I. Введение: патофизиология и клиническая значимость омартроза
I.1. Определение и анатомо-функциональный контекст
Артроз плечевого сустава, или омартроз (Glenohumeral Osteoarthritis), представляет собой хроническое прогрессирующее дистрофическое поражение, затрагивающее основные структуры сочленения. Патологический процесс начинается с дегенерации хрящевой пластины, которая покрывает суставные поверхности - головку плечевой кости и гленоид. По мере прогрессирования заболевание неизбежно вовлекает подлежащую субхондральную кость.
Плечевой сустав является наиболее подвижным в человеческом теле, обеспечивая широкий диапазон движений верхней конечности. Его дегенерация критически ограничивает функциональность всей руки, что ведет к значительной потере трудоспособности и ухудшению качества жизни. Изучение омартроза, его своевременная диагностика и выбор адекватной стратегии лечения находятся в компетенции врача травматолога-ортопеда.
I.2. Этиология и патогенетическая классификация
Специалисты выделяют две основные формы артроза плечевого сустава, различающиеся по этиологии.
Первичный (Идиопатический) Артроз обусловлен преимущественно внутренними факторами, среди которых значительную роль играют особенности генетики. В случае первичного артроза даже самое тщательное обследование зачастую не позволяет выявить единственную значимую причину развития заболевания.
Вторичный Артроз является следствием установленного воздействия неблагоприятных факторов на сустав. К ним относят предшествующие травмы (травматический артроз), эндокринные и метаболические нарушения, которые могут влиять на хрящевую ткань (например, связанные с нарушением метаболизма или аутоиммунной реакцией), а также нарушенную анатомию и биомеханику сустава.
Понимание этиологии омартроза имеет решающее значение для выбора эффективной стратегии терапии. Если артроз классифицируется как вторичный, особенно из-за системных метаболических или эндокринных нарушений, успешное лечение требует не только локального воздействия на сустав, но и обязательной системной коррекции основной причины. Неустранение корневой причины, такой как неконтролируемый сахарный диабет или другая эндокринопатия, может привести к тому, что даже самые современные локальные консервативные методы, включая инъекционную терапию, окажутся менее эффективными, а рецидивы - более частыми и стремительными. Таким образом, классификация по этиологии обуславливает необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению пациента.
II. Диагностика и рентгенологическое стадирование (классификация Kellgren & Lawrence)
II.1. Значение визуализирующих методов
Рентгенография остается краеугольным камнем (keystone) в процессе диагностики и точного стадирования омартроза.3 С помощью рентгена определяются ключевые морфологические признаки: степень сужения суставной щели, наличие остеофитов и субхондрального склероза.4 Характерными рентгенологическими признаками для омартроза являются сужение суставной щели, задний износ гленоида и образование остеофитов, которые иногда описываются как "козлиная борода" (goat's beard).
Продвинутая визуализация, такая как магнитно-резонансная томография (МРТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ), редко необходима для постановки базового диагноза артроза, но приобретает критическое значение для точного стадирования, предоперационного планирования, а также для выявления сопутствующих патологий. К сопутствующим поражениям, которые часто сопровождают омартроз, относятся повреждения вращательной манжеты, адгезивный капсулит или разрывы суставной губы.
II.2. Детализированная классификация Kellgren & Lawrence (К&Л)
Наиболее широко используемой в мировой практике системой стадирования, основанной на рентгенологических признаках и утвержденной ВОЗ, является классификация Келлгрена и Лоуренса (Kellgren & Lawrence, 1957).4 Эта система выделяет пять степеней тяжести (от 0 до 4), опираясь на выраженность костных и хрящевых изменений.
Анализ Степеней 1, 2 и 3, наиболее релевантных для выбора консервативной или малоинвазивной тактики, проводится на основании следующих критериев:
II.2.1. Степень 1 (Сомнительная, Doubtful)
Рентгенологически эта стадия характеризуется наличием лишь сомнительных или незначительных остеофитов. Важно, что на данной стадии сужение суставной щели отсутствует. Клинически движения в суставе, как правило, не ограничены. Пациенты могут предъявлять жалобы на преходящую боль только после чрезмерных или длительных физических нагрузок.
II.2.2. Степень 2 (Минимальная, Minimal/Мягкая)
Рентгенологические критерии определяют четкое наличие остеофитов минимальной степени выраженности. На этой стадии может наблюдаться небольшое, но определенное сужение суставной щели. Клиническая картина становится более выраженной: появляется умеренная боль, которая часто возникает при поднятии руки выше уровня плеча, а также после физической нагрузки. Характерным симптомом является утренняя скованность движений. Движения в суставе становятся умеренно ограниченными, и может начинаться гипотрофия мышц.
II.2.3. Степень 3 (Умеренная, Moderate)
Эта стадия демонстрирует выраженные морфологические изменения: определяются крупные остеофиты, умеренное или выраженное сужение суставной щели. Четко определяется субхондральный склероз, а также деформация суставных поверхностей. Клинически наблюдается значительное ограничение двигательной функции. Боль становится более резкой и может быть постоянной, возникая даже в состоянии покоя. На этой стадии регистрируется выраженная атрофия мышц, и значительно возрастает риск патологических переломов, поскольку костная ткань теряет свои свойства.
II.3. Специфика стадирования плечевого сустава
Несмотря на широкое применение классификации К&Л, ее практическая ценность в отношении плеча должна быть дополнена специфическими критериями. Классификация К&Л разработана для остеоартрита в целом, однако при омартрозе критически важным прогностическим фактором является степень заднего износа гленоида.3 Этот паттерн износа определяет тип хирургического вмешательства, если оно потребуется. Если Степень 3 или 4 по К&Л сочетается с массивным задним износом или эрозией гленоида, это может служить прямым показанием к реверсивному эндопротезированию, даже если формальные критерии Степень 4 еще не полностью достигнуты. Для обеспечения максимальной практической ценности, рентгенологическое стадирование по К&Л должно быть интегрировано с оценкой морфологических изменений гленоида (например, по Walch, хотя и не упомянутым в источниках, сама концепция износа гленоида важна).
Ниже представлена сводная таблица рентгенологической классификации.
Рентгенологическая Классификация Артроза Плечевого Сустава (По Келлгрену и Лоуренсу, K&L)
III. Клинические проявления и дифференциальная диагностика
III.1. Детализация клинической картины
Клиническая картина омартроза развивается постепенно, коррелируя со степенью структурных изменений. Ключевыми симптомами являются боль, утренняя скованность движений, хруст (крепитация) при движении и прогрессирующее ограничение подвижности.
Прогрессия болевого синдрома является важным диагностическим маркером. На ранних стадиях (Степень 1-2) боль обычно возникает только при активном движении или после длительной физической нагрузки. Однако при достижении Степень 3 боль становится более резкой, может быть постоянной и возникает в состоянии покоя, включая ночное время. Появление боли в покое свидетельствует о значительном прогрессировании деструкции суставных поверхностей или развитии выраженного синовита. Функциональные нарушения становятся критическими на 3-й стадии, проявляясь сильным затруднением двигательной функции и невозможностью поднять руку, что является следствием как структурной деформации, так и выраженной атрофии мышц.
III.2. Опасные симптомы (красные флаги)
Существуют опасные симптомы, при появлении которых требуется немедленное обращение к врачу 10:
- Повышение температуры тела.
- Развитие выраженного отека сустава.
- Иррадиация боли в отдаленные области: спину, шею или руку.
- Внезапное и сильное затруднение двигательной функции, невозможность поднять руку.
III.3. Дифференциальная диагностика
Диагностика омартроза требует тщательной дифференциации от других частых причин боли и ограничения функции плеча, поскольку они требуют принципиально разных подходов к лечению.
- Адгезивный капсулит ("Замороженное плечо"): это состояние характеризуется прогрессирующим ограничением как активных, так и пассивных движений. В зависимости от типа, он может быть первичным (возникающим без предвестников) или вторичным (после травмы, операции или длительного обездвиживания). На ранних стадиях капсулит часто не сопровождается выраженными рентгенологическими признаками артроза.
- Повреждение вращательной манжеты (Rotator Cuff Tear): при этой патологии в клинической картине преобладает нарушение силы, особенно при отведении и ротации, а также заметна мышечная гипотрофия дельтовидной и подостной мышц.
III.4. Взаимосвязь артроза и повреждения вращательной манжеты
Следует отметить, что повреждение вращательной манжеты может выступать как этиологический фактор вторичного артроза, так и его тяжелое осложнение на запущенных стадиях. Запущенный омартроз (Степень 3) часто приводит к разрывам манжеты, что в свою очередь ускоряет дегенерацию сустава, формируя так называемую артропатию вращательной манжеты (Cuff Tear Arthropathy, CTA).
В клинической практике пациенты, достигшие Степень 3 по К&Л, у которых преобладает не только боль, но и значительная слабость или гипотрофия , должны пройти углубленное обследование, включая МРТ, для оценки состояния ротаторной манжеты. Наличие сочетанного поражения (CTA) является абсолютным показанием к специфическому типу эндопротезирования (реверсивной артропластике), так как стандартный анатомический протез не обеспечит функционального результата при нефункционирующей манжете. Таким образом, оценка мягких тканей вокруг сустава на продвинутых стадиях необходима для правильного выбора хирургической тактики.
Выбор эффективного лечения омартроза строго зависит от степени его прогрессирования, определяемой рентгенологическим стадированием по К&Л и клинической картиной.
IV.1. Консервативное лечение (менеджмент стадий 1 и 2)
Консервативное лечение направлено на купирование боли, замедление прогрессирования заболевания и поддержание максимального объема движений.
- Модификация активности и физиотерапия: на начальных стадиях (Степень 1-2) ключевым является обучение пациента, избегание движений, провоцирующих боль, и снижение осевой нагрузки. Лечебная физкультура (ЛФК) необходима для укрепления мышц плечевого пояса и поддержания объема движений.
- Фармакотерапия: на Степень 2 для купирования болевого и воспалительного синдромов применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), как системные, так и топические.
IV.2. Интервенционные методы: внутрисуставная терапия
Инъекционные методы являются важным компонентом лечения на ранних и умеренных стадиях, поскольку они направлены на улучшение внутрисуставной среды и снижение болевого синдрома.
- Кортикостероиды (КС): применяются в периоды обострения для быстрого купирования острого воспалительного процесса (синовита) и связанной с ним боли. Эффект КС является симптоматическим и временным.
- Гиалуроновая кислота (ГК): внутрисуставное введение ГК способствует улучшению смазки и амортизационных свойств сустава. Это особенно полезно при Степень 2, где начинается сужение суставной щели и ухудшается качество синовиальной жидкости.
- PRP-терапия (Плазмотерапия): плазма, обогащенная тромбоцитами и факторами роста, используется для стимуляции репаративных процессов. PRP-терапия применяется как в рамках консервативного лечения, так и в послеоперационном периоде для ускорения заживления тканей.
Поскольку артроз является дистрофическим поражением, терапевтический фокус на стадиях 1 и 2 должен быть смещен в сторону методов, которые способны потенциально модифицировать течение болезни, а не только обеспечивать обезболивание. Эндопротезирование показано только при достижении Степень 3-4 10, поэтому главная задача эффективного менеджмента на ранних стадиях - максимально отсрочить необходимость в замене сустава. Биологические методы, такие как PRP и ГК, предоставляют эту возможность, способствуя регенерации и уменьшению воспаления, что продлевает функциональность нативного сустава.
IV.3. Хирургическое лечение (Степени 3 и 4)
Хирургическое вмешательство рассматривается, когда заболевание достигает запущенных, 3-й или 4-й стадии, при которых боль становится постоянной (в покое), функция руки критически ограничена, а все консервативные методы лечения перестали быть эффективными.
- Артроскопические процедуры: включают санацию сустава, удаление остеофитов или артроскопическую капсулотомию для восстановления объема движений, если артроз сочетается с адгезивным капсулитом.5 Однако артроскопия редко является окончательным решением при продвинутом омартрозе.
- Эндопротезирование (Артропластика): это основной метод радикального лечения запущенных стадий. Эндопротезирование позволяет полностью восстановить суставные функции и вернуть пациенту трудоспособность.10 При операции используются протезы, изготовленные из современных материалов, таких как металл, пластик или керамика.
- Выбор протеза: зависит от состояния вращательной манжеты. Тотальное или гемиартропластика (замена только головки плеча) показаны при сохраненной манжете. При артрозе, сочетанном с повреждением вращательной манжеты (CTA), показано реверсивное эндопротезирование.
Степень 3 по К&Л представляет собой критический рубеж. Клинически она характеризуется появлением постоянной боли и значительным функциональным дефицитом 8, а рентгенологически - выраженным сужением щели и склерозом.7 На этом этапе применение только консервативных методов считается паллиативным и не позволяет остановить прогресс. Таким образом, Степень 3 служит ключевым показателем для начала детального предоперационного планирования, поскольку отсрочка вмешательства может привести к дальнейшей деструкции (Степень 4) и развитию осложнений, что усложнит последующую реконструкцию.
V. Заключение: интегрированный протокол и прогноз
Эффективный менеджмент артроза плечевого сустава требует точного стадирования, преимущественно с использованием классификации Келлгрена и Лоуренса, для выбора оптимальной, стадийно-зависимой терапевтической стратегии.
Прогноз заболевания напрямую связан со стадией: на ранних стадиях (1-2) прогноз благоприятен при условии активного консервативного лечения, включающего физиотерапию и биологические методы (PRP, ГК). При достижении продвинутых стадий (3-4) прогноз определяется успешностью хирургического эндопротезирования. Современные исследования в области биологической терапии (PRP, клеточные технологии) направлены на максимальное продление срока службы нативного сустава и отсрочку необходимости в его замене.
Мусин Ульфат Камилович
Ниже представлен алгоритм лечения, синтезирующий диагностические критерии и терапевтические рекомендации.
Стадийно-Зависимый Алгоритм Лечения Омартроза