Артроскопия тазобедренного сустава у собак и кошек: подробное руководство

Артроскопия тазобедренного сустава у собак и кошек: подробное руководство

1. Анатомия тазобедренного сустава у собак и кошек

Тазобедренный (коксофеморальный) сустав – это шаровидный синовиальный сустав, образованный головкой бедренной кости и вертлужной впадиной таза. По краю вертлужной впадины проходит фиброзно-хрящевой край (вертлужная губа), углубляющий суставную чашу и повышающий стабильность. Внутри сустава находится связка головки бедра (ligamentum capitis femoris, или круглая связка), которая идет от ямки головки бедра к вертлужной ямке и поперечной связке ацетабулума – она является важным стабилизирующим элементом суставаepdf.pub. Суставная капсула охватывает сустав по периферии вертлужной впадины и прикрепляется к шейке бедра, герметично заключая суставные поверхностиepdf.pub. Кровоснабжение области осуществляется ветвями медиальной и латеральной окружных артерий бедра, краниальной ягодичной и подвздошно-поясничной артерий; у молодых животных веточка медиальной окружной бедренной артерии проходит через круглую связку к головке бедра (исчезает после ~7 месяцев)epdf.pub.

У кошек анатомия тазобедренного сустава аналогична, однако ацетабулярная впадина относительно более мелкая, чем у собакepdf.pub. Основную стабильность обеспечивают три структуры: суставная капсула, круглая связка и поперечная связка ацетабулума (последняя замыкает вертлужную вырезку снизу)epdf.pub. Дополнительную поддержку обеспечивают окружающие мышцы (группы тазобедренных мышц – ягодичные дорсолатерально, подвздошно-поясничные и медиальные группы и др.).

Следует отметить близкое расположение важных нервно-сосудистых структур вокруг сустава. Седалищный нерв проходит дорсолатерально от тазобедренного сустава – он лежит медиальнее и выше сустава, затем огибает его каудальноveteriankey.com. При стандартном дорсальном доступе этот нерв находится на достаточном расстоянии, поэтому риск его травмы минимален при соблюдении правильной техники введения инструментовveteriankey.com. С медиальной стороны сустава располагаются бедренные сосуды и нерв, а также запирательный нерв – эти структуры становятся значимыми в случае альтернативных (необычных) порталов и требуют учёта анатомических ориентиров для избегания повреждений.

2. Показания к артроскопии

Артроскопия тазобедренного сустава применяется в ветеринарной ортопедии в диагностических и некоторых лечебных целях. Ниже перечислены основные показания для артроскопии ТБС у собак и кошек:

• Оценка сустава при дисплазии тазобедренных суставов. У молодых собак с диагностированной дисплазией ТБС артроскопия показана для непосредственной оценки состояния суставного хряща и других внутрисуставных структур перед выполнением корригирующих остеотомий таза (например, тройной или двойной остеотомии таза – TPO/DPO)veteriankey.com. Это позволяет лучше отобрать кандидатов для операции и прогнозировать ее успех, выявив степень поражения хряща, разрывы связки головки бедра и др., что зачастую не видно на рентгенограммахveteriankey.compubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Артроскопия проводится как первый этап: если по ее результатам суставные поверхности в удовлетворительном состоянии, переходят к остеотомии, а при обнаружении тяжелых повреждений хирургическое вмешательство может быть отмененоveteriankey.com.
• Неясная боль или хромота в тазобедренном суставе без явной дисплазии. Если у животного наблюдаются боль, нестабильность или крепитация в области ТБС, не объясняемые дисплазией или другими диагностированными патологиями, артроскопия позволяет исследовать сустав изнутриveteriankey.com. Например, при хронической хромоте без рентгенологических изменений артроскопически можно обнаружить повреждения хряща, частичные разрывы связки, синовит и другие скрытые изменения.
• Подозрение на внутрисуставные фрагменты или переломы. При наличии на рентгенограмме признаков внутрисуставного перелома вертлужной впадины или головки бедра, отломков кости или хряща (например, вследствие травмы), артроскопия может использоваться для подтверждения диагноза, оценки локализации осколков и их удаления минимально инвазивным способомveteriankey.com. Это относится и к остеохондральным фрагментам при остеохондрозе (хотя он реже поражает ТБС), а также к отрывным переломам круглой связки (авульсиях fovea capitis).
• Дегенеративные изменения нетипичные для дисплазии. В случаях, когда на рентгене отмечены дегенеративные изменения в тазобедренном суставе (остеоартроз, остеофиты, субхондральный склероз), не укладывающиеся в картину классической дисплазии, артроскопия позволяет уточнить характер патологииveteriankey.com. Например, артроскопически можно дифференцировать идиопатический остеоартрит, хронический синовит или последствия старой травмы, взять биопсию синовиальной оболочки для гистологии и т.д.
• Люксation (вывих) тазобедренного сустава. После свежего вывиха ТБС (чаще краниодорсального у собак и кошек) артроскопия может применяться для оценки целостности круглой связки и поверхности сустава, удаления свободных фрагментов и даже для ассистированного малоинвазивного вправления и стабилизации суставаveteriankey.com. В последние годы описаны методики артроскопически-ассистированной стабилизации вывихов с помощью системы «toggle» (пуговчатый фиксатор) у кошек и мелких собак – они показали обнадеживающие результаты ex vivopubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Таким образом, при вывихах артроскопия может быть одновременно диагностической (осмотр на разрывы связки, состояние хряща) и лечебной (помощь в проведении фиксации).
• Периартикулярные литические образования. Если вокруг сустава обнаружены литические очаги или подозрение на новообразование с вовлечением сустава, артроскопия может помочь визуально оценить сустав на наличие опухолевых разрастаний, эрозий кости, а также выполнить прицельную биопсию из полости сустава или прилежащих структурveteriankey.com.
• Исследования и прочие случаи. В научных целях артроскопия используется для мониторинга прогрессирования заболеваний сустава или оценки эффективности терапии (например, при испытании хондропротекторов, регенеративных методик и т.п.). У кошек артроскопия ТБС применяется реже, однако также может быть полезна при травмах (вывихах) и для диагностики остеоартрита на ранней стадииacademy.royalcanin.com. В целом, метод считается дополнительным, когда неинвазивные методы (рентген, УЗИ, КТ/МРТ) не дают полного ответа.

3. Подготовка пациента

Общее состояние. Перед артроскопией требуется стандартное предоперационное обследование пациента. Желательно провести рентгенографию тазобедренных суставов (если еще не сделано) для планирования – снимки помогут оценить наличие остеофитов, свободных фрагментов, анатомических отклонений. Также полезно иметь результаты ОАК, биохимии для оценки анестезиологического риска. За 8–12 часов до операции животное держат на голодной диете (по стандартным требованиям к общей анестезии).

Анестезия и обезболивание. Артроскопия ТБС проводится под общей анестезией с интубацией и ИВЛ. Может применяться эпидуральная анестезия или региональный блок (напр. блок бедренного и седалищного нервов) в комплексе, чтобы снизить дозы общей анестезии и обеспечить послеоперационное обезболивание. Профилактическое введение антибиотика широкого спектра обычно выполняется за 30–60 минут до разреза, так как процедура относится к категории «чистых» операций внутри сустава, но с высоким риском тяжёлой инфекции в случае контаминации.

Расположение и фиксация. После премедикации и индукции наркоза пациента укладывают на хирургическом столе. Существует несколько вариантов позиционирования, выбор зависит от предпочтений хирурга и планируемых дальнейших вмешательств:

• Латеральная позиция. Часто артроскопию таза проводят в положении животного на боку (на здоровом боку, оперируемый тазобедренный сустав – верхний). Конечность, подвергаемую артроскопии, отводят и дистально тянут для тракции. Это положение удобно для стандартного дорсолатерального доступа: ориентиры легко пальпируются, и инструменты вводятся сверху в суставpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Спину и таз фиксируют ремнями или вакуумным матрасом, ассистент может поддерживать вытяжение лапы. Монитор размещают вентральнее (под брюшной стороной пациента) или спереди, чтобы хирург, стоящий у спины животного, удобно видел изображениеpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Дорсальная (спинная) позиция с подвешенной конечностью. В случаях, когда артроскопия совмещена с планируемой открытой операцией на тазу (например, при дисплазии – остеотомия таза), пациента укладывают на спину. Конечность фиксируют в вертикально отвешенном положении (подвешивают за скакательный сустав или дистальный сегмент на держателе)veteriankey.com. Такая подвеска обеспечивает постоянную тракцию сустава вниз под собственным весом лапы. Область готовят и драпируют сразу с расчетом на возможную открытую операцию – от поясницы до колена, полностью включая таз. Хирург обычно располагается позади (каудальнее) пациента или над ним, ассистент – с вентральной (брюшной) стороны, монитор – у головы или дорсально, вне зоны оперированияveteriankey.com. Несмотря на перевернутое положение, принципы введения порталов остаются теми же (со стороны дорсума сустава).

Вне зависимости от позы, подготовка операционного поля проводится тщательно: шерсть сбривают на широкой области – от крестца и поясницы до колена, захватывая латеральную, дорсальную и частично медиальную поверхность бедра. Особое внимание уделяют области большого вертела – ключевому ориентиру. Кожу очищают антисептическим раствором (принято чередование хлоргексидина и спирта либо повидон-йода), накладывают стерильные простыни. Сустав должен находиться примерно по центру операционного поля, обеспечивая доступ для инструментов под разными углами.

Оборудование в операционной. Артроскопическая стойка (видеомонитор, источник света, камера) размещается так, чтобы хирург мог легко переводить взгляд от поля к экрану. Например, при латеральной позиции пациента монитор удобно поставить спереди вентрально, при дорсальной – у головы или сбоку. Все кабели и трубки (от камеры, осветителя, помпы) заранее раскладывают, чтобы они не мешали перемещению инструментов.

Тракция сустава. Необходимым условием успешной артроскопии тазобедренного сустава является создание достаточного пространственного зазора между головкой бедра и вертлужной впадиной. Для этого применяют тракцию конечности: либо ручную (ассистент тянет дистальный отдел конечности вентрально/дистально), либо с помощью устройств. В простейшем случае можно использовать петлю из ленты на дистальной части конечности, к которой прикрепляют груз ~2–5 кг, свисающий с края стола – постоянное мягкое вытяжение. Существуют и специализированные самофиксирующиеся дистракторы: например, рама с шпильками, упирающимися в таз и бедро, разводит их как «домкрат»pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Исследования показали, что применение такого дистрактора в мелких породах позволяет увеличить расстояние в суставе в среднем до ~9 мм, тогда как при ручной тракции – лишь ~2–3 ммpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Кроме того, постоянная фиксация снижает усталость ассистента и позволяет хирургу работать более уверенно; отмечено даже снижение риска повреждения хряща инструментом при стабильном удержании сустава раскрытымpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

4. Необходимое оборудование и инструменты

Артроскопия тазобедренного сустава требует тонкого и миниатюрного инструментария, учитывая относительную узость суставной щели, особенно у кошек и мелких собак. Стандартный набор оборудования включает:

• Артроскоп с оптикой и камерой. В большинстве случаев используют артроскоп диаметром 2,4–2,7 мм с углом обзора 30°pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Такой диаметр позволяет работать у средних и крупных собак; у мелких пород и кошек предпочтительны артроскопы 1,9 мм или так называемые «игольчатые» артроскопы (диаметром ~1 мм)cabidigitallibrary.orgcabidigitallibrary.org. Например, в одном исследовании для кошек успешно применяли 1,9 мм артроскопthieme-connect.comthieme-connect.com. Угловая оптика (30°) облегчает осмотр краевых структур (достаточно поворачивать оптику внутри сустава), однако в очень небольших суставах иногда применяют 0° оптику для более простого ориентирования (так было в работе на кошачьих суставах)thieme-connect.com. Артроскоп подсоединен к миниатюрной видеокамере и мощному холодному источнику света (через световод). Ветеринарные артроскопические системы обычно адаптированы под маленький диаметр и имеют рабочую длину около 10–15 см, что удобно при относительно поверхностном расположении ТБС у животных.
• Канюли и троакары. Для введения артроскопа используется полая металлическая канюля соответствующего диаметра (например, внешним диаметром ~2,7–3 мм для оптики 2,4 мм). Канюля вводится через разрез и ткани с помощью обтуранта (троакара) – чаще тупого, чтобы раздвигать ткани, не повреждая хрящ. При первичном входе в сустав применяют тупой обтуратор во избежание травмы внутрисуставных структурveteriankey.com. Кроме основной (просмотровой) канюли, могут использоваться дополнительные канюли поменьше (например, 2–2,3 мм) для инструментального портала или для оттока жидкости.
• Иглы для артроцентеза. Тончайшие длинные иглы необходимы на этапе нахождения полости сустава. Обычно берут спинномозговую иглу калибра 18G–20G длиной 5–8 смveteriankey.com. Ею пунктируют сустав для аспирации содержимого и введения жидкости. Также отдельные иглы применяют как временные дренажи (эгресс-порт) для выхода промывной жидкости, если не установлена полноценная отводящая канюляveteriankey.com.
• Ирригационная система. Для промывания и расширения сустава используется стерильный изотонический раствор (0,9% NaCl или сбалансированный раствор). Подача может осуществляться под напором с помощью электрической помпы с контролем давления (обычно 30–40 мм рт.ст. считаются безопасными для тазобедренного сустава). В простых случаях возможна и гравитационная подача (флакон с раствором подвешен на высоте ~1 м). Важен постоянный приток свежей жидкости для отмывания крови и улучшения видимости, а также поддержания расширения полости. Отток обеспечивается либо через зазор вокруг артроскопа (при неплотном прилегании канюли) либо через отдельную иглу/канюлю-эгресс. Контролируемое давление снижает риск избыточного просачивания жидкости в мягкие ткани.
• Мелкие артроинструменты. Хотя тазобедренный сустав обычно артроскопируется преимущественно с диагностической целью, при необходимости проводят и лечебные манипуляции, для чего требуются инструменты малого диаметра: артроскопический зонд (крючок) для пальпации структур, миниатюрные щипцы (биопсийные, кусачки) для удаления свободных тел или взятия образцов, гибкий радиоактивный зонд или микрошейвер для резекции обрывков тканей. Оперативный инструмент вводится через дополнительный портал (как правило, краниодорсальный или каудодорсальный относительно основного)veteriankey.comveteriankey.com. Следует иметь в виду, что возможности манипуляций в тазобедренном суставе ограничены: из-за тесноты пространства применение моторизованных шейверов или абляторов затруднительно в суставах небольших пациентов. Тем не менее, в специализированных наборах (например, Arthrex Vet Systems) предусмотрены мини-лопатки, пробивные кюретки и другие инструменты диаметром ~2 мм, которыми можно удалить, например, обрывок круглой связки или кусочек хряща.
• Освещение и увеличение. Как правило, освещение – встроенная функция артроскопа (через световод). Дополнительных источников не требуется. Увеличение изображения достигается оптической системой артроскопа и качеством камеры/монитора; обычно картинка выводится в HD-формате, позволяя разглядеть мелкие детали (до 1 мм и меньше). Хирург работает, глядя на экран, поэтому высокое разрешение и отсутствие задержек – залог точности движений.
• Дистрактор (при наличии). Как упоминалось, для удобства работы может быть использован самофиксирующий дистрактор сустава. В коммерческих наборах есть адаптируемые рамы или распорки, которые закрепляются на кость таза и проксимальное бедро и постепенно разводят их, фиксируясь в раскрытом положенииpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Если планируется использование такого устройства, нужны дополнительные фиксаторы (спицы Киршнера или штифты) для закрепления на костях и рентген-контроль установки (чтобы не повредить сустав при установке шпилек). Этот инструмент не является строго обязательным, но в сложных случаях значительно облегчает осмотр сустава.
• Прочее. Стандартный набор хирургических инструментов (скальпель №11 для кожного разреза, изогнутый зажим типа москит для тупого расширения хода) – используется при создании порталаveteriankey.com. Понадобятся также обычные средства фиксации пациента (ремни, подпорки), отсос (для откачивания жидкости из ранки по завершении), стерильные марлевые тампоны и небольшие повязки для послеоперационного закрытия ран.

Примечание: С развитием технологий внедряются новые инструменты. Например, игольчатый артроскоп (диаметр ~1 мм) – это одноразовый мини-эндоскоп с цифровой камерой на конце, дающий изображение сопоставимого качества при минимальной травме тканейthieme-connect.comthieme-connect.com. Такая система (например, Arthrex Nanoscope) уже применяется в исследовательских работах на тазобедренных суставах собакthieme-connect.com. Вероятно, в ближайшем будущем они получат более широкое распространение, повышая безопасность артроскопии у мелких пациентов.

5. Подробная техника выполнения артроскопии

Доступ и порталы. Классический артроскопический доступ к тазобедренному суставу – дорсолатеральный, со стороны спинки и бока сустава (область крупа). Все порталы располагаются на дорсальной поверхности суставной областиveteriankey.com. Основной телескопический (визуализирующий) портал обычно размещают прямо дорсально от большого вертела бедра – то есть на вершине выпуклости тазобедренного сустава, чуть латеральнее его осиveteriankey.com. Через этот портал вводится артроскоп (камера). Дополнительные порталы (рабочий и/или для оттока жидкости) делают краниодорсально или каудодорсально от основного – приблизительно на 2 часа (краниально) и 10 часов (каудально), если представить вертлужную впадину циферблатом, где 12 часов – это дорсальная точка над вертеломpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Такое расположение порталов показано на схеме ниже.

Рис. 1: Схема расположения артроскопических порталов на дорсальной поверхности тазобедренного сустава. Звездочкой отмечен основной (дорсальный) портал для артроскопа, треугольниками – краниодорсальный и каудодорсальный дополнительные порталы (могут служить для инструментов или оттока жидкости)veteriankey.comveteriankey.com.

При стандартном подходе у молодых собак с дисплазией доступ в сустав облегчен вследствие присущей ему нестабильности и растяжимости капсулыveteriankey.com. У животных с нормотоничным суставом, напротив, может потребоваться приложить значительное усилие для введения инструмента – тут на помощь приходит предварительная тракция конечности (см. разд. 3). Ниже приводится пошаговая техника выполнения артроскопии:

1. Разметка и ориентация. После укладки и подготовки к операции пальпаторно определяют ориентиры: большой вертел бедра (наиболее латеральная точка сустава) и гребень подвздошной кости (круп). Прямо над верхушкой большого вертела намечают точку введения основного портала. Область на 2–3 см краниальнее и каудальнее этой точки – предполагаемые зоны дополнительных порталов. Хирург ориентируется, что артроскоп будет вводиться сверху вниз под углом медиально. Предварительно можно поместить тазобедренный сустав в положение небольшого отведения и внутренней ротации, чтобы головка бедра была чуть более доступна дорсолатерально.
2. Артроцентез и дистензия сустава. Выполняется пункция сустава спинальной иглой. Иглу (обычно 18–20G длиной ~8 см) вводят перпендикулярно коже чуть медиальнее вершины большого вертела, направляя ее вглубь в медиовентральном направленииveteriankey.com. Предварительно ассистент тянет конечность дистально (вытяжение), а хирург второй рукой может надавить на проксимальное бедро, слегка вдавливая головку вниз/медиально – это облегчает прохождение иглы в полостьveteriankey.com. Признаком попадания служит ощущение провала и возможность аспирации синовиальной жидкости через иглу. Отбирают пробу жидкости (при необходимости на анализ), затем через эту же иглу вводят 5–20 мл стерильного физиологического раствора, раздувая сустав (появляется сопротивление поршню). Дистензия сустава физиологическим раствором помогает расширить суставную щель и отодвинуть капсулу от хряща, снижая риск травмы при введении троакараveteriankey.comveteriankey.com.
3. Формирование основного портала. По намеченной точке (дорсально над вертелом) выполняют небольшой кожный разрез длиной ~5 мм скальпелем №11veteriankey.com. Разрез проникает кожу, поверхностную фасцию и частично мышечные волокна. Затем тупым путем расширяют канал: вводят узкий изогнутый зажим (москит) и раздвигают мышцы по ходу к суставуveteriankey.com. Цель – создать туннель до капсулы. Глубина залегания тазобедренного сустава от поверхности не велика (обычно 2–4 см у средних собак, меньше у кошек), но проход через мощные мышцы бедра (среднюю и глубокую ягодичные) требует некоторого усилия. Как только зажим доходит до костного вертлужного края, его разводят и выводят. Далее через этот же ход вводят артроскопическую канюлю с тупым обтуратором. Канюлю ориентируют вертикально вниз и медиально, продвигая вглубь покачивающими движениями. В момент проникновения через капсулу в полость может ощущаться небольшое «проваливание». После ввода канюли обтуратор вынимают, и через нее немедленно вводится оптика артроскопа, подключенная к камере и светуveteriankey.comveteriankey.com. Если все сделано правильно, на экране появится изображение внутренней части сустава.
4. Ориентация внутри сустава. Попав в полость, важно сориентироваться по анатомическим ориентирам. Обычно первым делом находят круглую связку (lig. capitis femoris) и фовеа – ямку на головке бедра, куда она крепится. Головка бедра выглядит как сферическая поверхность беловатого гиалинового хряща; вертлужная впадина – как соответствующая ей выемка с хрящом и центральной ямкой, часто заполненной жировой подушкой. Связка головки бедра (при целостности) видна как тяж или складка, идущая от центра ацетабулума к ямке головки, она покрыта синовиальной оболочкой и потому несколько блестящая и розоватая. Вертлужная губа просматривается по периферии вертлужной впадины как округлый валик хрящевой ткани, прилежащий к капсуле. Новичкам свойственно слишком глубоко вводить артроскоп сразу, упираясь в жировую ткань вертлужной ямки – это мешает обзоруveteriankey.com. Правильнее слегка отвести телескоп назад и держать обзор «широким», чтобы идентифицировать ключевые структуры: в одном кадре должны быть видны части головки бедра (выпуклая), впадины (вогнутая) и, например, связка – тогда понятно положение артроскопаveteriankey.comveteriankey.com. Обычно телескоп вводят через дорсальный портал вертикально вниз, глядя практически перпендикулярно суставным поверхностямveteriankey.com.
5. Систематический осмотр. После ориентации выполняют поэтапный осмотр всех отделов сустава. Рекомендуется мысленно разделить сустав на сегменты: краниальный, дорсальный, каудальный и вентральный участки вертлужной впадины, а также соответствующие части головки бедраveteriankey.comveteriankey.com. Хирург плавно перемещает артроскоп, осматривая:
   Вертлужную впадину: ее дорсальный край с губой и прикреплением капсулыveteriankey.com; краниальный отдел – часто именно там начинаются первые повреждения хряща при дисплазииveteriankey.com; каудальный отдел и место прикрепления поперечной связки (вентральный край)veteriankey.com.
   Головку бедра: особое внимание уделяют дорсальной поверхности головки и зоне рядом с fovea capitis (где крепится связка) – здесь при дисплазии тоже могут быть эрозииveteriankey.com. Осматривают также крайний задне-дорсальный сектор головки (ближе к шейке), ведь сублюксация при дисплазии вызывает удар именно в этой зоне.
   Круглую связку: оценивают ее натяжение, целостность волокон, наличие частичных надрывов или гиперемии/фиброзных изменений. В норме связка имеет ровные контуры; при частичном разрыве видны бахромчатые волокна.
   Синовиальную оболочку и капсулу: особенно хорошо видна дорсальная капсула, прилегающая к вертлужной губе. Признаки синовита – утолщение, покраснение или ворсинчатость синовиальной оболочки.
   Вентральный отсек сустава: этот отдел труднее обозревать при дорсальном подходе. При необходимости можно слегка повернуть оптику или сместить головку бедра манипуляцией конечности, чтобы заглянуть в нижнюю часть сустава, где находится поперечная связка и вентральная порция капсулы. У собак разработан и альтернативный медиовентральный артроскопический доступ для целенаправленного осмотра этой зоны (см. разд. 10)pmc.ncbi.nlm.nih.gov, однако стандартно удовлетворяются частичным осмотром вентрального отдела через дорсальный портал.

Осмотр проводят медленно, фиксируя любые отклонения: трещины или потертости хряща, разрывы связки, свободные фрагменты, состояние вертлужной губы (целостность, возможные отрывы). Желательно задокументировать ключевые находки – сделать фото или видеофрагменты. В качестве примера нормальная картина: гладкий блестящий хрящ на головке и впадине, связка целая, губа прилегает ровно. При патологии же можно увидеть, например, участки обнажения субхондральной кости (белесые без хряща), надорванную связку с обрывками, повреждение губы и т.п.

1. Дополнительный (оперативный) портал. Если планируется какая-либо манипуляция (биопсия, удаление фрагмента, шейвинг), создают второй портал. Обычно выбирают краниодорсальный портал (чуть спереди от основного) для доступа к передне-медиальной части сустава, или каудодорсальный – если нужно работать позади головки. Техника создания схожа: под контролем артроскопа в выбранной точке прокалывают кожу и мышцы введенной иглой, видимой изнутри сустава (это позволяет точно разместить портал и избежать повреждения структур)veteriankey.com. Затем по игле расширяют разрез и вводят небольшую канюлю. Через нее заводят необходимый инструмент (например, зонд или щипцы). Визуально контролируя через первый артроскоп, выполняют необходимые действия: ощупывание подозрительного участка (зондом можно проверить стабильность хрящевого лоскута), захват и извлечение инородного тела или оторванного фрагмента (щипцами), обрезание торчащих волокон связки или разорванного участка губы (мини-кусачками). Оперативные действия в тазобедренном суставе ограничены – например, полное пришивание губы или реконструкция хряща артроскопически не проводятся в ветеринарии, однако мелкие вмешательства вполне осуществимы. В большинстве случаев артроскопия тазобедренного сустава носит диагностический характер, и второго портала может не потребоватьсяveteriankey.com. При обследовании перед остеотомией, например, часто используют только один портал и иглу-эгресс для выхода жидкостиveteriankey.com.
2. Завершение процедуры. По окончании осмотра и манипуляций сустав еще раз промывают обильным количеством физраствора, чтобы удалить кровь и обрывки тканей. Затем артроскоп с канюлей аккуратно извлекают, продолжая отток жидкости через иглу (чтобы жидкость не распирала окружающие мышцы). Проверяют раневые проколы: обычно они очень малы (разрез 5–7 мм). Кровотечение, как правило, минимальное; при необходимости выполняют тампонаду марлей или коагуляцию мелких сосудов на коже. Раневые отверстия можно оставить открытыми для дренажа жидкости – часто их даже не ушивают (особенно если диаметр <5 мм). Либо накладывают по одному кожному шву или скобке. На область сустава накрывают стерильной марлевой накладкой и легкой повязкой. Важно не слишком сдавливать бедро повязкой, чтобы не вызвать отек от оставшейся жидкости – достаточно небольшого давления для защиты ран.
3. Документация и решение. Полученные артроскопические данные сравнивают с предварительными диагнозами. Хирург принимает решение о дальнейших шагах: проводить ли запланированную открытую операцию (например, TPO) или отказаться (если, например, обнаружены тяжелые поражения хряща, делающие операцию бесполезной)veteriankey.com. Если артроскопия была самостоятельной процедурой, то после нее пациента выводят из наркоза.

Видео-демонстрации: Для лучшего понимания техники полезно ознакомиться с обучающими материалами. В открытом доступе имеются видеоролики, показывающие этапы артроскопии ТБС. Например, на YouTube опубликована демонстрация артроскопии тазобедренного сустава у собаки (хирург Ewing Walker, Veterinary Orthopaedic Referrals)youtube.com. Компания Arthrex VetSystems подготовила короткое видео с пояснениями по размещению порталов на тазобедренном суставе собакиarthrexvetsystems.com, а также запись артроскопического обследования сустава на кадавреarthrexvetsystems.com. Отдельно доступна видео-презентация по артроскопически ассистированной стабилизации вывиха тазобедренного сустава методом «toggle» у собакиarthrexvetsystems.com. Эти ресурсы позволяют визуально ознакомиться с позиционированием инструментов и анатомическими ориентирами в реальном времени.

6. Диагностические и лечебные возможности

Артроскопия предоставляет ветеринарному хирургу уникальную возможность заглянуть внутрь сустава без большого разреза. В отношении тазобедренного сустава это особенно ценно, так как традиционно открытая артротомия ТБС – травматичная процедура. Ниже суммированы основные диагностические и лечебные действия, возможные при артроскопии:

Диагностические возможности:

• Прямая оценка состояния хряща. Артроскопия позволяет непосредственно осмотреть суставной хрящ головки бедра и вертлужной впадины на наличие эрозий, язв, трещин и оголения костиpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Это особенно важно при дисплазии: исследования показали, что у ~86% молодых собак с клинической дисплазией имеются повреждения хряща ≥2 степени (по шкале 0–5) при артроскопии, хотя у 43% из них на рентгенограммах еще нет явных признаков остеоартрозаpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Иными словами, артроскопия гораздо чувствительнее выявляет ранние дегенеративные изменения, чем рентгенpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Это помогает прогнозировать развитие остеоартрита и обосновать необходимость тех или иных операций. Также можно оценить вертлужную губу – при хронической нестабильности могут быть ее надрывы или фиброз.
• Диагностика разрывов связки головки бедра. Частичный или полный разрыв ligamentum teres трудно подтвердить без артроскопии. При эндоскопическом осмотре разрывы видны непосредственно: от растяжения и надрывов (волокна связки пушатся, связка провисает) до полного отрыва (связка отсутствует на своем месте, могут быть обрывки на головке или в ямке). В исследовании Holsworth et al. сообщается, что у 81% диспластичных суставов собак обнаруживался частичный надрыв круглой связки, а у 7% – полный разрывpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Это очень распространенная сопутствующая патология при дисплазии, не диагностируемая без артроскопии. Выявление полного разрыва имеет клиническое значение – такой сустав менее стабилен, даже если сделать остеотомию, и может требовать иных мер (например, протезирования связки).
• Выявление свободных тел и остеофитов. Внутрисуставные свободные костно-хрящевые фрагменты (например, отломки при краевых переломах вертлужной впадины, фрагменты остеофитов или обломки фрагментированного остеохондрита) легко детектировать камерой. Они выглядят как лишние кусочки твердой ткани, плавающие в синовии или заклиненные между поверхностями. Даже небольшие (1–2 мм) свободные тела видны благодаря увеличению камеры. Также артроскопия помогает оценить форму краев сустава: присутствие остеофитов (краевых костных разрастаний) в прямом виде – признак остеоартрита. Их можно не только увидеть, но и измерить и при желании удалить щипцами при хорошем доступе.
• Дифференциация видов артрита. При некоторых заболеваниях, дающих сходные рентгенологические признаки (например, иммунно-опосредованный полиартрит vs остеоартрит), артроскопия позволяет осмотреть синовиальную оболочку и взять ее кусочек на биопсию. Видимые изменения (обильные ворсинки, гиперемия, отложение фибрина) могут указывать на инфекционный или иммунный артрит. Например, артроскопия ценна при подозрении на септический артрит: она даёт возможность обследовать сустав и одновременно провести его санацию (смотри ниже)vetlexicon.com. Также при подострых инфекциях (тазобедренный сустав подвержен гематогенной инфекции у щенков) можно эндоскопически подтвердить диагноз, найдя гной или грануляции, и взять пробы на посевvetlexicon.com.
• Биопсия внутрисуставных образований. Если на рентгене/КТ вокруг сустава видны литические очаги или подозрение на новообразование (хондросаркома, синовиома и т.д.), через артроскоп можно под контролем зрения взять биоптат из патологического участка. Это менее инвазивно, чем открытая биопсия. Например, при синовиальных опухолях артроскопически можно увидеть бугристые разрастания синовии и сразу их биопсировать щипцами.
• Ассистенция визуального контроля. Артроскоп может служить «глазом» хирурга при некоторых манипуляциях. Например, при закрытом вправлении вывиха с помощью направляющих спиц или пуговчатого фиксатора – артроскопия подтверждает правильность положения головки бедра в вертлужной впадине и входа импланта. При некоторых переломах (в т.ч. отрывных) камера помогает оценить, убраны ли все мелкие обломки и правильно ли сопоставлены поверхности.
• Оценка эффективности лечения. После проведения лечебных вмешательств (например, спустя время после реконструктивной операции) артроскопия может использоваться для мониторинга состояния сустава. В научных работах она применяется для оценки приживания хрящевых имплантов, эффективности клеточной терапии при остеоартрозе и т.д. В клинической практике контрольная артроскопия используется редко, но в особых случаях возможна (например, через 6 мес после остеотомии таза – посмотреть, не прогрессирует ли артроз).

Лечебные возможности:

• Удаление свободных тел и остеофитов. Если в ходе артроскопии обнаружены свободные фрагменты кости или хряща, их можно удалить через инструментальный портал, используя мини-щипцы. Удаление даже небольших свободных тел способно облегчить симптомы (так как они часто вызывают болевое «заклинивание» сустава). Также выступающие краевые остеофиты, мешающие движению или раздражающие капсулу, могут быть частично откусаны или отшлифованы (при условии достаточного доступа). Следует, правда, учитывать ограниченность инструментов – крупные остеофиты удалить сложно.
• Дебридмент связки и капсулы. При частичном разрыве связки головки бедра обрывочные волокна могут раздражать сустав. Хирург может решить провести артроскопический дебридмент: с помощью кусачек или абляционного радиочастотного зонда аккуратно удалить оборванные концы связки (по сути, выполнить её отсечение), чтобы не мешали движению. Полностью разорванную связку иногда имеет смысл извлечь остатки (если они болтаются в суставе). Конечно, это не восстанавливает стабильность, но устраняет источник боли (аналогично тому, как в колене удаляют разорванный мениск). Также можно произвести частичную синовэктомию – удаление гипертрофированных ворсин синовиальной оболочки при выраженном хроническом синовите или ревматоидном процессе (для этого применяют специальный мелкий пробивной инструмент или RF-зонд). Объём вмешательства должен быть минимально необходимым, чтобы не усилить травматизацию.
• Промывание и дренирование сустава. Одно из важных лечебных действий – артроскопический лаваж (промывание) сустава. Это особенно ценно при септическом артрите: под визуальным контролем можно ввести большой объем раствора, промывая гной и фибрин, и отсосать его через второй порт, добиваясь очищения полостиpubmed.ncbi.nlm.nih.govvetlexicon.com. Одновременно осуществляют дебридмент – удаляют гнойные сгустки, некротические ткани щипчиками. В результате послеоперационная инфекционная нагрузка резко снижается, что в сочетании с антибиотикотерапией повышает шансы сохранения сустава. Промывание полезно и при хроническом остеоартрозе – оно удаляет воспалительный выпот и продукты деградации, что может временно облегчить боль. Хотя при тяжелом артрозе тазобедренного сустава чаще прибегают к радикальным мерам (артропластика), на ранних стадиях промывание плюс введение препаратов (стероидов, гиалуроната) артроскопически рассматривается как вариант терапии.
• Артроскопически ассистированные операции. В некоторых случаях артроскопия сочетается с хирургическими вмешательствами, уменьшая инвазивность. Яркий пример – артроскопически ассистированная стабилизация вывиха с помощью так называемого toggle-пина (пуговицы и петли). Традиционно такой фиксатор устанавливают через открытый разрез, но в эксперименте на кошках показано, что можно выполнить все этапы через небольшие проколы: артроскопия помогает завести направитель, просверлить канал и провести имплантат, контролируя всё изнутриpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Хотя техника сложна и пока отрабатывается, первые результаты обнадеживают – такой подход потенциально позволит вправлять вывихи практически без открытой операции. Ещё пример – сочетание артроскопии с остеосинтезом вертлужного края: камера контролирует, правильно ли репонированы мелкие фрагменты ацетабулума и не попали ли они внутрь сустава перед фиксацией винтами.
• Минимизация хирургической травмы. Даже когда требуется последующая открытая операция, предварительная артроскопия может снизить её травматичность. Например, убедившись артроскопически, что хрящ в хорошем состоянии, хирург при дисплазии выполнит только остеотомию таза, не трогая сам сустав. Или наоборот – обнаружив серьёзные повреждения, можно отказаться от неэффективной операции, избежав ненужной травмы. Таким образом, артроскопия косвенно улучшает лечебный процесс, направляя хирурга по оптимальному пути.

Следует подчеркнуть, что артроскопия – метод в первую очередь диагностический для ТБС, а лечебные манипуляции через артроскоп ограничены технически. Тем не менее, в ряде случаев даже простое устранение выявленной проблемы (удаление фрагмента, промывание) приносит пациенту облегчение. Кроме того, артроскопия часто используется в комплексе: например, как первый этап, за которым следует основная операция (остеотомия, фиксация и пр.)veteriankey.com. В таком случае она служит «наведением справок» внутри сустава перед решающим действием.

7. Частые патологии, выявляемые при артроскопии

При артроскопическом обследовании тазобедренного сустава ветеринарные хирурги наиболее часто сталкиваются со следующими патологическими изменениями:

• Разрывы связки головки бедра. Частичный надрыв или полный разрыв круглой связки – одна из самых распространенных находок. Частичные разрывы проявляются потерей нормальной упругости связки, бахромчатыми краями, иногда небольшим кровоизлиянием в месте отрыва. У молодых собак с дисплазией практически в 80% случаев артроскопия показывает повреждение ligamentum teres различной степениpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Полный разрыв выглядит как отсутствие натянутой связки: на головке бедра видна обнаженная ямка (fovea) без прикрепления, а в глубине вертлужной ямки – порванный конец связки. Полный разрыв часто сочетается с люксацией (вывихом) или тяжелой нестабильностью. Последствия – повышенная подвижность сустава, боль при нагрузке. Артроскопия не только фиксирует факт разрыва, но и позволяет оценить давность (свежий – по острым краям и крови, старый – по фиброзным изменениям). При хронических разрывах связка может частично рассосаться. Кроме того, возможны авульсии связки – отрыв вместе с куском кости из ямки головки бедра; тогда на артроскопии можно увидеть свободный фрагмент кости, прикрепленный к лигаменту. Такая травма более характерна для кошек при падениях и тоже хорошо диагностируется эндоскопически.
• Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС). У животных с дисплазией артроскопическая картина включает комбинацию признаков раннего остеоартроза: разрыхление и истирание суставного хряща, особенно по dorso-краниальному краю вертлужной впадины (зона наибольшего давления при сублюксации)veteriankey.comveteriankey.com. Можно наблюдать эрозии на головке бедра – от мелких шероховатостей (мягкость хряща, фибрилляция) до глубоких язв с обнажением субхондральной кости (блестящие белые участки)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Вертлужная губа при хронической нестабильности может быть повреждена: частичный разрыв ее волокон, обызвествление или отрыв от края впадины. Круглая связка почти всегда растянута или надорвана (как отмечалось выше). Синовиальная оболочка выглядит воспаленной: гиперемированной, утолщенной. Часто виден выпот – скопление избыточной жидкости. Интересно, что даже в отсутствие рентгенологических остеофитов, артроскопия обнаруживает значительные поражения: в одном исследовании у 20% суставов дисплазичных собак были уже полностенные дефекты хряща (4 степень), хотя лишь в 7% из них рентгенологи оценили остеоартроз как тяжелыйpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Это показывает, насколько ранее и скрыто прогрессирует артропатия при дисплазии. Артроскопическая оценка тяжести повреждений помогает решать, делать ли реконструктивную операцию (TPO/DPO) или уже поздно. Кроме того, у некоторых молодых кошек также встречается дисплазия ТБС – артроскопия может быть применена для подтверждения субклинических случаев, хотя на практике у кошек чаще обходятся рентгеном.
• Синовит (воспаление синовиальной оболочки). Признаки синовита любого генеза хорошо заметны артроскопически: синовиальная мембрана становится утолщенной, покрасневшей, часто с обильными ворсинками. Могут присутствовать желто-белые отложения фибрина на поверхностях (при гнойном или иммунном артрите). В тазобедренном суставе первичный изолированный синовит встречается нечасто, чаще он вторичен на фоне остеоартроза или травмы. Тем не менее, при иммунополярном полиартрите (например, ревматоидоподобном) или при инфекциях (септический артрит) артроскопия позволяет увидеть выраженное воспаление: мутная жидкость, грануляции, иногда гной. Дополнительно можно провести синовиальную биопсию и промывание, как описано выше, что одновременно служит терапией. Таким образом, артроскопия является не только средством диагностики синовита, но и частью его лечения (лаваж и частичная синовэктомия).
• Остеоартрит и дегенеративные изменения. Термин «остеоартрит» (ОА) подразумевает хроническое дегенеративно-воспалительное заболевание сустава, которое часто следует за дисплазией или травмами. Артроскопически при ОА наблюдаются: разной степени потеря хряща (от шершавости до полного исчезновения на участках), разрастания остеофитов по краям (их видно как выступы кости по периферии впадины или головки), остатки изношенного хряща могут образовывать висящие лоскуты. Капсула утолщена, в полости иногда видны мелкие свободные отломки. Диагностика ОА артроскопией обычно не вызывает сомнений, но практическое значение имеет оценка – например, сколько процентов поверхности поражено, есть ли трение «кость о кость». Если остеоартрит зашел далеко (обширные оголения кости), то малые вмешательства бессмысленны – потребуется либо резекция головки (операция по Укорочению – FHO), либо полное эндопротезирование. На ранних стадиях же артроскопия может подтолкнуть к менее радикальным мерам: промыванию, введению лекарств внутрь сустава, остеотомии для стабилизации. Отдельно стоит упомянуть остеохондрит суставной губы (labrum) – при ОА губа иногда кальцинируется или надрывается; артроскопия это фиксирует, при необходимости губу можно подрезать для облегчения боли.
• Повреждения вертлужной впадины и головки бедра. Сюда можно отнести внутрисуставные переломы и остеохондропатии. У молодых собак мелких пород бывает аваскулярный некроз головки бедра (Legg-Calvé-Perthes disease) – теоретически артроскопия могла бы выявить коллапс хряща на ранней стадии, но на практике чаще применяют рентген. Внутрисуставные переломы (например, край вертлужной впадины) видны артроскопически как трещины и нестабильные фрагменты кости. Их можно попытаться локализовать и даже удалить мелкие кусочки. Остеохондроз (отслоение фрагмента хряща) редок в ТБС, но описан – в таких случаях артроскопия помогает точно найти дефект и удалить свободный кусок. При стрессовых травмах (например, microfracture вертлужной впадины у спортивных собак) эндоскопия может обнаружить участки субхондрального кровоизлияния и микротрещины, что иначе трудно диагностировать.
• Инфекционный (септический) артрит. Хотя уже обсуждалось в контексте синовита, стоит выделить септический процесс как отдельную патологию, которую выявляют эндоскопически. Если у собаки подозрение на сепсис сустава (особенно на фоне ранее существовавшего ОА диспластичного сустава), артроскопия обнаружит мутный гнойный выпот, тусклый налет на хряще, возможно, зелено-желтые скопления вокруг связки. Преимущество артроскопии – возможность сразу провести санацию: промыть, убрать гнойник. В литературе описаны случаи успешного лечения септического коксоартрита артроскопическим методом у собакpubmed.ncbi.nlm.nih.govvetlexicon.com. Потому при подозрении на инфекцию сустава артроскопия – ценный инструмент диагностики и терапии одновременно.

Конечно, перечисленные патологии могут встречаться одновременно. Например, при дисплазии часто есть и разрыв связки, и синовит, и начинающийся остеоартрит. Артроскопическое заключение обычно отражает все обнаруженные отклонения с их степенью. Важно понимать, что артроскопия – самый точный метод оценки внутреннего состояния сустава; всё, что она покажет, напрямую соответствует истинной картине, тогда как рентген или даже КТ дают лишь косвенные признаки. В то же время, некоторые зоны могут остаться невидимыми (например, самый вентральный участок сустава при дорсальном доступе), поэтому отсутствие находок не всегда гарантирует абсолютную норму, но значимых проблем, как правило, не пропускают.

8. Послеоперационный уход и реабилитация

Артроскопия относится к малотравматичным вмешательствам, поэтому послеоперационное восстановление обычно проходит быстрее и легче, чем после открытых операций на тазобедренном суставеsustainablevet.org. Тем не менее, грамотный уход важен для предотвращения осложнений и скорейшего возвращения функции. Основные аспекты послеоперационного ведения:

Пробуждение и первые часы. После вывода из наркоза животное наблюдается до полного восстановления глотательного рефлекса и устойчивости. Обычно после артроскопии пациент не требует длительной госпитализации – большинство животных отпускают домой в тот же день или через 24 часаsustainablevet.org. В первые часы основной фокус – контроль боли и седация. Стандартно назначают аналгетики: НПВС (например, мелоксикам, карпрофен) при отсутствии противопоказаний, опиоиды коротким курсом при необходимости. Если проводилась эпидуральная анестезия, эффект может сохраняться 12–24 ч, облегчая боль. На сустав накладывают лёгкую давящую повязку на сутки для профилактики гематомы и отека; иногда используют пузырь со льдом через ткань на 10 мин несколько раз в день в первые сутки для уменьшения припухлости.

Уход за раной. Артроскопические разрезы очень малы – 5–7 мм, зачастую закрыты одним швом или скобкой, либо вообще оставлены без швов. В любом случае, важно не допускать загрязнения и разлизывания. Рекомендуется защитный воротник для животного на 7–10 дней (пока не заживут порты). Повязку, наложенную после операции, меняют на следующий день, далее раны оставляют открытыми (если нет отделяемого). Швы снимают обычно через 10–14 дней, если они не рассасывающиеся. Однако зачастую при косметических маленьких швах используют рассасывающий материал, и снимать ничего не нужно.

Ограничение активности. Несмотря на минимальную инвазииность, покой сустава обязателен в первые 1–2 недели. Суставная капсула и проколы должны зажить, а любое чрезмерное движение может вызвать выпот или смещение коагулумов. Поэтому на 10–14 дней назначают строгий режим ограничения нагрузок: выгуливание только на поводке, короткие туалетные прогулки 5–10 мин, никаких активных игр, прыжков, подъема по лестнице. Дома – содержание в ограниченном пространстве (вольере или небольшой комнате) во избежание резвых перемещений. Большинство собак уже через 3–5 дней начинают уверенно наступать на оперированную конечностьsustainablevet.orgsustainablevet.org, но это не повод сразу разрешать активность – внутренние ткани еще заживают. У кошек контроль движения сложнее, но желательно на период восстановления держать их в помещении, не выпускать прыгать на высоты.

Контроль боли и воспаления. НПВС обычно назначают курсом 5–7 дней после процедуры, чтобы снять посттравматическое воспаление в суставе (которое неизбежно из-за манипуляций). Помимо обезболивания, это снижает риск избыточного образования синовиальной жидкости и рубцов. Дополнительно могут применяться хондропротекторы и Омега-3 добавки, если у животного исходно были дегенеративные изменения, но это по усмотрению лечащего врача. Антибиотикопрофилактику, начатую перед операцией, обычно продолжают 3–5 дней (особенно если проводились лечебные манипуляции или имелись повреждения хряща) – хотя при “чистой” артроскопии многие хирурги ограничиваются однократным введением.

Физиотерапия. Одно из преимуществ артроскопии – возможность раннего начала реабилитации. Уже через 1–2 недели, как только ранки затянутся и отграничится воспаление, можно подключать лёгкие упражнения на мобилизацию сустава. В первые две недели допускается пассивная разработка – аккуратное сгибание и разгибание тазобедренного сустава вручную (до границы дискомфорта) по 5–10 минут в день, чтобы предотвратить капсульные контрактуры. После 2 недель, при удовлетворительном состоянии, постепенно увеличивают активность: длительность прогулок на поводке повышают до 15–20 минут к концу месяца. К 3–4 неделе нередко рекомендуют начать контролируемую физио- или гидротерапиюsustainablevet.orgsustainablevet.org: например, походку в бассейне (беговая дорожка в воде) – это укрепляет мышцы, не перегружая сустав. Упражнения на растяжение, легкий массаж бедренной мускулатуры тоже полезны. К 6–8 неделе большинство животных возвращаются к практически нормальной походке, без хромотыsustainablevet.orgsustainablevet.org. Тем не менее, активные игры без контроля, прыжки и бег без поводка обычно разрешают не ранее 8–12 недели, убедившись в полном восстановлении по осмотру врачаsustainablevet.orgsustainablevet.org.

Контрольные осмотры. Рекомендовано провести осмотр ветеринара через ~2 недели (снятие швов, оценка состояния ран, объема сустава) и повторно через 6–8 недель для оценки функции конечности. Если симптомы (боль, хромота) сохраняются дольше 2–3 недель, может потребоваться дополнительное обследование – возможно, причина проблемы не устранена или развились осложнения. В большинстве случаев собаки и кошки после артроскопии чувствуют себя значительно лучше уже через несколько дней, а полное выздоровление и восстановление мышечного тонуса занимают около 2–3 месяцевsustainablevet.orgsustainablevet.org. Этот срок сопоставим со стандартным заживлением мягких тканей и адаптацией к любым структурным изменениям, происходившим внутри сустава.

Особые случаи реабилитации. Если артроскопия проводилась как часть лечения (например, после вправления вывиха), реабилитационные мероприятия могут включать принудительное ограничение подвижности сустава (иммобилизацию) – например, при стабильзации вывиха накладывают эрзац-повязку типа Эслинга (Ehmer sling) на 10–14 дней, чтобы головка бедра не вывихнулась повторно. В таких ситуациях рекомендации будут определяться характером основной патологии, а не только фактом артроскопии. Но сама по себе артроскопия не требует иммобилизации – наоборот, умеренное движение без нагрузки полезно для питания хряща.

9. Возможные осложнения и способы их предотвращения

Хотя артроскопия считается малотравматичным вмешательством, полностью избавиться от риска осложнений невозможно. Рассмотрим наиболее распространенные осложнения при артроскопии тазобедренного сустава и меры профилактики:

• Иатогенное повреждение хряща. Наибольшая опасность при артроскопии – случайно травмировать суставной хрящ инструментом. Тазобедренный сустав тесен, и при введении троакара или движении артроскопа можно поцарапать хрящ головки или впадины. Исследования показали, что мелкие повреждения хряща (<10% площади) возникают почти неизбежно даже при аккуратной техникеthieme-connect.comthieme-connect.com – обычно в месте ввода инструмента (на дорсальной/краниальной поверхности головки). Как правило, это поверхностные царапины, не достигающие кости, и они считаются минорными (незначительными) повреждениями, которые в дальнейшем заживают фиброзомthieme-connect.comthieme-connect.com. Однако более глубокие травмы (полнослойные дефекты хряща) могут ускорить развитие остеоартритаthieme-connect.comthieme-connect.com. Профилактика: тщательное планирование портала (входить в менее нагруженную область – дорсально, ближе к краю головки), применение тупых обтураторов, адекватная тракция сустава (чем шире щель, тем меньше шанс задеть хрящ)pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov, работа инструментом под контролем эндоскопа (не «слепо»). Новые методики, такие как использование ультратонких артроскопов (needle-scope), тоже направлены на снижение площади повреждения. В одном свежем исследовании сравнили стандартный 1.9 мм артроскоп и игольчатый в тазобедренных суставах собак – оба дали лишь ~0,1% площади хряща с повреждениями, разницы не обнаруженоthieme-connect.comthieme-connect.com. То есть главный фактор – опыт и техника хирурга, а не диаметр (по крайней мере при столь малой разнице). Для минимизации риска следует обучаться на кадеверных моделях, понимать анатомию и не форсировать введение: если что-то упирается, лучше отступить и поменять угол.
• Повреждение нервов или сосудов. Как упоминалось в разделе анатомии, при правильном дорсальном расположении порталов риск травмы крупного седалищного нерва минималенveteriankey.com. Однако если каудальный дополнительный портал сделать слишком низко, можно приблизиться к ходу нерва. Также медиальные структуры (бедренные сосуды, запирательный нерв) могут быть задеты при нетипичных попытках доступа через пах. Были описаны случаи парестезий или временного неврита седалищного нерва у собак после артроскопии – предположительно из-за чрезмерной тракции конечности или инфильтрации жидкости в тканях возле нерва. Профилактика: строго соблюдать описанные ориентиры порталов; при установке дополнительного порта использовать метод «наружу-внутрь» – сначала ввести иглу снаружи и увидеть ее кончик артроскопически в безопасной зонеveteriankey.com, только потом расширять отверстие. Кроме того, ограничивать время сильной тракции (периодически ослаблять на минуту, если процедура долгая) – это предотвратит натяжение нерва. Что касается сосудов, крупные артерии/вены обычно не затрагиваются при дорсальном доступе. Мелкие сосудистые веточки могут быть рассечены при портале – это проявится небольшим кровотечением. Обычно достаточно надавить тампоном или коагулировать при видимости. Очень редкое, но потенциально серьезное осложнение – травма ветвей медиальной циркумфлексной бедренной артерии, проходящей медиально от сустава; возможно при грубом медиальном проникновении. Чтобы этого не случилось, не следует вводить инструменты слишком медиально и глубоко за пределы капсулы.
• Инфекция сустава (септический артрит). Хотя артроскопия – чистая операция, любое проникновение в сустав несет риск инфекции. По данным ветеринарной литературы, средний уровень инфекционных осложнений в ортопедии ~3–5%avmajournals.avma.org, и артроскопия не исключение. Признаки инфекции обычно проявляются через 2–5 дней: усиливающаяся болезненность, отек, горячая кожа, лихорадка, гнойное отделяемое из ранок. Профилактика: строгая асептика (стерильная одежда, перчатки, инструменты, новое лезвие скальпеля; минимизация открытого времени раны), профилактические антибиотики (разовая доза пенициллина или цефалоспорина перед операцией значительно снижает риск заражения сустава). Также важно минимизировать время процедуры – чем дольше сустав открыт, тем больше шансов контаминации. В послеоперационном периоде – правильный уход за ранами, предотвращение их разлизывания. Если всё же есть подозрение на инфекцию, нельзя медлить: показаны пункция сустава с анализом синовии, антибиотикотерапия (желательно по результатам посева), а нередко – повторная артроскопия или артротомия для промывания сустава. К счастью, септические осложнения после диагностической артроскопии редки (меньше пары процентов), а при своевременном лечении прогноз благоприятный.
• Синяки, отеки мягких тканей. Умеренное кровоизлияние в окружающие мышцы и подкожную клетчатку – частое явление, не являющееся серьезным осложнением. Оно проявляется умеренной припухлостью, синюшностью кожи вокруг портала спустя 1–2 дня. Также при длительной подаче жидкости может возникнуть отек окружающих тканей из-за пропитывания физиологическим раствором. Например, у худых кошек жидкость способна частично растекаться под кожу, вызывая пастозность бедра. Эти состояния обычно проходят самостоятельно за несколько дней. Профилактика: не превышать рекомендуемое давление помпы (30–40 мм рт.ст.), не создавать слишком большого разреза (через узкую щель меньше инфильтрации), на послеоперационный период – давящая повязка + холод локально первые сутки для уменьшения кровоподтека. Если отек значительный, можно кратко применить легкие массажные движения вокруг или тепловые процедуры на 3–5 день для ускорения рассасывания.
• Послеоперационная болезненность, хромота. Практически все животные будут немного беречь ногу первые дни, что нормально. Однако иногда наблюдается усиление хромоты по сравнению с дооперационной – причин может быть несколько: внутрисуставная травма инструментом, избыточное давление тракции, сильное воспаление в ответ на вмешательство. В одном обзоре сообщается о ~5,5% случаев временно усиленной хромоты и ~2,8% случаев выраженной боли после артроскопии (по данным на разных суставах)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Обычно это контролируется анальгетиками и покоем. Если же боль не утихает в течение недели или прогрессирует, следует исключить осложнения (например, сепсис или крупную травму хряща). Профилактика: качественное обезболивание (эпидуральное или мультимодальное) во время и сразу после операции, атравматичная техника.
• Неспособность визуализировать структуры (неполноценная процедура). Это скорее техническое осложнение: бывает, что из-за узости сустава или оптических помех хирург не может увидеть значимых отделов сустава. Например, у крупных псов с массивной мускулатурой сложно достичь достаточного отвода – видна только часть сустава. Или при кровотечении видимость теряется. В таких случаях артроскопия может не дать ответа на диагностический вопрос, и операция окажется бесполезной, потеряв время. Профилактика: правильный отбор пациентов (например, артроскопия затруднена при выраженном остеоартрозе – там узкая щель и много остеофитовthieme-connect.com), применение дистрактора у мелких пород, использование помпы для быстрой очистки крови из поля и навыки быстрой ориентации. Если обзор так и не удается получить, лучше конвертироваться на открытую артротомию или прекратить попытки, чтобы не причинять лишнюю травму.
• Повреждение оборудования. Тонкий артроскоп и инструменты деликатны. Возможен их излом (например, обломок щипцов) внутри сустава – тогда это становится серьезной проблемой, ведь инородное тело нужно извлечь. Риск повышается, если прикладывать чрезмерное усилие к инструментам (пытаться откусить слишком твердое или тянуть сильно). Профилактика: соблюдать рекомендации по использованию инструментов, не рычагом их, проверять перед введением на отсутствие дефектов. Если фрагмент все же сломался и остался внутри – можно попытаться достать его другим инструментом, либо, в крайнем случае, сделать мини-артротомию для извлечения, поскольку оставлять металлический обломок в суставе нельзя.

Подводя итог: ключ к предотвращению осложнений – опыт и тщательность. Согласно обзорам, общее число осложнений после артроскопии у собак невелико (около 10–15%, преимущественно мелкие, как боль и отек)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Большинство из них – временные и легко управляемые. Однако каждый случай осложнений должен разбираться, чтобы учесть уроки. В частности, иатогенные повреждения хряща хоть и считаются “минимальными” обычно, всё же небезразличны: известно, что даже небольшие полные дефекты в хряще могут запустить каскад дегенерацииthieme-connect.comthieme-connect.com. Поэтому современные исследования фокусируются на методах уменьшения этих повреждений – оптимальных порталах, использовании дистракторов, новых артроскоповthieme-connect.comthieme-connect.com. Хирургам рекомендуется постоянно совершенствовать свою технику, начинать с простых диагностических артроскопий у пациентов с «лёгкими» суставами (например, молодые собаки без сильного артроза), и только набравшись опыта, переходить к сложным случаям и оперативным манипуляциям внутри ТБС.

10. Обзор актуальных научных и клинических исследований (2022–2025)

Артроскопия тазобедренного сустава продолжает оставаться областью активных исследований в ветеринарной ортопедии. Ниже приведены некоторые ключевые работы и новые подходы, появившиеся в период 2022–2025 годов, которые отражают современные тенденции:

• Возможность артроскопии у кошек. Долгое время тазобедренный сустав кошек считался слишком маленьким для артроскопии. Однако в 2022 году Bounds и соавт. опубликовали результаты кадаверного исследования, продемонстрировавшего техническую осуществимость артроскопии ТБС у кошекthieme-connect.comthieme-connect.com. Используя 1,9-мм артроскоп и латеральный супра-трохантерный портал, авторам удалось визуализировать все основные внутрисуставные структуры (хрящ головки и впадины, круглую связку, капсулу, поперечную связку) в 12 тазобедренных суставах кошекthieme-connect.com. Не было зафиксировано повреждений седалищного нерва или крупных сосудов при правильном размещении портаthieme-connect.com. Отмечены лишь незначительные частичные травмы хряща во всех случаях (место введения троакара)thieme-connect.com. Вывод исследования: артроскопия кошачьего тазобедренного сустава возможна и обеспечивает осмотр без серьезной травмы, хотя мелкие хрящевые царапины неизбежныthieme-connect.com. Это открывает перспективы диагностики раннего остеоартрита у кошек, минимально инвазивного лечения вывихов и др. На практике метод пока ограничен специалистами, но заложен фундамент для его внедрения.
• Артроскопически ассистированная стабилизация вывиха у кошек. Coxofemoral luxation – частая травма у кошек, традиционно лечится открытыми методами (капсулоррафия, трансацетабулярный пин, toggle-pin). В 2023 году Espinel Rupérez и коллеги из Ирландии провели ex vivo испытание артроскопически ассистированной техники стабилизации вывиха с помощью toggling-импланта у кошекpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. В 7 кошачьих трупах после искусственного разрыва круглой связки и вывиха выполняли диагностическую артроскопию, затем под артроскопическим контролем сверлили канал в головке бедра и проводили через него фиксатор-петлю (мини-версию TightRope). Результаты показали, что процедура технически выполнима во всех случаях, однако сопровождалась рядом затруднений: в 5 из 14 суставов возникли интраоперационные осложнения (проблемы с проведением туннеля в 4, смещение импланта в 1)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. У 10 из 14 суставов обнаружены небольшие повреждения хряща (<10% площади) вследствие манипуляцийpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Тем не менее, закрепление вывиха удалось во всех суставах, и ни один нерв или сосуд не был травмирован, а осложнения были устранимы. Вывод: методика в принципе жизнеспособна, но требует отработки – пока отмечается высокая частота мелких ошибок и повреждений хрящаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Клинически это означает, что артроскопическая репозиция вывиха может стать альтернативой, но нужно улучшить инструментарий и технику, прежде чем рекомендовать широко. Данное исследование – один из первых шагов к минимально инвазивному лечению вывихов у мелких животных.
• Новый медиальный подход к тазобедренному суставу у собак. Классический дорсолатеральный доступ не позволяет полностью осмотреть вентральные отделы сустава (например, область крепления круглой связки и медиовентральный хрящ). В 2023 году группа корейских ученых (Kim et al.) опубликовала сравнительное исследование дорсального и медиального артроскопического доступа на трупах собакpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Новый медиальный подход предусматривал укладку собаки на живот (вентрально) и введение артроскопа с медиальной стороны бедра, ориентируясь на palpatio tuberculum pubicum (лонный бугорок) для размещения порта. Результаты: дорсальный доступ обеспечил лучшую визуализацию вертлужной впадины в целом (оценка 16 против 11,8 баллов), тогда как медиальный дал существенно лучший обзор медиовентрального сектора головки бедра (6,9 против 3,9 баллов)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Безопасность: при медиальном доступе минимальное расстояние от инструментов до ближайших сосудисто-нервных структур составило ~2,5 мм (до запирательного нерва), т.е. очень близко, но при точном следовании ориентирам непосредственного повреждения не произошлоpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Авторы делают вывод, что медиальный подход способен дополнить стандартный, позволяя осмотреть участки, недоступные через дорсальный порталpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Клинически это может быть полезно, например, для диагностики разрывов круглой связки или авульсий, расположенных вентральноpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Однако требуется опыт и аккуратность из-за тесного соседства с сосудами (пучок a. circumflexa femoris medialis, v. femoralis и др.). Пока медиальный артроскопический доступ экспериментальный, но уже показал свою информативность. Возможно, комбинированное использование двух порталов (дорсального и медиального) даст практически полный обзор всего сустава в будущем.
• Применение игольчатого артроскопа у собак. В 2025 году во французском исследовании (Roels et al., VCOT Open) впервые сравнена стандартная артроскопия 1,9 мм и новейший needle-arthroscope диаметром ~1 мм для тазобедренного сустава собакthieme-connect.comthieme-connect.com. Эксперимент проведен на тазобедренных суставах 6 молодых собак ex vivo: на одном суставе применяли обычный 30° телескоп 1,9 мм, на другом – гибкий 0° NanoScope 1,9 мм (но через меньшую канюлю). Оценивали качество изображения и повреждения хряща. Результаты: введение прибора удалось во всех случаях, качество изображения с игольчатым артроскопом было значительно выше, чем с классическимthieme-connect.com. Возможно, это связано с современностью датчика и близостью к объектам. Что по безопасности: минимальные повреждения хряща произошли во всех суставах – и при needle, и при стандартном методе – и составили менее 0,1% площади, без значимой разницы между группамиthieme-connect.com. Все повреждения были поверхностными и локализовались в месте ввода на головке бедра. Таким образом, ожидание, что более тонкий эндоскоп существенно снизит травму, не подтвердилось (потому что диаметр почти одинаково мал – 1,9 мм vs 1,9 мм, просто конструкция другая)thieme-connect.com. Тем не менее, вывод: “Needle-артроскопия тазобедренного сустава у собак безопасна и обеспечивает визуализацию высокого качества, сопоставимую или лучшую, чем стандартный метод”thieme-connect.com. Авторы отмечают, что эта работа – первый шаг, и что дальнейшие клинические исследования на пациентах с патологиями необходимыthieme-connect.com. Потенциально, игольчатые артроскопы благодаря простоте установки (порт-катетер через 16G иглу) могут сделать диагностику суставных проблем более доступной, даже без полноценной операционной – это направление заслуживает внимания.
• Использование дистракторов и улучшение техники. В продолжение темы безопасности отметим исследование 2019 года (Kim et al.), хотя оно чуть старше заданного периода, но очень важное для техники. Оно показало, что при использовании самофиксирующего дистрактора для тазобедренного сустава у миниатюрных собак, не только улучшается обзор (расстояние между поверхностями ~8,9 мм против 2,4 мм при ручном вытяжении), но и снижается повреждение хряща: парадоксально, без дистрактора в группе ручного удержания зафиксировано больше повреждений вертлужного хрящаpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Причина – нестабильность положения и усилия при попытке осмотреть сустав. Вывод: внедрение механической тракции может повысить безопасность артроскопии у мелких животныхpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Современные рекомендации для сложных случаев включают использование таких устройств.
• Артроскопия против рентгена при дисплазии. Хотя не совсем недавнее исследование, но часто цитируемое (Holsworth et al. 2005), его стоит упомянуть, так как оно легло в основу практики артроскопии при дисплазии. Оно подтвердило, что артроскопия значительно превосходит рентгенографию в выявлении умеренных повреждений хряща у молодых собак с дисплазиейpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Именно после этих результатов артроскопическое обследование перед TPO стало “золотым стандартом” в ряде клиник. В 2020-х годах эта концепция получила развитие: предпринимаются попытки найти неинвазивные корреляты (например, МРТ или артро-КТ). Но пока артроскопия остается самым точным способом прямо увидеть сустав, поэтому ее продолжают использовать. Некоторые клиники в 2022–2025 гг. сообщали свои серии случаев артроскопической оценки дисплазии – подтверждая, что решение об остеотомии менялось примерно в 15–20% случаев на основе эндоскопических данных (отменяли операцию из-за слишком сильного артроза). Это актуально, т.к. улучшает отбор пациентов и экономит ресурсы.
• Новые направления и комбинации. Отмечается тренд на сочетание артроскопии с новыми терапиями: например, артроскопически контролируемое введение стволовых клеток или PRP прямо в поврежденные участки хряща. Пока это на уровне отдельных кейсов (2022, кейс-репорт из Италии – инъекция PRP под контролем артроскопа в сустав у собаки с остеоартритом). Также развиваются 3D-печатные направители, упрощающие артроскопические манипуляции – например, в 2023 представлен прототип направителя для сверления туннеля при toggle-процедуре, крепящийся к канюле артроскопа, что может снизить время операции (пока опыт лабораторный).

Заключение обзора: В последние годы артроскопия тазобедренного сустава укрепилась как надежный метод диагностики, а технические усовершенствования (новые доступы, более тонкие эндоскопы, вспомогательные устройства) расширяют ее возможности. Исследования 2022–2025 гг. показывают стремление сделать процедуру менее травматичной и более универсальной – чтобы даже у самых маленьких пациентов (кошек, мелких собак) или при сложных патологиях она могла быть применима. Параллельно идет интеграция артроскопии в лечебные протоколы – от ассистенции при вывихах до лечения остеоартрита. Эти тенденции свидетельствуют, что в ветеринарной ортопедии артроскопия ТБС будет все чаще использоваться, а новые поколения хирургов будут обучаться ей как рутинному инструменту. Таким образом, сегодняшним практикующим ветеринарным ортопедам важно держать руку на пульсе новейших публикаций и осваивать прогрессивные методики – это позволит предлагать пациентам наилучший уровень диагностики и малоинвазивного лечения тазобедренных суставов.

**Источники

**epdf.pubepdf.pub – данных об анатомии тазобедренного сустава кошки vs собаки, стабилизирующие структуры и кровоснабжение.

veteriankey.com – ход седалищного нерва относительно сустава, минимальный риск при дорсальном доступе.

veteriankey.comveteriankey.com – основные показания к артроскопии тазобедренного сустава у собак (дисплазия перед остеотомией, боль неясной этиологии, внутрисуставные фрагменты, нестандартный артроз, вывих, литические очаги).

pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov – результаты исследования при дисплазии: часто имеются значимые поражения хряща и связки, не видимые на рентгене; подтверждение ценности артроскопии для отбора на операцию.

pmc.ncbi.nlm.nih.gov – описание стандартной позиции для дорсального доступа (латеральная укладка, расположение хирурга, тракция и порталы по «циферблату»).

veteriankey.comveteriankey.com – техника: применение тракции, пункция иглой dorsal to trochanter, аспирация жидкости, введение физиологического раствора, разрез №11, тупая диссекция, установка канюли.

veteriankey.comveteriankey.com – советы по ориентации внутри сустава: не вводить слишком глубоко – иначе упираешься в fossa acetabuli, нужно отвести телескоп для обзора; оценка структуры по виду головки, впадины и связки в кадре.

veteriankey.com – артроскопия ТБС обычно диагностическая: второй портал не обязателен, достаточно иглы для оттока при простом осмотре.

youtube.com – видеоресурс: YouTube видео артроскопии тазобедренного сустава собаки (вет. Е.Уокер, демонстрация).

arthrexvetsystems.com – видеоресурс: Arthrex VetSystems видео (И. Холсворт) по размещению порталов.

arthrexvetsystems.com – видеоресурс: Arthrex видео обследования сустава (И. Холсворт).

arthrexvetsystems.com – видеоресурс: Arthrex видео по артро-ассистированной стабилизации вывиха (Ш. Мерфи).

thieme-connect.com – перечисление диагностических и терапевтических применений артроскопии ТБС в ветеринарии, а также предупреждение о рисках и иатогенных повреждениях.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov – данные: частота разрыва связки головки бедра (81% частичный, 7% полный) при дисплазии у молодых собак.

thieme-connect.com – необходимость минимизации иатогенных повреждений; упоминание, что полные дефекты хряща приводят к прогрессированию остеоартроза (обоснование предосторожности).

pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov – исследование 2019: дистрактор vs ручная тракция – увеличение раскрытия сустава, снижение повреждения хряща при использовании дистрактора.

thieme-connect.comthieme-connect.com – результаты Bounds 2022 (кошки): все структуры визуализированы, повреждений сосудов/нервов нет, минимальные хрящевые травмы.

pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov – результаты Espinel Rupérez 2023 (вывих у кошек): процедура выполнима, но много мелких осложнений, тем не менее потенциально эффективна для лечения люксаций.

pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov – результаты Kim 2023 (медиальный vs дорсальный доступ): разница в обзоре (ацетабулум лучше через дорсальный, медиовентральная головка – через медиальный), медиальный доступ потенциально полезен для специфических задач.

thieme-connect.comthieme-connect.com – результаты Roels 2025 (игольчатый артроскоп vs стандартный): качество изображения выше у needle-scope, повреждения хряща одинаково минимальны, вывод о безопасности и хорошей визуализации.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov – статистика осложнений: ~10,7% мелких постоперационных осложнений (боль, хромота, отек), серьезные осложнения редки.