Артроскопия скакательного сустава у собак и кошек: подробное руководство1.

Артроскопия скакательного сустава у собак и кошек: подробное руководство

1. Анатомия скакательного сустава

Скакательный сустав (голеностоп) представляет собой сложное сочленение семи костей заплюсны, образующих несколько уровней суставовphysio-pedia.comphysio-pedia.com. Основное движение (сгибание и разгибание) происходит в тибиотарзальном (тазобедренном) суставе между большеберцовой костью (tibia) и таранной костью (talus)physio-pedia.com. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет суставную поверхность – блок большеберцовой кости (cochlea tibiae) с двумя продольными желобами, соответствующими двум гребням блока таранной костиphysio-pedia.com. Эти медиальный и латеральный гребни таранной кости входят в желоба большеберцовой кости, образуя шарнирный механизм голеностопного сустава. Конфигурация блока отклонена примерно на 25° от сагиттальной плоскости, что позволяет задним лапам проходить мимо передних при бегеphysio-pedia.comphysio-pedia.com. Боковая опора сустава формируется латеральной лодыжкой (дистальный эпифиз малоберцовой кости) и соприкасающейся с ней пяточной костью.

Проксимально к талусу прилежит крупная пяточная кость (calcaneus), служащая точкой опоры для ахиллова сухожилия (общего сухожилия разгибателей)physio-pedia.com. Дистальнее таранной и пяточной костей располагаются остальные кости: центральная кость заплюсны, таранные кости I–III (дистальный ряд) и большая кость IV, которая охватывает два ряда и сочленяется с пяточной костьюphysio-pedia.com. Таким образом, помимо основного тибиотарзального сустава, в комплексе заплюсны выделяют проксимальный межзаплюсневый сустав (между талусом/пяточной и центральной/IV костями), дистальный межзаплюсневый (между центральной и костями I–III) и тарзометатарзальные суставыphysio-pedia.com. Однако подвижность в них минимальна по сравнению с голеностопным суставомphysio-pedia.comphysio-pedia.com.

Сустав окружён прочной капсулой, образующей вместительные дорсальный и плантарный завороты, облегчающие движение и доступ при артроскопии. С медиальной и латеральной сторон сустав стабилизирован коллатеральными связками, каждая из которых имеет длинную поверхностную и короткую глубокую частьphysio-pedia.com. Медиальная коллатеральная связка соединяет медиальную лодыжку с таранной и центральной костями, а латеральная – латеральную лодыжку с пяточной и IV костью. Длинная плантарная связка проходит по подошвенной стороне, соединяя пяточную кость с плюсной, предотвращая переразгибание суставаphysio-pedia.com. Кроме связок, важную роль в стабилизации играют сухожилия: по передней (дорсальной) поверхности проходят сухожилия m. tibialis cranialis и длинного разгибателя пальцев, удерживаемые разгибательными удерживателямиphysio-pedia.com. По задней (плантарной) поверхности через тарзальный канал (образованный желобом пяточной кости и удерживателем сгибателей) проходит сухожилие глубокого сгибателя пальцев со своим влагалищемphysio-pedia.com. Это сухожилие проходит медиально от пяточной кости и рядом с медиальным гребнем талюса; считается, что его давление и близость к короткой части медиальной коллатеральной связки могут способствовать развитию остеохондрита медиального гребняivis.orgivis.org.

Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями большеберцовой артерии (дорсальная тарзальная артерия) и поворотными ветвями малоберцовой артерии, образующими сосудистые сплетения в капсуле. Иннервация – ветви малоберцового и большеберцового нервов, поэтому следует учитывать прохождение подкожного малоберцового нерва и подкожной вены (saphena) в области медиального доступа при манипуляциях.

2. Показания к артроскопии

Артроскопия скакательного сустава – ценный диагностический и лечебный метод, применяемый в ряде ситуаций, особенно у собак. Наиболее частое показание – рассекающий остеохондрит (OCD) медиального или латерального гребня таранной кости, когда необходимо подтвердить диагноз и удалить фрагмент хряща/кости из суставаthieme-connect.com. Эта патология обычно наблюдается у молодых собак крупных пород с хромотой задней конечности. Артроскопия позволяет не только визуализировать OCD-очаг, но и сразу провести его удаление и санацию дефекта.

Другие показания включают различные виды артропатий. Например, при хроническом синовите или подозрении на иммунно-опосредованный артрит артроскопия позволяет осмотреть синовиальную оболочку, оценить степень воспаления и взять биопсию для гистологииthieme-connect.com. При септическом артрите (гнойном воспалении сустава) артроскопический доступ используют для промывания полости сустава и удаления фибринозных наложений и детрита под визуальным контролем, что способствует более эффективной санации.

Артроскопия показана и при травматических повреждениях сустава. Например, при внутрисуставных переломах или отломках костей (чип-фрагментах) небольшого размера – артроскоп позволяет обнаружить и извлечь такие фрагменты, минимально травмируя тканиthieme-connect.com. Отдельно можно отметить повреждения связочного аппарата: при разрывах коллатеральных связок голеностопа основным методом лечения остается открытая хирургия для восстановления связки, однако артроскопия может быть использована дополнительно для оценки степени повреждения суставного хряща и удаления свободных обломков хряща или кости, возникающих при травме связокthieme-connect.com. В случаях хронической нестабильности сустава (например, вследствие частичного разрыва связок или переразгибания сустава) артроскопия способствует выявлению вторичных изменений: хондромаляции (размягчения хряща), образованию остеофитов, синовиту – и позволяет провести их адресное лечение.

Таким образом, показаниями к артроскопии скакательного сустава являются любые состояния, при которых требуется прямая визуализация внутрисуставных структур для уточнения диагноза или проведения малоинвазивного лечения. В практике собак это прежде всего OCD, а также артриты (синовиты) и последствие травм; у кошек артроскопия голеностопа применяется значительно реже из-за меньших размеров сустава и более редкого возникновения OCD и подобных болезней, однако при необходимости (например, при травматическом остеоартрите или наличии внутрисуставного тела) принципиально метод может быть использован и у кошки.

3. Подготовка пациента

Подготовка животного к артроскопии скакательного сустава аналогична таковой при других ортопедических операцияхveteriankey.com. Необходимо провести тщательное предоперационное обследование, включая ортопедический осмотр и подтверждение диагноза с помощью методов визуализации. Рентгенография скакательного сустава как минимум в двух проекциях (боковая и дорсо-плантарная) обязательна для выявления остеохондральных фрагментов, оценки контура суставных поверхностей и наличия остеоартрита. При OCD часто обнаруживается дефект контура медиального гребня талюса на рентгене, однако мелкие фрагменты могут быть не видны. Современным стандартом стало выполнение компьютерной томографии (КТ), которая значительно превосходит рентгенографию в выявлении OCD-фрагментов: по данным исследований, КТ позволяет точно определить локализацию, количество и размер отломков хряща/кости в голеностопном суставеpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. На КТ хорошо визуализируется зона остеохондроза на медиальном гребне таранной кости и свободные фрагменты, что помогает в планировании артроскопии. При планировании сложных случаев (например, обширного дефекта) может применяться трёхмерное моделирование; в некоторых центрах (таких как клиники, занимающиеся бионическими имплантатами) КТ-данные используются для разработки индивидуальных имплантов или вспомогательных инструментовfitzpatrickreferrals.co.ukfitzpatrickreferrals.co.uk.

Стандартные предоперационные мероприятия включают клинический и биохимический анализы крови, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний к наркозу. За 8–12 часов до наркоза пациента выдерживают на голодной диете (у щенков и котят время голодания сокращают с учётом возраста). Непосредственно перед операцией рекомендуется выгулять животное для опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Анестезия при артроскопии общая, ингаляционная либо тотальная внутривенная, с интубацией трахеи и контролем жизненных показателей. Дополнительно целесообразно применять методы регионарной анестезии для обезболивания оперируемой конечности: например, блокаду седалищного нерва или эпидуральную анестезию, что снижает потребность в глубокой общей анестезии и обеспечивает послеоперационное обезболивание. Профилактическое введение антибиотика широкого спектра (цефазолин 20–30 мг/кг внутривенно за 30–40 минут до разреза) обычно выполняется, учитывая инвазивность процедуры и наличие инородного оборудования в полости сустава.

После ввода в наркоз животное укладывают на спину (дорсальная реклинияция) на хирургическом столе – это оптимальная позиция для артроскопии коленного и скакательного суставовveteriankey.com. Конечность свободно фиксируют под углом или вертикально: часто применяется подвешивание задней лапы на держателе или стойке, чтобы обеспечить свободное сгибание-разгибание и удобный доступ со всех сторон. Альтернативно конечность может удерживаться ассистентом и сгибаться/разгибаться по указанию хирурга во время процедуры. Сустав должен быть согнут приблизительно под прямым углом или чуть меньше – это положение раскрывает дорсальный заворот и облегчает введение инструментов.

Перед обработкой поля конечность тщательно бреют от уровня дистальной трети бедра до кончиков пальцев, включая область скакательного сустава и плюсны, чтобы обеспечить широкий доступ при необходимости изменения положения порталовveteriankey.com. Волосы убирают, кожу отмывают антисептическим мылом. Затем проводят стандартную трехкратную антисептическую обработку хирургического поля (хлоргексидином или повидон-йодом) с охватом широкой области вокруг сустава. Лапу оборачивают стерильной простыней или используют стерильный пластиковый чулок на плюсну и лапу, оставляя область сустава доступной.

Хирург и ассистенты проводят хирургическую обработку рук и облачаются в стерильные халаты, перчатки. Оптические инструменты (артроскоп, камера) предварительно стерилизуются (обычно газовой стерилизацией или плазменной, так как оптику нельзя перегревать)veteriankey.comveteriankey.com. После этого производится стерильное укрытие пациента: накладываются хирургические простыни вокруг оперируемой области аналогично артротомии (по ориентирам: дистальная голень, плюсна)veteriankey.com. Важно предусмотреть место для расположения стойки с оборудованием – чаще всего она ставится у ножного конца стола. Под операционный стол подлаживают ёмкость или пелёнку для стока жидкости, так как при артроскопии проводится обильное промывание сустава.

Специальная подготовка сустава перед введением артроскопа включает его пункцию толстой иглой (18–20 G) в заворот для откачивания суставной жидкости (при выпоте) и последующей подачи стерильного раствора. Через эту же иглу можно ввести ~5–10 мл физраствора, чтобы создать начальную дистензию полости сустава. Раздувание капсулы физиологическим раствором облегчает введение троакара и снижает риск травмы хрящей.

При наличии технической возможности на бедро может быть наложен пневматический турникет для временного прекращения кровотока и уменьшения кровотечения в полости сустава. Однако применение турникета должно быть кратковременным (не более 45–60 минут) и с контролем, чтобы не допустить ишемического повреждения нерва. Многие хирурги обходятся без турникета, полагаясь на постоянное промывание и поддержание давления в суставе, что обычно достаточно для хорошей визуализацииveteriankey.comveteriankey.com.

4. Необходимое оборудование и инструменты

Артроскопия требует специализированного эндоскопического оборудования. Ниже перечислены основные компоненты и инструменты, используемые при артроскопии суставов у мелких домашних животных (включая голеностоп):

Оборудование/инструментНазначение и характеристикиАртроскоп (жёсткий эндоскоп)Визуализация внутренней полости сустава с увеличением. Для собак применяют артроскопы диаметром 2,7 мм с углом обзора 30° (а для мелких собак и кошек – 1,9 мм)veteriankey.com. Оптика 30° позволяет осматривать структуры под разными углами, вращая артроскоп.Камера HD и источник светаПодсоединяется к артроскопу для передачи изображения на мониторveteriankey.com. Современные камеры обеспечивают высокое разрешение, а ксеноновый или LED-осветитель – яркую подсветку внутри сустава. Световой кабель стерилизован и соединён с артроскопомveteriankey.comveteriankey.com.Монитор (экран)Отображает увеличенное изображение внутрисуставных структур для хирурга и команды. Обычно используется большой плоский HD-монитор ≥21″veteriankey.com для удобства обзора.Трокар и канюляПолый проводник для артроскопа. Состоит из острого стилета (трокара) для прокола капсулы и трубки-канюли. После введения в сустав троакар извлекается, а канюля остаётся как «ворота» для артроскопа и защиты оптики. Используются малогабаритные (длиной ~11–15 см) троакары под диаметр артроскопа.Насос для ирригации (артропомпа) или подвесные флаконы с растворомСистема для непрерывной подачи стерильного раствора (физиологический или Ringer Lactate) в полость сустава с целью промывания и поддержания его расширения. Механические помпы позволяют точно регулировать давление (обычно 25–40 мм рт.ст.) и скорость потока, предотвращая спадение сустава и избыточную инфильтрацию тканейveteriankey.com. Альтернатива – гравитационная подача, регулируемая высотой подъёма бутылей, но она менее стабильна по давлениюveteriankey.comveteriankey.com.Артроскопические инструменты: зонд, щипцы, кюреты, ножи, пробивные кусачки, моторизованный шейверМиниатюрные инструменты, вводимые через дополнительный портал для манипуляций внутри сустава. Артроскопический зонд – тонкий тупой щуп с градуировкой, используется для пальпации хрящей, проверки стабильности фрагментов. Щипцы (гресперы) – для захвата и удаления свободных тел или отломков OCD. Кюреты и острые ножи – для отсекания и выскабливания пораженного хряща до здоровой ткани. Пробивные кусачки (ронжеры) – откусывание мелких остеофитов или краёв. Шейвер – моторизованный инструмент с вращающейся режущей насадкой и отсосом, эффективно удаляет обрывки хряща, фибрин и выравнивает поверхностиveteriankey.com. Шейвер особенно полезен при обширных OCD-очагах для тщательного дебридмента субхондральной кости.

Помимо вышеперечисленного, необходимы обычные хирургические принадлежности: скальпель лезвие №11 для мини-разрезов кожи, тонкие ножницы и пинцеты, шовный материал для закрытия порталов (обычно 3-0 нейлон), стерильные салфетки. Команда хирургов во время артроскопии обычно включает оперирующего врача, ассистента (управляет инструментами или камерой при необходимости) и, по возможности, медсестру для смены жидкостных мешков и подачи инструментов.

Важно настроить и проверить всё оборудование перед началом: камера фокусируется на нужное расстояние, баланс белого, проверяется яркость света. Также следует обеспечить удобное расположение проводов и шлангов, чтобы они не тянули и не мешали движению инструментов. В операционной должна быть запасная оптика и лампа на случай отказа основных, так как без визуализации продолжать операцию невозможно.

5. Подробная техника выполнения артроскопии

Положение и фиксация конечности: как упоминалось, собака или кошка располагается на спине, оперируемая задняя конечность свободно подвижнаveteriankey.com. Сустав умеренно согнут (~90°). Ассистент может удерживать лапу за плюсну, создавая лёгкую тракцию (оттягивание) для увеличения суставной щели. При необходимости сустав поочерёдно сгибают и разгибают во время осмотра – это помогает проникнуть артроскопом в разные отделы. Для удобства ориентирования хирург мысленно разделяет сустав на дорсальный (передний) отдел и плантарный (задний), а также на медиальную и латеральную стороны.

Выбор порталов: существуют различные подходы, зависящие от локализации поражения. Классически описано использование двух основных порталов на дорсальной поверхности: дорсомедиального и дорсолатерального, а также вспомогательного плантарного при необходимостиbiblio.ugent.be. Дорсальные порталы располагаются спереди сустава, по обе стороны от сухожилия длинного разгибателя пальцев. Так, дорсомедиальный портал обычно делают между медальным краем сухожилия m. tibialis cranialis и подкожной веной сафенной, осторожно отведя вену в сторонуresearch.ed.ac.uk. Дорсолатеральный портал – с противоположной стороны сухожилия разгибателя, примерно зеркально медиальному. Эти точки соответствуют дорсальному завороту сустава, где капсула более поверхностна. При выборе места прокола ориентирами служат заметное выпячивание дорсального заворота (особенно при накачанном растворе суставе) и пальпация краёв большеберцовой кости и талюса. Важно избегать попадания непосредственно в хрящевые поверхности: поэтому портал планируют слегка отступя от края суставной щели, в мягких тканях заворота.

Для визуализации плантарных структур (например, при OCD на плантарной стороне медиального гребня) применяют плантаролатеральный порталbiblio.ugent.be. Он располагается сзади и сбоку, чуть выше уровня пяточного бугра, в проекции плантарного заворота сустава. Через него удобно осматривать каудальные отделы суставных поверхностей и область прикрепления глубокого сгибателя пальцев. В некоторых случаях при медиальных OCD используется модифицированный подход: оба портала делаются с медиальной стороны сустава (артроскоп и инструмент вводятся медиально), что позволяет напрямую работать на медиальном гребне под более удобным угломpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Такой метод описан в новом исследовании 2024 года и показал хорошую визуализацию и облегчение удаления фрагментов, снижая необходимость манипулировать инструментами через весь суставpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Шаги артроскопии:

1. Дистензия сустава: После пункции сустава и установки иглы, как описано в подготовке, в полость вводят ~10–20 мл физиологического раствора, раздувая заворот. Иглу можно оставить в суставе для пассивного оттока (второго порта) или извлечь перед введением троакара.
2. Формирование первого (визуализирующего) портала: Обычно начинают с дорсального доступа. Хирург острым скальпелем делает небольшой разрез кожи (3–5 мм) в намеченной точке портала. Затем берут троакар с канюлей соответствующего диаметра и вводят под углом ~30° к поверхности кожи, направляя его в полость сустава. Движение должно быть осторожным: после прохождения кожи и подкожной ткани ощущается «провал» при проколе капсулы. Сразу после вхождения в полость троакар останавливают, извлекают внутренний стилет и через оставленную канюлю наблюдается истечение жидкости – это подтвердит нахождение в суставе. Через канюлю аккуратно вводят артроскоп, подключенный к камере и источнику света. Обычно первый портал – дорсомедиальный – для артроскопа, так как медиальный заворот часто более объёмен и облегчает обзор.
3. Первичный осмотр полости: Включив камеру и свет, добиваются чёткого изображения на мониторе. Хирург осматривает сустав по секторам. Видны суставные поверхности: дистальная часть большеберцовой кости (медиальная и латеральная лодыжки, поверхность cochlea tibiae) и проксимальные поверхности таранной кости – медиальный и латеральный гребни блока талюса. Последовательно осматривают медиальный отдел: медиальный гребень таранной кости – часто тут локализуется OCD у собакivis.org, отмечают наличие хрящевого дефекта или лоскутного фрагмента. Затем поворотом или небольшим перемещением артроскопа осматривают латеральный отдел: латеральный гребень талюса и прилежащие хрящи. Далее – дистальный отдел большеберцовой кости (вверх по изображению): поверхность tibia, которая контактирует с талюсом, и углубление между мед. и лат. лодыжками. Отмечают состояние хряща – гладкий или шероховатый, наличие трещин, участков обнажения кости. Синовиальная оболочка обычно видна в виде ворсинок на периферии заворота; при синовите она утолщена, гиперемирована, может быть выстлана фибрином. Если обзор затруднён из-за мутности – увеличивают приток жидкости, промывают сустав, могут слегка подкачать давление (но не слишком, чтобы не рвать капсулу). На этом этапе артроскопом без инструмента можно также осторожно пропальпировать крупные структуры: например, провести концом канюли по гребню талюса, чтобы почувствовать стабильность предполагаемого фрагмента (иногда при касании лоскут OCD заметно двигается).
4. Создание второго (инструментального) портала: Для выполнения манипуляций нужен второй доступ. Выбор его положения зависит от локализации патологии. Например, при OCD медиального гребня обычно артроскоп оставляют в медиальном порте, а инструмент вводят через латеральный портал, чтобы подойти к медиальному дефекту «напротив» (триангуляция). Если же выбрана модификация с двумя медиальными порталами (как описано в новом подходе), то оба порта будут соседствовать медиально под разными угламиpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Классически: ассистент поворачивает артроскоп так, чтобы свет внутри сустава «просветил» через ткани – на коже с противоположной стороны появляется проглядывающее свечение (трансиллюминация). Это помогает точно наметить место второго порта напротив камеры. Также ориентироваться можно по визуализации иглы: под контролем изнутри вводят длинную иглу через кожу – её конец должен появиться в поле зрения артроскопа и практически касаться нужной зоны (например, основания OCD-фрагмента). Как только оптимальная точка найдена, иглу убирают и выполняют разрез кожи скальпелем. Далее аналогично вводится второй троакар с канюлей. Важно не повредить внутрисуставные структуры: желательно направлять новый троакар под контролем камеры, видя его конец внутри сустава. После постановки канюли троакар удаляют, и через эту канюлю вводятся рабочие инструменты.
5. Диагностическая оценка и обработка поражений: Сначала вводят тупой исследовательский зонд через рабочий портал. Под визуальным контролем зондом прощупывают подозрительные участки: например, край хрящевого дефекта при OCD. Зонд позволяет определить размер и стабильность фрагмента – при надавливании может заметно двигаться несросшийся остеохондральный лоскут. Также зондом можно оценить степень хондромаляции: здоровый хрящ упругий, а размягченный продавливается. После обследования берут подходящий инструмент для лечения выявленной патологии. В случае OCD основная задача – удаление остеохондрального фрагмента. Если фрагмент еще прикреплён частично как лоскут, его подсекают узкой артроскопической кюреткой или мини-острым ножом. Затем захватывают его краем грaspers (артроскопические щипцы) и аккуратно извлекают через портал. Часто фрагмент достаточно крупный, и перед извлечением может потребоваться его дробление на части кусачками, либо расширение портального разреза кожи. После удаления основного фрагмента остается ложе – дефект в хряще с обнаженной субхондральной костью. Его необходимо тщательно обработать: удаляют все отслаивающиеся края хряща кюретами до плотных, надежно крепящихся краёв. Дно дефекта желательно довести до появления точечных кровоизлияний (пунктации) – признак того, что открыта субхондральная кость, и в последующем заполнение дефекта фиброзным хрящом пойдет лучше (аналог техники микрофрактурирования)animalsurgicalcenter.com. Для этой цели может использоваться шейвер: его вращающейся головкой выравнивают дно дефекта, высверливая весь нежизнеспособный хрящ и создавая условия для заполнения кровяным сгустком. В литературе описаны случаи применения микросверл или кирок (пика) для насечки субхондральной кости при OCD у собак по аналогии с человекомpmc.ncbi.nlm.nih.gov, однако чаще достаточно агрессивного кюретажа до кровоточивости.
6. Лечение сопутствующих поражений: После удаления основного OCD-фрагмента осматривают остальные отделы сустава на наличие дополнительных фрагментов. Нередко при OCD имеется несколько мелких отломков; в исследовании 2025 г. у собак с OCD на КТ выявлялось множество фрагментов, которые почти во всех случаях удалось извлечь артроскопически без осложненийpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Все свободные фрагменты (суставные «мыши») должны быть найдены и удалены, чтобы не вызвать впоследствии блокировку сустава или дальнейшее разрушение хряща. Если обнаружены участки хондромаляции или эрозии хряща (например, на противоположной поверхности tibia вследствие терения об OCD), их тоже обрабатывают шейвером – сглаживают, удаляют отслоившиеся кусочки хряща. При выраженном синовите можно выполнить частичную синовэктомию: щипцами или шейвером резецируют гипертрофированные ворсинки синовиальной оболочки, чтобы уменьшить воспалительную нагрузку.
7. Плантарный осмотр: После выполнения основных мероприятий через дорсальные порты, при необходимости, осматривают плантарный заворот. Для этого артроскоп можно переставить в плантаролатеральный портал (если он изначально создан) или создать его сейчас. Через плантарный доступ осматривается участок глубокого сгибателя пальцев и каудальные края суставных поверхностейbiblio.ugent.be. Например, известны случаи супинационных травм, когда отламывается небольшая часть дистального отдела таранной кости – её удобнее видеть сзади. Плантарный портал также полезен для осмотра места прикрепления короткой части медиальной коллатеральной связки и оценки ее целостности при подозрении на разрыв. При артроскопии экспериментально показано, что комбинация дорсальных и плантарного порталов обеспечивает полный обзор как медиального, так и латерального гребня талюса, дистальной части tibia, а также позволяет визуализировать сухожилие глубокого сгибателя в тарзальном каналеbiblio.ugent.be.
8. Завершение процедуры: После того как все необходимые манипуляции выполнены, производится финальная эндоскопическая ревизия сустава. Хирург проверяет, не осталось ли свободных фрагментов или инструментальных обломков. Сустав тщательно промывается большим объемом стерильного раствора через насос – это удаляет кровяные сгустки и микрочастицы. Затем под контролем зрения оба порта могут быть поочерёдно расширены для эвакуации жидкости – например, лёгким нажатием на коленный насос выводят жидкость через открытый противоположный портал, вымывая остатки. После этого артроскоп и инструменты извлекаются. Канюли вытаскивают, надавливая на кожу вокруг, чтобы избежать затягивания кожи внутрь.
9. Закрытие порталов: Обычно отверстия от артроскопа очень маленькие (4–5 мм), и их можно оставить заживать без наложения швов. Однако во избежание подтекания синовиальной жидкости и инфекции рекомендуется закрыть портальные разрезы одним кожным швом (монофиламент 3-0, узловой шов) или применить полоску стерильного клейкого пластыря (стеристрип). Глубокие ткани (фасция) при таких маленьких разрезах обычно не требуют ушивания.
10. Наложение асептической повязки: На сустав накладывается стерильная марлевая прокладка и мягкая давящая повязка. Цель – предотвратить образование обширной гематомы/отека от инфильтрации жидкости и обеспечить спокойствие тканям. Повязка выполняется по принципу мягкого бандажа на голеностоп, как после обычной артротомии, но без сильного натяжения, чтобы не нарушить кровоток. Некоторые специалисты используют холод (пузырь со льдом через ткань) на область сустава сразу после операции, чтобы снизить реактивное воспаление.

В целом техника артроскопии требует аккуратности и знания анатомии: инструменты и камера должны двигаться скоординировано. Новичкам помогает ментальное удержание ориентации внутри сустава – для этого важно правильно ориентировать камеру (обычно горизонтально, чтобы верх экрана совпадал с проксимальным направлением). Также необходима постоянная коммуникация между хирургом и ассистентом, особенно при введении инструментов (чтобы на экране сразу видеть их кончики и избежать повреждений). При соблюдении техники артроскопия скакательного сустава считается малоинвазивной процедурой, позволяющей подробно исследовать суставные структуры и одновременно выполнять хирургическое лечение выявленной патологии.

Видео-демонстрации: Рекомендуется ознакомиться с записями реальных операций для лучшего понимания пространственных ориентиров. Например, на платформе YouTube доступны обучающие материалы: артроскопическое исследование коленного сустава у собаки (показывает основные принципы введения артроскопа и работы инструментами) – Arthroscopic Examination of the Canine Stifle (Ian Holsworth) и подробное видео от Vet Video Library «TPLO with arthroscopy in a dog» (артроскопия сустава перед остеотомией, демонстрирующая удаление разорванного мениска и технику работы камерой, ~35 минут). Хотя эти видео не про голеностоп, они иллюстрируют базовые принципы артроскопии у собак. На специализированных ресурсах (Vimeo, VetTube) можно найти ролики по артроскопическому удалению OCD-фрагмента – например, клиника Colorado Canine Orthopedics опубликовала видео Arthroscopic Shoulder OCD Debridement (Vimeo), где показано удаление хрящевого лоскута и микрофрактурирование; аналогичный подход применяется и в голеностопном суставе. Для хирургов-ортопедов существуют вебинары на VIN (Veterinary Information Network) по артроскопии различных суставов, включая голеностоп – там можно увидеть размещение порталов и обсудить нюансы с коллегами.

6. Диагностические и лечебные возможности артроскопии

Диагностические возможности: Артроскопия обеспечивает прямой осмотр всех основных структур сустава под увеличением, что даёт беспрецедентную точность диагностики внутрисуставной патологии. В отличие от рентгенографии или даже КТ, артроскоп позволяет видеть состояние суставного хряща, который сам по себе не виден на рентгенеfitzpatrickreferrals.co.uk. Даже МРТ не всегда способна выявить небольшие дефекты, тогда как артроскопия визуализирует их непосредственно. Хирург может оценить цвет, гладкость и целостность хрящевых поверхностей, обнаружить участки хондромаляции, изъязвления, трещины. Например, при осмотре голеностопа часто выявляется, помимо основного OCD, и дополнительное повреждение хряща на противоположной поверхности tibia вследствие длительного контакта с отколовшимся фрагментом – это важно для прогнозирования артроза. Также артроскопия позволяет диагностировать синовит по внешнему виду: ворсинчатая гипертрофия синовиальной оболочки, сосудистая инъекция, наличие фибринозных наложений прямо указывают на воспаление, что может ускользнуть при визуализации другими методамиpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Можно провести биопсию синовии щипцами под контролем зрения для гистологического исследования (например, при подозрении на иммунный полиартрит или неоплазию синовиальной оболочки).

Кроме того, артроскопически можно оценить состояние связок, если часть их располагается внутрисуставно или в капсуле. В голеностопном суставе коллатеральные связки внесуставные, но их прикрепления можно косвенно осмотреть: в частности, крепление короткой части медиальной связки на таранной кости (при её разрыве может быть виден отрывок кости или разлохмаченные волокна). При травмах можно обнаружить внутрисуставные переломы – например, отломки края медиальной лодыжки или таранной кости, которые не определялись на рентгене. Артроскопия даёт возможность не только увидеть такой фрагмент, но и понять, насколько он подвижен, каков размер дефекта.

С диагностической точки зрения, артроскопия по информативности не уступает открытой ревизии сустава и даже превосходит её, так как увеличение и возможность рассмотреть труднодоступные места (за счёт угла обзора и манипуляций камерой) выше. В исследовании с участием 20 собак с различными заболеваниями голеностопного сустава артроскопия была успешно применена для диагностики OCD, разрыва связки, септического и иммунного артрита, а также мелкого перелома – во всех случаях метод позволил выявить внутрисуставные изменения и поставить точный диагнозthieme-connect.com. При этом минимальная инвазивность процедуры сохраняла стабильность сустава и не усугубляла травмуthieme-connect.com.

Лечебные возможности: Главным преимуществом артроскопии является одновременная диагностика и лечение. После обнаружения патологии хирург сразу может выполнить коррекцию:

• При остеохондрите диссеканс (OCD) артроскопия считается «золотым стандартом» лечения, позволяя убрать отделившийся остеохондральный фрагмент и санационировать дефект. По данным клинических наблюдений, артроскопическое удаление OCD приводит к значительному улучшению функции конечности у большинства собакpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Одно из исследований показало, что у 11 из 14 прооперированных таким способом собак отмечалось хорошее или отличное восстановление функции через несколько месяцевpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Лечение OCD артроскопически менее травматично, чем открытая артротомия, и связано с меньшим послеоперационным болевым синдромом.
• При хондромаляции и остеоартрозе артроскопия позволяет провести дебридмент – удаление поврежденного хряща, сглаживание неровностей, промывание воспалительного детрита. Хотя полностью вылечить остеоартрит таким образом нельзя, “чистка” сустава способна облегчить симптомы и замедлить прогрессирование. Например, удаление остеофитов или обломков хряща, которые блокируют движение, приводит к улучшению подвижности. Артроскопическое удаление остеофитов менее инвазивно, чем открытое, и снижает риск излишней резекции связок.
• При синовите (особенно хроническом, не отвечающем на медикаменты) можно выполнить частичную синовэктомию артроскопически. Удаление гиперплазированных ворсин синовии и промывание сустава уменьшает боль и отёк. В ветеринарной практике это реже применяется, но метод аналогичен принятым процедурам при ревматоидном артрите у людей.
• При септическом артрите артроскопия служит отличным инструментом для санации: под контролем зрения промываются все карманы сустава, удаляется гной, фибрин, некротические ткани. Исследования отмечают, что артроскопическая санация при септических артритах повышает успех лечения по сравнению с одной лишь пункционной промывкой, так как позволяет прямо удалить источник инфекции. Кроме того, после промывания можно взять прицельные пробы синовии и тканей для посева, не загрязненные наружной микрофлорой.
• При травматических повреждениях артроскопия используется как вспомогательный метод. Например, при разрыве связок голеностопа артроскопия сама по себе связку не восстановит, но может помочь удалить мелкие костные фрагменты, полученные при отрыве связки от кости, оценить состояние суставного хряща перед фиксацией сустава. В случае внутрисуставных переломов небольших косточек (например, отрыв processus trochlearis латерального гребня) с помощью артроскопа их можно убрать или убедиться в правильном положении отломков после репозиции. Артроскопически ассистируемая фиксация применяется ограниченно, но потенциал есть – можно вводить через порт тонкие проволоки или винты под контролем камеры в некоторых ситуациях.
• Сочетанные техники: артроскопия может сочетаться с другими хирургическими вмешательствами. К примеру, при обнаружении необратимых изменений (большой дефект, нестабильность) в ходе артроскопии может быть принято решение о артродезе (оперативном обездвижении сустава). Артроскопия помогает оценить объём поражения перед артродезом. В литературе описан случай, где обширное поражение латерального гребня OCD потребовало впоследствии полной тарзальной артродезыthieme-connect.com; артроскопия послужила диагностическим этапом и позволила спланировать объем резекции.

Обобщая, артроскопия голеностопного сустава предоставляет хирургу-ортопеду возможность комплексного подхода: точная диагностика + немедленное малоинвазивное лечение. Минимальная травматизация при этом – большой плюс: не выполняются широкие разрезы, не нарушается лишний раз стабильность сустава (капсула прокалывается только в точечных зонах). Согласно обзору 2008 года, артроскопия тибиотарзального сустава успешно помогла диагностировать и лечить OCD, повреждения связок, артриты; хотя у многих пациентов впоследствии развился некоторый дегенеративный процесс, сами по себе операции прошли безопасно и улучшили клиническое состояниеthieme-connect.comthieme-connect.com. Авторы подчеркнули, что минимально инвазивный характер артроскопии сохраняет стабилизирующие структуры сустава и при этом дает полный обзор хрящейthieme-connect.com. Это особенно важно в таких суставах, как голеностоп, где открытая хирургия затруднена из-за сложной анатомии и обилия мягких тканей.

7. Частые патологии, выявляемые при артроскопии

Рентгеновский снимок (слева) и трёхмерная реконструкция КТ (справа) голеностопного сустава собаки с остеохондритом: отчётливо отсутствует фрагмент медиального гребня таранной кости (чёрная стрелка указывает на место OCD) и виден дефект суставаfitzpatrickreferrals.co.ukfitzpatrickreferrals.co.uk. Артроскопия позволяет напрямую увидеть и удалить этот фрагмент.

• Рассекающий остеохондрит (OCD) таранной кости. Это наиболее распространенная патология скакательного сустава у собак, особенно крупных пород (лабрадоры, ротвейлеры, бультерьеры)fitzpatrickreferrals.co.uk. OCD – это нарушение окостенения суставного хряща в период роста, приводящее к образованию участка некротического хряща, который может отделяться от подлежащей костиfitzpatrickreferrals.co.uk. В голеностопе подавляющее большинство (около 79%) OCD-очагов локализуется на медиальном гребне таранной костиivis.org, чаще на его плантарной поверхностиivis.org. Реже (≈20% случаев) поражается латеральный гребень, обычно на дорсальной сторонеivis.org. Нередко поражение двустороннее (более чем в половине случаев)ivis.org. При артроскопии OCD выглядит как дефект в гиалиновом хряще с лепестковидно приподнятым краем или уже свободно лежащий в суставе фрагмент. Размеры варьируют – от нескольких миллиметров до значительной части сустава. Вокруг дефекта часто заметна реактивная воспалительная ткань, синовиальные ворсинки утолщены. Артроскопия позволяет классифицировать стадию OCD – от начального размягчения хряща до полного отрыва лоскутаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. После удаления фрагмента видна субхондральная кость; иногда на противоположной большеберцовой кости уже есть начальные остеоартритические изменения (остеофиты по краям суставной площадки, шероховатость хряща). У молодых животных без сопутствующего артроза после удаления OCD обычно отмечается улучшение, однако стоит помнить, что даже при своевременном лечении в дальнейшем сустав может развить остеоартрит из-за перенесенного дефектаpubmed.ncbi.nlm.nih.govthieme-connect.com. Поэтому OCD – это не только актуальная проблема, но и предиктор хронических изменений, о чем нужно информировать владельцев. Тем не менее, своевременно выявленный при артроскопии и санированный OCD дает наилучшие шансы на восстановление функции конечности.
• Синовит и артриты. В полости голеностопного сустава могут развиваться воспалительные процессы различной этиологии. Асептический синовит (например, при перегрузке сустава или начальном остеоартрозе) проявляется гиперемией и утолщением синовиальной оболочки, избыточным количеством синовиальной жидкости. Артроскопически видно помутнение жидкости, ворсинки синовии увеличены и могут закрывать обзор. Иммунно-опосредованный артрит (ревматоидноподобный полиартрит) тоже может затрагивать скакательный сустав; при нем часто наблюдаются ворсинчатые разрастания (паннус) и эрозии хрящей по краям. Взятая биопсия синовии позволит подтвердить диагноз. Остеоартрит (дегенеративное заболевание сустава) – частое следствие OCD или травмы – характеризуется фиброзом капсулы, остеофитами и разобщением хряща. Артроскопия выявляет такие изменения: шипы костные по краям суставных поверхностей, локальное исчезновение хряща с обнажением кости (субхондральный склероз виден как белесая плотная кость). Также встречается состояние хондромаляции, когда хрящ на ощупь размягчен, нитевидно распадается – обычно это признак хронического повреждения или дистрофии. При артроскопии можно классифицировать степень хондромаляции и провести шейвером удаление отслоившихся фрагментов. Важное замечание: даже если при артроскопии после лечения основного процесса хрящи выглядят относительно нормально, у пациента все равно может прогрессировать остеоартрит. Например, в исследовании Cruciani (2025) у 10 из 14 собак через >6 месяцев после удаления OCD на рентгене отмечено усиление дегенеративных измененийpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Это подчеркивает необходимость последующего наблюдения и терапии остеоартрита.
• Нестабильность и разрывы связок. Полный разрыв коллатеральных связок голеностопа часто приводит к явной клинической нестабильности (вывиху), требующей открытого хирургического восстановления или артродеза, поэтому артроскопия в острой фазе применяется редко. Однако частичные разрывы или растяжения связок могут быть менее очевидны, но вызывать хроническую нестабильность. Артроскопически при этом иногда можно заметить избыточную подвижность сустава при манипуляциях инструментом, щель с одной стороны расширяется. Прямо связочный аппарат внутри сустава не виден (коллатеральные проходят снаружи), но косвенные признаки – разрыв капсулы, гематома, отрывные костные фрагменты в местах крепления связок – могут быть обнаружены. Например, при отрыве короткой медиальной связки от таранной кости артроскопия выявила интра-артікулярный гранулематозный узелок в месте прикрепления (опубликовано в виде клинического случая)ivis.orgonlinelibrary.wiley.com. Также нестабильность часто сопряжена с повреждением хрящей из-за ненормального смещения костей – артроскопия фиксирует такие повреждения и позволяет их лечить (сглаживание шейвером). Ещё одна разновидность – плантарная нестабильность (разрыв плантарной связки, подвывихи межзаплюсневых суставов). Хотя основной метод лечения – артродез поврежденных рядов, артроскопия может помочь оценить состояние тало-кальканеального сочленения и наличие свободных обломков перед проведением артродеза.
• Свободные внутрисуставные тела. Помимо OCD-фрагментов, в голеностопном суставе могут встречаться и другие «суставные мыши»: обломки остеофитов, хондромные или фибриновые тельца при хроническом синовите, фрагменты разорванного менискоида (у собак в скакательном суставе нет менисков, но есть менискоидные складки). Пациент может иметь механические клинические симптомы (заклинивание сустава). Артроскопия – оптимальный способ обнаружить и удалить такие объекты. Щипцами извлекаются даже мелкие (<1 мм) частицы, которые под рентгеном невидимы.
• Переломы внутри сустава. Наиболее типичный – отрыв дорсального края дистальной части большеберцовой кости (так называемый перелом края большеберцовой Cochlea) или отрыв кусочка латерального или медиального маллеолярного края. Такие мелкие фрагменты при травмах могут оказаться в полости сустава. Артроскопия способна либо сразу удалить их, либо помочь в их фиксации (если фрагмент достаточно крупный и хирург решит прикрутить его обратно открытым способом, артроскопия будет предварительным этапом ревизии).
• Хондроматоз и новообразования. Редко, но в суставе могут образовываться хрящевые или фиброзные узелки (например, синовиальная остеохондроматоз или синовиальные кисты). Артроскопия выявит множественные белесоватые узелки, подвижные в полости. Биопсия и частичное удаление таких тел возможно эндоскопически. Также синовиальная саркома или другие новообразования капсулы могут впервые быть заподозрены при артроскопии (видны ворсинки необычного вида, хрящ деструктирован не в типичных местах) – материал на биопсию берется щипцами.

В заключение, частые находки при артроскопии голеностопа – это OCD и его последствия (синовит, начальный остеоартроз), травматические повреждения (нестабильность, отломки), а также разнообразные проявления артритов. Опытный хирург во время процедуры всегда осматривает все отделы сустава, чтобы не пропустить сочетанную патологию. Например, при обращении по поводу OCD у молодой собаки нередко выявляется и поражение второго сустава (на другой лапе) – поэтому иногда артроскопию выполняют двусторонне, если клинически есть намёки на проблему и там.

8. Послеоперационный уход и реабилитация

После артроскопии скакательного сустава пациент обычно довольно быстро выходит из наркоза и может быть отпущен домой в тот же день, но эффективный послеоперационный уход крайне важен для успешного исхода.

Непосредственный послеоперационный период: На оперированную лапу наложена мягкая давящая повязка, которая обычно остается на 1–2 дня. Цель повязки – снижение отека и впитывание возможных подтеков из порталов. В первые сутки рекомендовано ограничить подвижность животного, желательно содержать его в клетке или небольшой комнате. Лапе придаётся приподнятое положение, если это возможно, чтобы уменьшить отек (например, подкладывание валика под скакательный сустав). Через 12–24 часа повязку осматривают: если она пропиталась экссудатом, её меняют на свежую с соблюдением стерильности. В целом выделения из порталов минимальны, возможно лишь незначительное сочение синовиальной жидкости или крови первые часы.

Обезболивание: Хотя артроскопия менее травматична, чем открытая операция, после нее всё же присутствует болевой синдром из-за манипуляций с тканями и внутрисуставного давления. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) на 5–7 дней (например, карпрофен, мелоксикам в стандартной дозе) при условии отсутствия противопоказаний. НПВП снижают боль и одновременно контролируют асептическое воспаление в суставе. Если артроскопия была обширной (удалены крупные фрагменты, проведен бурный дебридмент), то в первые 1–2 дня можно добавить опиоидные анальгетики (бупренорфин, трамадол) для потенцирования обезболивания. Если делалась эпидуральная анестезия или проводниковый блок, они обеспечивают хорошее аналгезию на первые часы, но по их окончании важно иметь готовую схему анальгезии.

Антибиотики: Профилактический курс обычно ограничиваются 1–2 днями цефалоспоринов (если не было инфекции). При подозрении на септический процесс, наоборот, антибиотикотерапию продолжают по результатам посева. Артроскопия – «чистая» операция, риск инфицирования низкий, но тем не менее сустав – чувствительная среда, поэтому наблюдают за отсутствием признаков инфекции (повышение температуры, сильная боль, отек с покраснением).

Ограничение активности: После артроскопии строгий режим ограничения нагрузок рекомендуется в течение нескольких недель. Хотя разрезы маленькие, внутри сустава проведены вмешательства (например, удален фрагмент, есть дефект хряща), и чрезмерная активность может препятствовать заживлению. Обычно назначают строгий покой 2 недели, то есть выгул только на поводке для отправления естественных надобностей, дома – содержание в ограниченном пространстве, исключение прыжков, игр, подъема по лестнице. Затем, если всё идет хорошо, постепенно увеличивают активности до умеренных нагрузок к 4–6 неделе: короткие прогулки на поводке 5–10 минут несколько раз в день с плавным увеличением длительности. Бег и активные игры, а тем более тренировки, запрещены обычно как минимум месяц, часто дольше – по усмотрению лечащего врача, исходя из масштаба поражения. Например, после удаления крупного OCD и микрофрактурирования рекомендуется держать животное на ограниченных нагрузках около 6–8 недель, чтобы на месте дефекта успела сформироваться фиброзная ткань.

Реабилитация: Физиотерапевтические мероприятия могут значительно улучшить восстановление функции. После снятия швов (через ~10–14 дней) и при условии заживления порталов начинают пассивную разработку сустава: осторожные сгибательно-разгибательные движения в комфортном для животного диапазоне, 2–3 раза в день по 5-10 повторений. Это предотвращает образование спаек и контрактур капсулы. Хороший метод – плавание или занятия на подводной беговой дорожке (водной дорожке): вода поддерживает вес и снижает нагрузку на сустав, позволяя мягко укреплять мышцы. Обычно водные процедуры начинают через 3–4 недели после операции, если нет противопоказаний (рана должна полностью зажить). Также применяются лазеротерапия и магнитотерапия для уменьшения отека и стимуляции заживления тканей в первые 2 недели.

Контроль и наблюдение: Владелец должен осматривать оперированную лапу ежедневно. Незначительная припухлость вокруг сустава – это нормально в первые дни, но должна постепенно уменьшаться. Если наблюдается усиление отека, покраснение кожи, выделения из ранки – нужно немедленно сообщить ветеринару. Швы (если наложены) снимают через 10–14 дней. В клинике при осмотре проверяют объем движений сустава, реакцию на пальпацию. Через 4–6 недель обычно рекомендуют повторный визит: оценивается походка, сравнивается окружность мышц (нет ли атрофии). Возможно, выполняются контрольные рентгенограммы чтобы отследить развитие артрозных изменений или убедиться в отсутствии новых обломков.

В долгосрочной перспективе (месяцы, годы) у некоторых пациентов с тяжелым изначальным поражением может прогрессировать остеоартроз, поэтому пожизненный контроль массы тела, дозированная нагрузка и поддерживающая терапия хрящей (глюкозамин, хондроитин, омега-3, инъекции гиалуроновой кислоты или препараты полисульфатного гликозаминогликана) будут полезны. В частности, модификация образа жизни – исключение чрезмерных прыжков, скольжения на гладких полах, активных тренировок – поможет продлить безболевой период. В некоторых случаях ортопеды назначают курс хондропротекторов и НПВП на несколько недель после операции, затем делают перерывы, ориентируясь на состояние животного. Если через несколько месяцев отмечается хроническая хромота, можно разово повторить артроскопическую оценку либо прибегнуть к внутрисуставным инъекциям (гиалуронат, PRP – плазма, обогащенная тромбоцитами, по показаниям).

В литературе описаны результаты, что спустя в среднем 6–12 месяцев после артроскопического лечения OCD у большинства собак значительно уменьшается хромота и болевые ощущенияpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Однако полный возврат к норме зависит от степени исходного поражения. Владельцам следует объяснить, что реабилитация – ключевой этап: если соблюсти рекомендации, шанс на практически полное восстановление высокой. Например, по анкете оценки боли (CBPI) в исследовании 2025 года через полгода после артроскопии отмечено значимое улучшение по сравнению с дооперационным состояниемpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Пример режима реабилитации: Первые 2 недели – строгий покой, пассивная гимнастика. 3–4 неделя – короткие контролируемые прогулки 5–10 минут. 4–6 неделя – увеличение активности до 15–20 минут на поводке, подключение физиотерапии (плавание). 6–8 неделя – при отсутствии боли постепенное возвращение к нормальной активности, но под контролем (можно начинать бег рысью на поводке, легкие игры). Полный возврат к активным нагрузкам (апорт, прыжки) – не ранее 3 месяцев и с разрешения врача. Такой консервативный подход оправдан, так как сустав должен адаптироваться к изменениям.

9. Возможные осложнения и способы их предотвращения

Артроскопия относится к малоинвазивным вмешательствам, и осложнения после неё встречаются реже, чем при открытых операциях на суставах. Однако необходимо знать о потенциальных рисках:

• Инфекция (септический артрит): хотя все мероприятия проводятся стерильно, существует небольшая (менее 1–2%) вероятность инфицирования сустава. Это крайне серьёзное осложнение, которое может привести к разрушению хрящей. Признаки – усиливающаяся боль, отек, лихорадка, выделения из портала. Предотвращение: строгая стерильность, краткий профилактический антибиотик, минимальное время операции. При подозрении – немедленный артроцентез, цитология, посев и агрессивная терапия (промывание, антибиотики). К счастью, в опубликованных сериях случаев инфекции редки; например, в исследовании 15 артроскопий голеностопа не сообщалось о случаях септического артритаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
• Ятрогенное повреждение хряща: введение инструментов в тесное пространство несёт риск ударить или поцарапать хрящевые поверхности. Особенно в голеностопе, где пространство ограничено. Даже небольшая царапина может стать очагом дегенерации. Профилактика: опыт и аккуратность хирурга, правильный угол ввода троакара (по касательной, а не перпендикулярно к суставу), использование тупых обтураторов, контроль положения инструментов через камеру. Если хрящ всё же поврежден инструментом, следует сгладить это место шейвером, чтобы не осталось рваных краёв.
• Повреждение нервов или сосудов: при создании порталов на медиальной стороне есть риск травмировать подкожную вену сафенную и сопровождающий её нерв. Это может вызвать гематому или чувство онемения по ходу нерва. Также при слишком каудальном плантарном проколе теоретически возможно задеть большеберцовый нерв (расположен глубже в мышцах) или сосудистый пучок. Предупреждение: знание анатомии, выбор порталов вдали от пальпируемых сосудов, использование небольших разрезов. Если случайно порезана вена и началось кровотечение – наложить давящую повязку, обычно это не опасно и проходит.
• Выход жидкости в окружающие ткани (экстравазация): При длительной артроскопии под давлением часть ирригационной жидкости может проникать в околосуставовые ткани, вызывая их отек. В голеностопной области ограниченное пространство, сильный отек может сдавить сосуды (аналог синдрома компартмента у людей). Признак – заметное напряжение мягких тканей, отек плюсны, может снижаться чувствительность пальцев. Предупреждение: не превышать рекомендуемое давление помпы (обычно 30–40 мм рт.ст.), периодически давать жидкости вытекать свободно, не затягивать повязку слишком туго. Если виден значительный отек – закончить операцию раньше, снять жгут (если наложен) и наложить холод.
• Синовиальные кистозные свищи: редкое осложнение, когда в области портала формируется выпячивание, заполненное синовиальной жидкостью (по типу грыжи капсулы). Отмечалось в 2–3% случаев у собак после артроскопии других суставовpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. В исследовании Cruciani у 4 из 19 артроскопированных суставов образовались мелкие синовиальные кисты по ходу порта (минорные осложнения)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Они обычно безболезненны и могут со временем уменьшиться. Профилактика: точное ушивание портала, иммобилизация на несколько дней. Лечение при необходимости – пунктировать или иссекать кисту, если не рассосалась.
• Незавершенное удаление патологии: если хирург не заметил мелкий фрагмент OCD или недостаточно вычистил пораженный хрящ, возможен рецидив проблем – сохранение хромоты, повторное накапливание выпота. Это скорее недостаток техники, чем осложнение. Решение – повторная артроскопия или артротомия, поэтому важно тщательно осматривать весь сустав.
• Прогрессирование остеоартрита: хоть и не прямая вина операции, это скорее следствие исходного заболевания. После удаления OCD сустав не станет “новым” – постепенно могут развиваться артрозные изменения (склероз, остеофиты). В долгосрочном прогнозе это практически неизбежно при значительном дефекте. В серии Miller & Beale (2008) отмечено, что усиление дегенерации сустава в отдаленном периоде – скорее правило, чем исключение после артроскопии голеностопаthieme-connect.comthieme-connect.com. То есть артроскопия устраняет причину боли и улучшает функцию, но не всегда способна предотвратить артроз. Предупреждение: раннее удаление OCD до развития сильного вторичного артрита, а также последующая хондропротективная терапия и контроль нагрузок.
• Общие анестезиологические риски: как и при любой операции, возможны осложнения наркоза – гипотермия, гипотензия, в редких случаях остановка сердца. Их предотвращением занимается анестезиолог (мониторинг, поддержание тепла, инфузии).

В целом по данным литературы, артроскопия сустава заплюсны является безопасной процедурой с низким уровнем осложненийpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. В одном из последних исследований не потребовалось никаких повторных операций у большинства пациентов, кроме единичных случаев перехода на мини-артротомию для завершения манипуляцийpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Ключом к снижению осложнений служат: обучение хирургов (чтобы избегать технических ошибок), правильный отбор пациентов (артроскопия оправдана при патологиях, где она действительно улучшит исход), и тщательное соблюдение асептики и атравматичной техники.

10. Обзор новейших научных и клинических исследований (2022–2025)

Современная ветеринарная ортопедия активно исследует вопросы диагностики и лечения заболеваний скакательного сустава. Ниже приведены некоторые новые достижения и данные за последние годы:

• Новый метод артроскопии при OCD талюса (2024): Во второй половине 2020-х предложен модифицированный подход к размещению артроскопических порталов при остеохондрите талюса у собак. Традиционно артроскоп вводился с одной стороны сустава, а инструменты – с противоположной, что порой затрудняло доступ к медиальным поражениям. Cruciani и соавт., 2025 описали технику, при которой и камера, и инструмент вводятся с той же стороны, где расположен OCD (т.е. оба медиально для медиального OCD или оба латерально для латерального)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. В серии из 15 собак (19 суставов) этот метод позволил адекватно визуализировать очаг и успешно удалить все фрагменты практически во всех случаяхpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Лишь в единичных случаях потребовалось небольшое расширение разреза (мини-артротомия) или рассечение влагалища сухожилия, чтобы добраться до трудного фрагментаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Отмечено быстрое клиническое улучшение: уже через несколько недель после операции хромота уменьшалась, а через 6 месяцев у большинства пациентов функциональный результат оценен как хороший или отличныйpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Это подтверждается анкетами владельцев (оценка боли по шкале CBPI) – значительное снижение боли и хромоты после леченияpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Интересно, что у 10 из 14 наблюдаемых более 6 мес животных на рентгенограммах выявили прогрессирование остеоартроза, несмотря на клиническое улучшениеpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Авторы делают вывод, что их техника – перспективная альтернатива прежней, позволяющая снизить травматизацию и осложнения. Действительно, осложнения были минимальны: только у 4 суставов образовались небольшие синовиальные кисты после операции, серьезных проблем не отмеченоpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Этот метод уже взят на вооружение некоторыми европейскими клиниками, особенно при медиально расположенных OCD, и, вероятно, станет новым стандартом.
• Исследования патогенеза OCD и состояния кости (2025): Помимо совершенствования техники, учёные стремятся глубже понять изменения в суставе при остеохондрозе. Vali и соавт., 2025 опубликовали работу по оценке плотности субхондральной кости талюса у лабрадоров с OCD заплюсныbmcvetres.biomedcentral.com. С помощью специализированной методики CTOAM (КТ-остеоабсорбциометрия) они обнаружили, что в зоне OCD-находки наблюдается значительное снижение плотности субхондральной кости, особенно на медиальном гребнеbmcvetres.biomedcentral.com. Причем вокруг участка низкой плотности формируется ободок из зоны повышенной плотности – вероятно, реактивный склерозbmcvetres.biomedcentral.combmcvetres.biomedcentral.com. В непораженном контралатеральном суставе общая минерализация костей была достоверно вышеbmcvetres.biomedcentral.com. Эти данные подтверждают, что остеохондроз – не только проблема хряща, но и субхондральная кость испытывает изменения (разрежение в месте поражения, компенсаторное уплотнение вокруг). Это может объяснять, почему даже после успешного удаления OCD-дефекта сустав склонен к дальнейшему артрозу – основа кости уже ослаблена и претерпевает перестройкуbmcvetres.biomedcentral.com. Данное исследование – одно из первых, направленных на количественную оценку качества кости при OCD у собак. Оно перекликается с тенденциями в медицине человека: там тоже изучают МР-диффузию и денситометрию при OCD голеностопа, чтобы прогнозировать исход. Практическое значение этих находок – возможно, в будущем будут разрабатываться методы укрепления субхондральной кости (например, инъекции остеоиндуктивных препаратов) совместно с артроскопией.
• Регенеративные и биоматериалы: В ветеринарной ортопедии начинают применяться технологии, заимствованные из человеческой медицины, для лечения хрящевых дефектов. С 2022–2023 гг. появляются сообщения об использовании тромбоцитарной плазмы (PRP), стволовых клеток и коллагеновых матриксов в терапии OCD. Например, проводится сравнение заживления дефектов после артроскопического удаления OCD с введением PRP против без негоpublications.companionanimalhealth.com. Предварительные данные указывают, что PRP может уменьшать воспаление и стимулировать рост фиброзного хряща, но единообразных протоколов нетavmajournals.avma.org. Также в 2023 г. опубликовано исследование применения резорбируемого коллагено-полимолочного каркаса (COPLA Scaffold) для заполнения дефекта плечевого сустава у собак после удаления OCDthieme-connect.com. Хотя это не голеностоп, сам принцип может найти применение и в тарзальном суставе – установка “заплатки” в крупный дефект, чтобы улучшить восстановление. Результаты пока противоречивы: у собак заживление с такими имплантами идёт, но требуется больше наблюдений, чтобы понять, превосходит ли это обычное образование фиброзного хряща. Тем не менее, тренд очевиден: комбинация артроскопии с биологической терапией может стать будущим стандартом для молодых животных с большими OCD-очагами, чтобы снизить вероятность раннего артроза.
• Усовершенствование визуализации и техники: В последние годы появляются сообщения об успешном использовании микро-артроскопов (needle arthroscopy) – миниатюрных (∼1.2 мм) артроскопов со встроенной камерой, позволяющих проводить диагностику и даже лечение через прокол иглой. В 2020–2021 гг. подобные системы (например, Arthrex NanoScope) испытывались в конной практике для стоячей артроскопии скакательного суставаbiovisionvet.com. В мелкой ветеринарии такие приборы тоже начинают применяться: их плюс – совсем минимальная инвазивность, можно даже под седацией вводить в сустав. Пока они используются в основном диагностически, либо для мелких процедур (промывание, биопсия). Можно прогнозировать, что к 2025–2030 гг. needle-артроскопия получит развитие и у собак, позволив, например, осматривать суставы у спортивных собак при подозрении на повреждения без полноценной операции. Однако полноценное удаление крупных OCD-фрагментов через столь малые порты затруднено, поэтому традиционная артроскопия 2.7 мм остаётся основной.
• Клинические данные по исходам: Периодически публикуются работы, отслеживающие долгосрочные результаты артроскопического лечения. Хотя крупные новые серии именно по голеностопу редки, есть общая тенденция: артроскопическое лечение OCD и других патологий даёт лучшие результаты по функционалу, чем консервативное лечение, но полностью избежать артроза не удаётся. Например, шведское страховое исследование 2022 г. по ортопедическим заболеваниям отметило, что у леченных хирургически (артроскопия или артротомия) собак с OCD риск раннего ухода из спорта меньше, чем у нелеченных, хотя часть из них всё равно имела умеренную хромоту через годыsciencedirect.comivis.org. Другое исследование (Miller et al., 2008, обновлено 2020) показало, что при артроскопическом удалении OCD в голеностопе ~70% собак сохраняют лишь минимальную периодическую хромоту (после интенсивной нагрузки), тогда как при отсутствии операции у большинства развивается выраженный артроз с постоянной хромотойthieme-connect.comthieme-connect.com. Эти данные убеждают, что артроскопия – оправданный выбор при внутрисуставных патологиях. Также, благодаря более широкому применению КТ, стали выявлять более легкие, начальные случаи OCD, которые раньше диагностировались поздно. Это приводит к тому, что врачи всё чаще рекомендуют профилактическую артроскопию при подозрении на начинающийся OCD, даже если рентген не показывает крупных фрагментов. Под контролем камеры можно обнаружить очаг до того, как фрагмент совсем отделится, и устранить проблему раннее.
• Междисциплинарные знания: Интересен обмен опытом между ветеринарной и человеческой медициной. В публикациях 2022–2023 гг. ортопеды сравнивают остеохондральные поражения талюса у собак и людей. Отмечается сходство в классификациях и подходах: у людей стандарт – артроскопическое лечение, микроперфорация, при обширных дефектах – остеохондральная трансплантация. У собак остеохондральные аутотрансплантаты не получили широкого распространения, но ведутся эксперименты по их применению (например, пересадка собственных костно-хрящевых цилиндров из коленного сустава в дефект талюса). Пока это единичные случаи, однако успехи в человеческой хирургии (пример – использование матриксов с хондроцитами для восстановления талюса) стимулируют ветеринаров искать похожие решения. Возможно, ближайшие годы принесут отчеты о клеточной трансплантации при OCD у собак.

В заключение, период 2022–2025 гг. характеризуется улучшением техники артроскопии голеностопного сустава (новые порталы, мини-эндоскопы), углублением понимания патофизиологии OCD (роль субхондральной кости) и началом использования адъювантных биологических методов для лучшего восстановления хряща. Для практикующего ветеринарного хирурга это означает, что арсенал средств расширяется: артроскопия остаётся центральным элементом, но теперь её можно сочетать с передовыми технологиями. Следуя научным достижениям и обобщая клинический опыт, удаётся повысить качество помощи пациентам с тяжёлыми ортопедическими проблемами скакательного сустава, обеспечивая им более долгую и безболезненную жизнь даже при диагнозах, которые раньше приводили к потере функции конечности.