Что такое ГПОД
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это состояние, при котором часть желудка или другие брюшные органы смещаются в грудную полость через естественное отверстие диафрагмы (пищеводное отверстие), по которому проходит пищевод. Выделяют несколько типов: скользящая (тип I) — самая распространённая; параэзофагеальная (тип II), комбинированные и редкие типы (III–IV). При скользящей ГПОД гастро-пищеводное соединение и часть желудка перемещаются вверх и часто возвращаются на место; при параэзофагеальной часть желудка пролабирует и может фиксироваться в грудной полости, что повышает риск осложнений.
Эпидемиология
Частота ГПОД значительно варьирует в разных исследованиях — это связано с методами диагностики (эндоскопия, рентген с барием, КТ) и возрастными группами. В целом грыжи встречаются чаще у пожилых: частота растёт с возрастом, а также выше у людей с избыточным весом. В популяционных и диагностических исследованиях распространённость скользящих форм оценивают от нескольких процентов до десятков процентов взрослого населения; при эндоскопии у пациентов с рефлюкс-эзофагитом доля ГПОД может быть существенно выше.
Причины и факторы риска
ГПОД — результат сочетания анатомических и функциональных факторов:
● Ослабление диафрагмального сфинктера и параэзофагеальных структур (возрастные изменения, дегенерация соединительной ткани).
● Повышение внутрибрюшного давления (ожирение, беременность, тяжёлый физический труд, хронический кашель, запоры при натуживании).
● Врожденные анатомические особенности (широкое пищеводное отверстие, слабость связок).
● Некоторые заболевания соединительной ткани (например, синдром Элерса–Данлоса) повышают риск.
Хотя точный механизм возникновения вариабелен, ключевыми считаются сочетание слабости мышц/фиброзных связок и хронического давления снизу вверх.
Клинические проявления
Многие ГПОД бессимптомны и выявляются случайно при обследовании по другим поводам. Симптоматика зависит от типа грыжи и сопутствующего гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ).
Типичные (пищеводные) симптомы
● Изжога (приступообразная жгучая боль за грудиной);
● Регургитация кислого содержания во рту;
● Диспептические жалобы: отрыжка, тошнота, чувство давления в груди;
● Дисфагия (затруднённое глотание) — чаще при больших параэзофагеальных грыжах или при стриктурах (рубцовых сужениях) из-за длительного рефлюкса. (НЦБИ)
Внепищеводные (атипичные) проявления
ГПОД сам по себе часто способствует гастроэзофагеальному рефлюксу, а рефлюкс может проявляться внепищеводно — как поражение верхних дыхательных путей и уха-горла-носа. К внепищеводным проявлениям относят:
● Хронический сухой кашель и обострение астмы;
● Хронический ларингит, охриплость, чувство «комка в горле», постназальное выделение;
● Дентальные эрозии (из-за кислотной регургитации);
● Редко — хронический синусит, отит или ларингоспазм.
Связь между рефлюксом и этими симптомами подтверждена в обзорах, но в клинике требуется осторожность: далеко не все пациенты с кашлем/ларингитом имеют активный кислотный рефлюкс как причина. Диагностическое подтверждение (рН-метрия, импедансометрия, ларингоскопия, пробное лечение) помогает отделить рефлюкс-ассоциированные состояния от других причин. (PMC)
Диагностика
Обычно диагностика включает сочетание клинической картины и инструментальных тестов:
● Эндоскопия верхних отделов ЖКТ (эзофагогастродуоденоскопия) — позволяет увидеть грыжу, эзофагит, язвы, Барретт-пищевод;
● Рентген с бариевой взвесью (свободная бариевая серия) — хороший метод для визуализации размера и положения грыжи;
● Манометрия пищевода — при подготовке к операции или при подозрении на моторику пищевода;
● 24-часовая рН-/импедансометрия — для документирования кислотного и некислотного рефлюкса, особенно при внепищеводных симптомах. (PMC)
Лечение ГПОД — принципы и подходы
Лечение индивидуализируется в зависимости от типа грыжи, выраженности симптомов, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Консервативная (медикаментозная и немедикаментозная) тактика
Подходит при небольших скользящих грыжах и при преимущественно рефлюксной симптоматике:
● Изменение образа жизни: снижение массы тела при ожирении, отказ от курения, избегание плотной одежды, сон с приподнятым изголовьем, отказ от еды перед сном.
● Медикаментозная терапия ГЭРБ: ингибиторы протонной помпы (ИПП) — основа лечения кислотного рефлюкса; при неэффективности — рассмотрение дополнительных методов диагностики (импеданс-рН) и терапевтических шагов. Длительность и подбор дозы зависят от тяжести эзофагита и ответа на терапию. Для внепищеводных симптомов эффективными могут быть длительные курсы ИПП, но доказательная база неоднородна. (PMC)
Эндоскопические методы
За последнее десятилетие появились малоинвазивные эндоскопические вмешательства (например, траноральная инцизион-нессивная фундопликация, магнитные системы усиления сфинктера и т.д.). Эти методы рассматривают в ограниченных показаниях, у тщательно отобранных пациентов, и долгосрочные результатылечения, всё ещё не известны.
Хирургическое лечение
Показания к операции включают неэффективность длительной медикаментозной терапии при выраженных симптомах, крупные или симптомные параэзофагеальные грыжи (риск ущемления), наличие осложнений (строгура, анемия от хронических кровотечений), а также желание пациента отказаться от пожизненной медикаментозной терапии при наличии показаний.
Основной хирургический подход — лапароскопическая реконструкция пищеводного отверстия и антireflux-операция (фундопликация — например, Nissen, Toupet и пр.) с пластикой грыжевого мешка и ушиванием диафрагмального отверстия; в ряде случаев обсуждают использование сетчатой пластики. Хирургический выбор зависит от размера грыжи, состояния пищевода, опыта хирурга. Ранние и отдалённые результаты хороши при корректной селекции пациентов, но возможны рецидивы — поэтому важен индивидуальный подбор и обсуждение рисков/выгод.
Осложнения и прогноз
Параэзофагеальные грыжи в некоторых случаях могут осложняться ущемлением, некрозом стенки желудка и требовать неотложной операции. При скользящих формах основная проблема — хронический рефлюкс и его отдалённые последствия (язвы, стриктуры, Барреттов пищевод). При адекватном лечении прогноз обычно благоприятный, но рецидивы после операции возможны, поэтому требуется наблюдение.
Практические выводы (что полезно знать пациенту)
● Малые скользящие грыжи часто не дают симптомов и не требуют операции.
● Если есть выраженная изжога, регургитация или внепищеводные симптомы (кашель, охриплость), сначала применяют консервативное лечение и диагностические тесты; если это не помогает — рекомендуется операция.
● При крупных параэзофагеальных грыжах операция рекомендуется сразу из-за риска осложнений.
● Решение о лечении (медикаменты vs эндоскопия vs операция) принимается индивидуально — совместно врачом и пациентом, с учётом всех рисков и ожиданий.