Большие «рыхлые» миндалины сами по себе ещё не приговор к операции. Важнее не размер на осмотре, а симптомы: частые ангины, нарушение сна и дыхания, проблемы с глотанием и качеством жизни у взрослого или ребёнка.
Ниже разберём, почему миндалины становятся увеличенными и «рыхлыми», когда действительно нужно частично или полностью удалять небные миндалины, а когда можно спокойно наблюдать и лечиться консервативно.
Какие миндалины считаются «большими»?
Небные миндалины — часть лимфоидного «кольца» в горле, которое первым встречает вирусы и бактерии, попадающие через рот и нос. Они могут увеличиваться в период активного контакта с инфекциями, особенно у детей.
📌 Под «большими» и «рыхлыми» миндалинами обычно подразумевают:
- Миндалины, выступающие из-за дужек к средней линии, иногда почти соприкасающиеся (2–3 степень гипертрофии).
- Поверхность неровная, с углублениями (лакунами), иногда с беловато‑жёлтыми точками или пробками, при этом миндалина мягкая, «тестоватая» на вид — именно так пациенты часто описывают «рыхлость».
Сами по себе большие и рыхлые миндалины могут быть вариантом нормы у ребёнка или подростка и не означают «хронический тонзиллит», если нет характерных жалоб и повторяющихся обострений.
Почему миндалины становятся увеличенными и «рыхлыми»
Основных причин несколько, и часто они сочетаются.
Инфекции и хроническое воспаление
Повторяющиеся вирусные и бактериальные инфекции верхних дыхательных путей стимулируют лимфоидную ткань, из которой состоят миндалины, и она разрастается.
Особенно характерно увеличение небных миндалин после перенесенного инфекционного мононуклеоза.
Частые или затяжные эпизоды острого тонзиллита (ангин) могут приводить к переходу воспаления в хроническую форму. Это сопровождается:
- Перестройкой ткани миндалин, нарушением дренажа лакун.
- Скоплением детрита, микробных биоплёнок и пробок в лакунах.
- Участками рубцевания, которые чередуются с более отёчными и «рыхлыми» зонами.
При таком варианте «рыхлые» миндалины часто сочетаются с неприятным запахом изо рта, частыми болями в горле и субфебрильной температурой.
Анатомические и возрастные особенности
У детей лимфоидная ткань по определению более активна: миндалины и аденоиды достигают максимального размера примерно в возрасте 4–7 лет, а затем постепенно уменьшаются к подростковому периоду. Поэтому крупные и даже «рыхлые» миндалины у ребёнка могут быть возрастной особенностью, если ребёнок хорошо спит, нормально дышит и редко болеет.
У взрослых выраженная гипертрофия миндалин чаще ассоциирована либо с хроническим воспалением, либо с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), особенно при ночном храпе и остановках дыхания. Вместе с тем, увеличение миндалин нередко может не сопровождаться никакими симптомами.
Когда размер миндалин становится проблемой
Большие небные миндалины сами по себе могут быть вариантом нормы, особенно у детей и подростков. Но если миндалина заполняет почти весь просвет глотки, соприкасается с противоположной стороной, она начинает работать не как орган иммунной защиты, а как физическое препятствие на пути воздуха и пищи. Человек при этом может выглядеть внешне здоровым, редко болеть ангинами, но при осмотре ЛОР‑врач видит почти «смыкающиеся» миндалины и узкий просвет для дыхания.
Ключевой момент: операция в таких случаях может обсуждаться не потому, что миндалина рыхлая или «страшно выглядит», а потому что её размер приводит к обструкции — перекрытию дыхательных путей, нарушению сна, снижению насыщения крови кислородом, затруднению глотания.
В другой статье я подробно разбираю все показания для удаления небных миндалин:
Показания к удалению при «просто больших» миндалинах у детей
У ребёнка наиболее типичный сценарий такой: родители приходят с жалобами не на постоянную боль в горле, а на то, что ребёнок громко храпит, во сне «захлёбывается» воздухом, иногда как будто перестаёт дышать, спит с открытым ртом и странными позами, а днём выглядит уставшим или наоборот чрезмерно гиперактивным. При осмотре миндалины занимают значительную часть просвета зева, нередко сочетаются с увеличенными аденоидами. При этом ангин может быть не так уж много, или они протекают относительно легко.
В такой ситуации показанием к удалению (полностью или частично) становятся именно:
- обструктивное апноэ сна или выраженное нарушение дыхания во сне, подтверждённое клинически или по данным специального обследования;
- значимое затруднение носового и ротового дыхания;
- трудности с глотанием, снижение аппетита, отставание в наборе веса.
Условно это можно описать так: миндалины «слишком большие для данного ребёнка» — их объём не соответствует просвету горла. В случаях, когда у детей проблема в размере миндалин, но нет выраженных признаков хронического тонзиллита, рекомендуют не полную тонзиллэктомию, а частичное уменьшение объёма миндалин (тонзиллотомию) — цель не «убрать хроническую инфекцию», а расширить просвет для дыхания, сохранив часть лимфоидной ткани.
Когда размер миндалин требует операции у взрослого
У взрослых гипертрофированные миндалины чаще обсуждают в контексте остановок дыхания во сне. Нередко это мужчина или женщина среднего возраста, которые жалуются на сильный ночной храп, остановки дыхания, чувство удушья, постоянную дневную сонливость и снижение работоспособности. При осмотре ротоглотка выглядит «заполненной» массивными миндалинами, иногда они практически соприкасаются посередине, уменьшая проход для воздуха.
Даже если ангин немного, чисто «по количеству инфекций» такой человек формально может и не попасть в классические критерии тонзиллэктомии. Но с точки зрения риска для здоровья ситуация серьёзная: постоянное ночное апноэ связано с артериальной гипертензией, нарушениями ритма сердца, повышенным риском инсульта и инфаркта. В этих случаях крупные миндалины рассматриваются как одна из основных причин обструкции верхних дыхательных путей, и их удаление или уменьшение становится частью лечения апноэ. После операции у части пациентов снижается выраженность храпа и количество эпизодов апноэ, улучшаетcя качество сна и дневное самочувствие.
Особые ситуации: подозрение на опухоль и одностороннее увеличение
Иногда миндалина увеличена не симметрично, а только с одной стороны, выглядит атипично: резко увеличена, плотная, с участками изъязвления, меняет форму дужек. При этом пациент может не предъявлять ярких инфекционных жалоб. В таком случае размер и вид миндалины становятся поводом для более тщательного обследования, а иногда и для диагностической тонзиллэктомии, чтобы исключить опухолевый процесс. Здесь тоже речь не о хроническом тонзиллите как основной проблеме, а о том, что «неправильная» крупная миндалина может скрывать онкологию, и удаление выполняется в диагностических и лечебных целях. При этом бывает и такое, что одна из миндалин увеличена, но нет признаков опухоли или воспаления. Тогда можно наблюдать.
Личный опыт
Обычно люди либо сами обнаруживают увеличение миндалин у себя или ребенка, реже на это обращает их внимание ЛОР-врач на консультации. В такой ситуации самое главное – не переживать, никаких экстренных действий не требуется. В реальной практике мы часто видим пациентов с внушительными на вид, рыхлыми миндалинами, которые при этом нормально спят, дышат и редко болеют. Им операция не нужна, несмотря на впечатляющую картину в зеркале.
Чаще всего я провожу удаление увеличенных миндалин либо при наличии других признаков тонзиллита, либо при апноэ ночного сна, в сочетании с хирургическими манипуляциями для увеличения просвета глотки. «У меня большие рыхлые миндалины, хочу удалить на всякий случай» — не повод для операции.
В любом случае, при наличии увеличенных миндалин всегда лучше проконсультироваться со специалистом для выбора оптимальной тактики.
Искренне ваш, доктор ЛОР-хирург, к.м.н. Александр Евгеньевич Кишиневский
П.С. Не стесняйтесь лайкать понравившиеся материалы.