ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Знакомство с историей болезни
Производится оценка тяжести основного заболевания и сопутствующей патологии пациента, оценка лабораторных и специальных методов обследования.
В перечень обязательных исследований для проведения общей и региональной (спинальной, эпидуральной) анестезии входят следующие:
- Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, электролиты, глюкоза.
- Коагулограмма, время свертывания и длительность кровотечения.
- Группа крови, резус-фактор (Rh(D), rh'(c)).
- Электрокардиография.
- Рентгенография органов грудной клетки (флюорография).
Перечень обязательных исследований для внутривенной и проводниковой анестезии
- Общий анализ крови и общий анализ мочи.
- Содержание глюкозы в крови натощак.
- Старше 40 лет - ЭКГ.
- При сопутствующих заболеваниях - консультация терапевта.
- Дополнительные исследования по показаниям.
Дополнительное изучение анамнеза
- Прием медикаментов, алкоголя, наркотических средств, курение.
- Аллергологический, трансфузионный анамнез (у женщин - акушерский анамнез).
- Психоэмоциональный статус пациента.
Осмотр и объективное исследование пациента
- Анатомические особенности пациента.
- Изучение показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания.
- Состояние подкожных вен пациента.
- Риск трудной интубации (оценка по Маллампати и другим критериям).
- Риск оперативного вмешательства и анестезиологического пособия (ASA).
- Решение вопроса о консультации необходимых специалистов для коррекции острых нарушений гомеостаза в рамках предоперационной подготовки.
При сердечно-сосудистых заболеваниях
- Консультация терапевта (кардиолога).
- Эхокардиография (фракция выброса, давление в легочной артерии и др.).
- Велоэргометрия (по показаниям).
При заболеваниях легких
- Консультация терапевта (пульмонолога, фтизиатра).
- Спирография.
При заболеваниях печени
- Консультация терапевта (гастроэнтеролога, гепатолога).
- АЛТ, АСТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, белковые фракции, международное норма-лизованное отношение (МНО).
- УЗИ печени.
При заболеваниях почек
- Консультация терапевта (нефролога), уролога.
- УЗИ почек.
- Пробы Зимницкого, Нечипоренко, Реберга.
При эндокринных нарушениях
- Консультация терапевта (эндокринолога).
- Объем обследования у эндокринологических больных решается индивидуально в зависимости от наличия конкретной патологии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Премедикация - предварительная индивидуальная медикаментозная подготовка с целью профилактики психоэмоционального стресса, страха ожидания операции и нежелательных побочных реакций во время вводного наркоза. Является опционным компонентом современного анестезиологического пособия.
Цели премедикации
- Создание психического покоя.
- Торможение нежелательных рефлекторных реакций.
- Уменьшение секреции слизистых дыхательных путей и слюнных желез.
- Усиление гипнотических и анальгетических свойств средств для общей анестезии.
- Профилактика аллергических осложнений.
- Профилактика регургитации и аспирации (отказ от приема пищи, воды за 6 ч).
Лекарственные препараты, применяемые для премедикации
- Снотворные, атарактики (по показаниям).
- Антигистаминные средства (по показаниям).
- Антациды - блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, двузамещенный цитрат натрия.
Запомните!
Лекарственные препараты, постоянно принимаемые больным по поводу сопутствующих заболеваний (за исключением диуретиков, метформина и ряда других препаратов), должны быть включены в премедикацию. Исключение также составляют препараты, влияющие на свертывание крови, в отношении которых существуют протоколы отмены и возобновления приема.
Выбор вида анестезии
Решать вопросы о показаниях к тому или иному виду анестезиологического пособия необходимо индивидуально, с учетом следующих факторов.
- Характер и объем предстоящего оперативного вмешательства.
- Риск оперативного вмешательства.
- Возраст пациента.
- Состояние пациента.
- Риск анестезиологического пособия.
- Характер и локализация патологического процесса.
- Наличие лекарственных средств и анестезиологического оборудования.
- Навыки и квалификация анестезиолога.
- Опыт и оперативная техника хирурга.
- Пожелания хирурга и пациента.
Подготовка рабочего места анестезиолога
Подготовка рабочего места должна осуществляться анестезиологом до начала оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Любая анестезия (сбалансированная или региональная), как и оперативное вмешательство, может стать причиной тяжелых, в ряде случаев смертельных, осложнений. До поступления пациента в операционную анестезиолог обязан лично проверить состояние рабочего места в следующем порядке:
- Исправность и наличие оборудования (ларингоскопы, кардиомонитор, тонометр для измерения АД, капнограф, дефибриллятор, аспиратор (отсос), система бесперебойной подачи кислорода и газонаркотических средств).
- Тестирование и калибровка наркозно-респираторного комплекса (утечки, калибровка датчика потока, осмотр клапанов вдоха и выдоха, сорбента).
- Наличие масок, воздуховодов, интубационного набора, желудочных зондов, катетеров для санации трахеобронхиального дерева, катетеризации вен и мочевого пузыря, систем для инфузионно-трансфузионной терапии.
- Наличие и срок годности медикаментов для проведения анестезиологического пособия, средств инфузионно-трансфузионной терапии и для оказания неотложной медицинской помощи в экстренных ситуациях.
- Исправность системы заземления.
Мероприятия после доставки пациента в операционную
- Идентификация личности пациента и получение информированного согласия на проведение анестезии.
- Подтверждение трансфузионного и аллергологического анамнеза.
- Укладка пациента на операционном столе с учетом состояния и типа вмешательства (положение может быть изменено после формирования анестезии).
- Оценка состояния пациента и эффекта премедикации.
- Обеспечение адекватного сосудистого доступа.
- Обеспечение антимикробной профилактики.
- Оформление документации об анестезиологическом пособии.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
1. Индукция анестезии (вводный наркоз)
Индукция анестезии - этап анестезии, когда достигаются быстрое и комфортное выключение сознания, устранение мышечного тонуса, выполняются интубация трахей и перевод на ИВЛ. Необходима стабильность кровообращения и газообмена.
Это самый опасный период анестезии: риск развития осложнений (трудная интубация, нарушение проходимости дыхательных путей, ларингоспазм, бронхоспазм, рвота или регургитация с аспирацией, нарушения ритма сердца и проч.).
Быстрая последовательная индукция
- Тип индукции, применяемый при срочных вмешательствах у пациентов с полным (или потенциально полным) желудком для снижения риска регуртитации и аспирации. Может также быть оправдан при плановых вмешательствах у пациентов с ожирением и беременных.
- Одновременное быстрое введение гипнотиков (минимальные дозы) и миорелаксантов быстрого действия (сукцинилхолин (до 1,5-2,0 мг/кг) или рокурониум
- (1,0-1,2 мг/кг)).
- Эффективная преоксигенация в сознании (100% кислород — до трех минут).
- Отказ от ручной вентиляции после прекращения спонтанного дыхания! Установка клапана сброса давления аппарата (Adjusted Pressure Limit, APL) на значение менее 20 см вод. ст. (предупреждение раздутия желудка!).
- Необходимо осуществление перстнещитовидной компрессии (прием Селлика).
- У пациентов без грубой гиповолемии и шока для снижения риска регургитации
- может быть елесраз подтем голого конца стола.
2. Формирование анестезии
После завершения вводной анестезии и до начала операции необходимо путем последовательного введения необходимых препаратов достичь необходимого уровня анальгезии, анестезии и миорелаксации. Анестезиолог разрешает хирургу начать операцию спустя необходимое время, когда завершается период распределения введенных препаратов и их концентрация в крови достигает заданного уровня.
Успешное формирование анестезии обеспечивает благоприятные условия для работы хирурга, эффективную и адекватную защиту пациента от хирургической травмы и устранение нейровегетативных реакций в момент начала операции.
3. Поддержание анестезии
На этом этапе анестезиолог должен поддерживать адекватную глубину общей анестезии, необходимый уровень анальгезии, миорелаксации, нейровегетативной защиты, газообмена, возмещать дефицит ОЦК и корректировать нарушения водно-электролитного баланса, препятствовать развитию наведенной гипотермии.
В настоящее время исходя из массы тела пациента в килограммах и с учетом периода полувыведения препаратов производится расчет поддерживающих дозировок средств для анестезии, анальгезии и др. в мг/кг в час, а их введение обеспечивается шприцами-перфузорами. Таким путем достигается стабильность поддержания анестезии. Средства мониторинга показателей ЦНС, гемодинамики и газообмена, КОС и уровня лактата в крови, периферической и центральной температуры тела позволяют анестезиологу контролировать адекватность анестезии.
4. Выведение из анестезии (пробуждение)
Этот этап анестезии начинается за некоторое время до завершения вмешательства путем снижения скорости и прекращения введения гипнотиков и и анальгетиков. При операциях малой и средней травматичности сразу после их завершения анестезиолог стремится обеспечить восстановление сознания, мышечного тонуса, защитных рефлексов и самостоятельного дыхания пациента при сохранении стабильного кровообращения и газообмена. На этом этапе пациент требует пристального внимания, поскольку остаточное действие общей нестии может быть весьма индивидуальным. Решение вопроса об экстубации трахеи принимается, когда пациент по команде выполняет двигательные пробы и другие тесты.
После длительных и травматичных операции, во время которых могут развиваться наведенная гипотермия, нарушения метаболизма препаратов, использованных для анестезии, сохраняется депрессия сознания, мышечного тонуса и самостоятельного дыхания, пациента на продленной ИВЛ доставляют в отделение интенсивной терапии или блок посленаркозного наблюдения для завершения этапа выведения из анестезии вне операционной.
РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Этот этап длится первые сутки после операции и также должен контролироваться анестезиологом или врачом блока посленаркозного наблюдения или ОИТ.
Состояние пациента может определяться остаточным действием средств анестезии (гипнотиков, анальгетиков, миорелаксантов), адекватностью защиты от хирургического стресса возможностьюразвития отрочеых осложнений анестезии
(повреждение голосовых связок, отек слизистой трахеи вследствие травматичной интубации и стеноз, нейропатия вследствие положения на операционном столе и проч.).
Во рамках завершающего визита анестезиолога в палату пациента на следующий день после операции необходимо убедиться в отсутствии осложнений, а также в полной амнезии (отсуствии остаточных воспоминаний) о моменте операции. На этом обязательства анестезиолога перед пациентом завершаются.