейший контроль за пациентом. Или всё хорошо, и не нужно вообще ничего контролировать.
Как лечить?
Хронический гастрит, связанный с инфекцией Нр (Хеликобактер пилори) должен считаться отдельным инфекционным заболеванием и лечиться, даже если пациент не предъявляет никаких жалоб. Инфекция Нр всегда вызывает хронический гастрит.
Обследование на H. Pylori и лечение рекомендуется пациентам с необъяснимой железодефицитной анемией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и дефицитом витамина B12.
У некоторых пациентов гастрит , связанный с Нр-инфекцией, может быть причиной симптомов диспепсии (механизмы разные). И диспепсия исчезает после излечивания хеликобактерной инфекции. И наоборот, у многих пациентов лечение Нр никак не повлияет на симптомы , которые тревожат пациента.
Схемы лечения инфекции давно отработаны. Сейчас чаще всего проводят 4-х компонентную схему лечения Нр в течение 14 дней. Как я уже писала раньше в статье про хеликобактер, в лечении очень важна дисциплина, не пропускать приём препаратов и продержаться по возможности 14 дней. Очень важен в дальнейшем контроль излечения, не ранее, чем через 4 недели после последнего приёма лекарств. И здесь уже не берётся анализ крови на антитела к Нр, только дыхательный тест и/или анализ кала (писала выше)
Пациентам с эрозивным гастритом, в том числе на фоне приёма нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, с целью достижения заживления эрозий проводится лечение празолами (ингибиторами протонной помпы) в течение 4-6 недель и/или ребамипидом в течение 4-8 недель. Но часто эрозии заживают сами, без всякого лечения.
При атрофических гастритах назначаются цитопротекторы (препараты, защищающие, восстанавливающие клетки). Это препараты ребамипида и препараты висмута. Проводятся длительные курсы лечения, один сменяет другой. Последние годы стали назначать также препарат с длинным химическим названием альфа-глутамил-триптофан. И даже стали говорить, что атрофия может быть частично обратима (учёные спорят).
Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии (особенно такими, как переполнение в эпигастрии и раннее насыщение) назначаются препараты- прокинетики. Они улучшают двигательную функцию желудка и 12-перстной кишки. Их несколько видов, эффект лечения чаще всего хороший.
Сложнее всего лечить висцеральную гиперчувствительность, процесс долгий и многосторонний, часто с привлечением психотерапевтов или психиатров.
С учётом того, что диагностика, лечение, а главное, последствия инфекции H. pylori, серьёзны и затратны, ведётся разработка терапевтической вакцины против H. pylori.
Подведём итог:
1. Чаще всего боли в эпигастрии связаны с функциональной диспепсией.
2. Гастрит это диагноз, который выставляется после биопсии слизистой желудка.
3. Чаще всего встречается Нр-ассоциированный гастрит.
4. Если у человека имеется необъяснимый железодефицит, дефицит вит В 12, низкий уровень тромбоцитов, следует провести диагностику инфекции Нр и аутоиммунного гастрита.
5. Гастрит нужно лечить, это лучшая профилактика рака желудка.
Всем здоровья.
С уважением, Ронь Г.А.