Артроскопия локтевого сустава у собак и кошек: подробное руководство

Артроскопия локтевого сустава у собак и кошек: подробное руководство

1. Анатомия локтевого сустава собак и кошек

Локтевой сустав является сложным сочленением трех костей: дистального конца плечевой кости (мыщелки), проксимального конца локтевой кости (включая локтевой отросток и медиальный/латеральный венечные отростки) и проксимального конца лучевой костиvet.cornell.edu. Сустав образует два основных сочленения – плечелоктевой (блоковидный сустав между блоком плечевой кости и вырезкой локтевой кости) и плечелучевой (между головкой мыщелка плечевой кости и головкой лучевой кости), а также проксимальный лучелоктевой сустав, позволяющий незначительное вращение предплечья. У здорового животного все три кости должны идеально соответствовать друг другу, обеспечивая гладкое безболезненное движение в локтеvet.cornell.edu.

Важными анатомическими ориентирами являются медиальный венечный отросток локтевой кости (МВО) и латеральный венечный отросток, которые формируют переднемедиальную и переднелатеральную часть суставной поверхности локтевой кости. Медиальный венечный отросток несет значительную нагрузку и часто вовлечен в патологии локтя. Локтевой (анконеальный) отросток – это выступ локтевой кости в задней части сустава, входящий в ямку локтевого отростка плечевой кости при разгибании. Медиальная и латеральная коллатеральные связки стабилизируют сустав по бокам. У кошек строение локтя сходно с собаками, однако их связочный аппарат позволяет большую подвижность в пронации/супинации предплечья. В частности, у кошек отмечается более высокий объем супинации за счет особого строения коллатеральных связокpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Медиальная коллатеральная связка кошки имеет длинную тонкую часть, ослабляющуюся при супинации и позволяющую расширение медиальной части суставной щели до ~2 ммpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Это объясняет, почему диапазон вращательных движений (супинации) у кошек больше, чем у собакpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Такие особенности необходимо учитывать при артроскопии у разных видов: у кошек мелкие структуры и относительно более эластичные связки требуют особо деликатной работы инструментами.

2. Показания к артроскопии

Артроскопия локтевого сустава показана как с диагностической, так и с лечебной целью при ряде ортопедических проблем. Основные показания:

• Дисплазия локтевого сустава и ее подозрение. Если у молодого животного (чаще крупной породы) выявляется хромота на переднюю конечность, боль при разгибании/сгибании локтя или даже незначительные рентгенологические изменения, подозрительные на фрагментацию венечного отростка или остеохондрит, это прямое показание к артроскопииveteriankey.com. Даже минимальные рентген-признаки, такие как легкий остеофит или нечеткость контура МВО, оправдывают проведение артроскопии для подтверждения диагнозаveteriankey.com. Боль при пальпации медиальной поверхности локтя (области проекции МВО), болезненность при полном сгибании сустава или при вращении (пронации/супинации) предплечья – очень характерные клинические сигналы патологии МВО, требующие артроскопического обследованияveteriankey.com.
• Остеохондрит (OCD) медиального мыщелка плечевой кости. При подозрении на расслаивающий остеохондрит в локте (чаще у молодых собак крупных пород) артроскопия позволяет напрямую осмотреть суставной хрящ и выявить наличие отслоившегося хрящевого лоскута, что зачастую трудно увидеть на рентгенограмме.
• Несросшийся локтевой отросток (НЛО). У пород, предрасположенных к несращению анконеального отростка (например, немецкие овчарки), артроскопия используется для оценки состояния сустава и принятия решения о тактике – удалении отростка или его фиксации. Хотя сам несросшийся отросток обычно хорошо виден на рентгене, артроскопия полезна для оценки сопутствующего повреждения хряща и наличия фрагментов МВО, которые нередко сопутствуют НЛОveteriankey.comacvs.org.
• Хроническая боль в локте, неясная диагностика. Если у животного стойкая хромота передней лапы, а стандартные методы (рентген, КТ) не дают однозначного ответа, артроскопия позволяет заглянуть внутрь сустава и выявить “скрытые” проблемы – мелкие суставные мыши, участки эрозии хряща, синовит и т.д. Артроскопия показана при любом подозрении на внутрисуставную причину болей в локте, даже при отсутствии явных изменений на снимкахveteriankey.com.
• Травмы сустава. При внутрисуставных переломах или проникающих ранениях локтевого сустава артроскопия может применяться для оценки повреждений хряща, удаления костных отломков или инородных тел, промывания сустава. Например, при травматическом отрыве фрагмента венечного отростка артроскопическое удаление может быть минимально инвазивной альтернативой артротомии.

В ветеринарной практике артроскопия локтя чаще всего проводится у собак средних, крупных и гигантских пород, реже у мелких собак и кошекmed-vet.ru. Типичные диагнозы, при которых прибегают к этой процедуре, – болезнь медиального венечного отростка (ФМВО) при дисплазии локтя, рассекающий остеохондроз (ОCD) суставов и различные травматические повреждения внутрисуставных структурmed-vet.ru. Артроскопия позволяет одновременно уточнить диагноз и сразу же выполнить лечебные манипуляции (удаление фрагментов, сглаживание дефектов и пр.), что особенно ценно при таких патологиях. Стоит отметить, что наличие даже умеренного выпота, утолщения капсулы или снижения подвижности локтя без чёткой этиологии можно рассматривать как показание к диагностической артроскопииveteriankey.com – она способна выявить ранние изменения, не видимые иными методами.

3. Подготовка пациента к операции

Предоперационная оценка и анестезия: Перед артроскопией необходимо провести стандартный предоперационный осмотр и лабораторные исследования, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний к общей анестезии. Артроскопия локтевого сустава выполняется под общей анестезией с тщательной интраоперационной аналгезией. Рекомендуется сочетать системную аналгезию (опиоиды, НПВС) с регионарными методами. Например, блокада нервов плечевого сплетения или RUMM-блок (блок нерва лучевого, локтевого, срединного и мышечно-кожного) обеспечивает эффективное обезболивание в области локтя на время операции и после неё. За 8–12 часов до наркоза животное выдерживают голодную диету (у молодых щенков несколько меньше).

Положение и фиксация: Как правило, пациента укладывают в дорсальное положение (на спину) для артроскопии локтейveteriankey.com. Такое позиционирование удобно и при односторонней, и при двусторонней процедуре, позволяя свободно манипулировать каждой конечностью. При двусторонней артроскопии обе передние лапы после индукции анестезии выбривают и подвешивают вертикально (на стойках или перекладине) для одновременной подготовки операционного поляveteriankey.com. После обработки антисептиком и укрытия стерильным бельем, каждая конечность поочередно опускается и оперируется. Если планируется артроскопия только одного локтя, противоположную (здоровую) конечность отводят каудально и фиксируют, чтобы она не мешала доступуveteriankey.com. Оперируемая лапа после бритья подвешивается или удерживается ассистентом в нужном положении.

Подготовка операционного поля: Шерсть сбривают на всей области локтевого сустава и прилегающих областях – от середины плеча до середины предплечья, включая область медиальной и латеральной поверхности локтя. Область должна быть выбрита широко, поскольку при артроскопии часто требуется несколько порталов с разных сторон сустава. Кожу обрабатывают антисептическим раствором стандартно (например, раствором хлоргексидина с последующей спиртовой обработкой). Особое внимание уделяют области вокруг медиального надмыщелка плеча, так как здесь будет основной артроскопический доступ.

Расстановка оборудования: В операционной размещают артроскопическую башню – источник света, камеру, монитор, устройство для подачи жидкости. Монитор должен находиться в удобном для хирурга положении – обычно напротив него. При двусторонней артроскопии иногда используют два монитора по обеим сторонам стола, чтобы не переставлять экран во время перехода от одного локтя к другомуveteriankey.com. Ассистент располагается, как правило, со стороны головы пациента, помогая манипулировать конечностью и инструментамиveteriankey.com.

Нюансы подготовки: Перед началом операции полезно пальпаторно определить ориентацию ориентиров: прощупать медиальный надмыщелок плеча, положение локтевого нерва (он проходит сразу каудальнее медиального надмыщелка)veteriankey.com, контур головки лучевой кости спереди. Это поможет точно намечать места порталов и избегать повреждения сосудисто-нервных структур. Также зачастую перед установкой порталов в полость сустава вводят через иглу ~5–10 мл стерильного физраствора, чтобы раздистендировать (расширить) суставную щель – это облегчает введение троакара. Все инструменты (артроскоп, троакары, канюли, щипцы и пр.) должны быть стерильными и заранее проверенными. Непосредственно перед разрезом кожи рекомендуется ещё раз убедиться в стабильности анестезии, адекватности блокады и приступить к операции.

4. Оборудование и инструменты

Для артроскопии требуются специализированные оптические и хирургические инструменты малого диаметра. Стандартный набор включает:

• Артроскоп с камерой. В малых суставах, таких как локоть, используют артроскопы диаметром 1,9 мм, 2,4 мм или 2,7 мм с оптикой 30°orthovetsupersite.net. В некоторых случаях у крупных собак применяют и 4-мм артроскопыmed-vet.ru, однако более тонкие артроскопы позволяют снизить травматизацию хряща. По данным исследований, использование артроскопа 2,4 мм приводит к меньшей площади ятрогенного повреждения хряща по сравнению с 2,7 ммorthovetsupersite.net. Длина оптики обычно короткая (для мелких суставов), подсоединяется к миниатюрной видеокамере и источнику холодного света (ксеноновому/LED).
• Троакары и канюли. Для введения артроскопа и инструментов применяют полые трубки (канюли) с мандрена-троакара. Обычно используют канюли диаметром 2,7–4 мм (в зависимости от диаметра эндоскопа), длиной около 5–7 см, с обтурирующим стержнем для прокола капсулы. Дополнительно могут использоваться отводные канюли (egress cannula) большего диаметра для оттока жидкости и вымывания мелких фрагментовveteriankey.com.
• Система ирригации (подачи жидкости). Сустав во время артроскопии постоянно орошается стерильным раствором (физиологическим или Рингера) для улучшения видимости и удаления крови/обломков. Подача может осуществляться под напором с помощью специальной помпы или гравитационно. Давление жидкости поддерживают на уровне, достаточном для расправления полости сустава, но избегают избыточного, чтобы не вызвать отека тканей вокруг. Обеспечение адекватного притока и оттока жидкости – ключевой момент техники (иногда ставят отдельный приточный и дренажный порталы).
• Артроскопические инструменты: Набор специальных тонких инструментов диаметром 2–3 мм. К ним относятся:
• Щуп (probe): тонкий зонд для пальпации внутрисуставных структур, проверки стабильности фрагментов, оценки дефектов хряща.
• Кусачки (губцевые щипцы): миниатюрные щипцы для захвата и удаления свободных фрагментов кости или хряща (например, фрагмента МВО). Имеют разную форму губок – прямые, загнутые – для удобства под разными углами.
• Кюретки: маленькие остроконечные ложечки для выскабливания патологических тканей, зачистки ложа, откуда удален фрагмент (например, выскабливание ложа под МВО после его удаленияvss.net.au).
• Шейвер (Shaver) и бур: мелкий артроскопический шейвер представляет собой моторизованный инструмент с вращающейся режущей насадкой внутри оболочки, подключенный к аспирации. Он позволяет удалять обрывки хряща, проводить частичную синовэктомию, выполнять абразивную хондропластику (сглаживание оголенной кости). В локте используют шейверы малого диаметра (~2 мм) по показаниям.
• Радиочастотный аблятор: тонкий электрод, применяемый в некоторых случаях для коагуляции кровоточащей синовии или термической обработки поверхностных слоев хряща. Используется с осторожностью, чтобы не перегреть сустав.
• Иглы и канюли для оттока: Помимо активного инструмента, часто применяют вторую иглу или отдельную канюлю как пассивный отток (egress), вводимый, например, через небольшой прокол в каудальном отделе сустава (в области ямки локтевого отростка), для обеспечения постоянной циркуляции жидкостиveteriankey.com.
• Осветительная и видеосистема: Источник яркого холодного света (обычно ксеноновый или LED, мощностью ~150–300 Вт) подключается к артроскопу через световод. Видеокамера, присоединенная к окуляру артроскопа, передает изображение на монитор в реальном времени. Современные камеры дают высокое разрешение изображения, что критично для распознавания мелких внутрисуставных изменений.
• Дополнительное оборудование: Стандартный набор хирургических инструментов для открытой хирургии держат готовым на случай конверсии (необходимости открыть сустав при затруднениях). Кроме того, нужны обычные инструменты для подготовки (скальпель для кожных разрезов, зажимы). Для послеоперационной перевязки – стерильные повязки, давящие бандажи при необходимости.

Примечание: Современное развитие ветеринарной техники позволяет использовать всё более усовершенствованное оборудование. В последние годы появляются новые методики и инструменты для артроскопии, не уступающие по качеству гуманной медицинеmed-vet.ru. Например, применяются микро-артроскопы (needle arthroscopes) диаметром <2 мм для диагностических осмотров мелких суставов и у кошек, печатаются на 3D-принтере специальные направители для точного размещения порталовeor.bioscientifica.com, разрабатываются системы навигации и дополненной реальности, повышающие точность манипуляцийeor.bioscientifica.com. Однако базовый перечень оборудования остаётся неизменным: качественная оптика, надежные инструменты малого диаметра и грамотное их применение – основа успешной артроскопии.

5. Техника выполнения артроскопии локтя (порталы и пошаговая процедура)

Позиционирование конечности: После укладки и подготовки, оперируемую конечность сгибают примерно под 90° в локте и ротируют внутрь (пронация) так, чтобы медиальная поверхность локтя «открылась» для доступаveteriankey.com. Лёгкое отведение локтя от грудной клетки (абдукция плеча) также помогает обнажить медиальный отдел суставаveteriankey.com. Эта позиция максимизирует суставную щель с медиальной стороны, облегчая введение артроскопа.

Размещение порталов: Классически при артроскопии локтя используют медиальный портал в качестве основного (оптического) и дополнительно один или два рабочих портала (чаще краниомедиальный, реже латеральный или каудальный при необходимости):

• Медиальный (основной) портал: Наиболее часто служит для введения артроскопаveteriankey.com. Располагается непосредственно дистальнее и немного каудальнее медиального надмыщелка плечевой костиveteriankey.com. Ориентир: пальпируют острый край медиального надмыщелка, затем смещают палец на ~1 см дистальнее и слегка каудально, в мягкую точку перед сухожилием локтевого разгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris) – это и есть зона выхода в суставveteriankey.comveteriankey.com. В этой области при пронации-супинации предплечья можно почувствовать небольшое «окно», открывающееся в сустав между медиальным венечным отростком и медиальным мыщелком – туда и должен попасть артроскоп. Важно: непосредственно каудально от медиального надмыщелка проходит локтевой нерв, который легко прощупывается под кожейveteriankey.com. Перед установкой портала хирург обязан идентифицировать нерв пальпаторно и отступить от него краниально, чтобы не повредить (нерв лежит чуть позади места правильного введения артроскопа)veteriankey.com. После разметки кожи скальпелем делают небольшой разрез (около 5 мм), рассекают подкожную клетчатку. Иногда сначала вводят в предполагаемую точку длинную иглу 18–20G, направляя ее к центру сустава, аспирируют суставную жидкость и убеждаются в положении – появление синовии/крови в шприце подтверждает нахождение просвета полостиveteriankey.com. Затем через этот канал вводят троакар с канюлей под углом ~45° к вертикали, направляя его к середине сустава. Прорывая капсулу, ощущают характерное «проваливание» в полость. Сняв мандрен, подключают артроскоп с камерой и светом.
• Краниомедиальный портал: Используется как основной рабочий (оперативный) доступ для инструментов, когда артроскоп стоит в медиальном портале. Располагается на переднемедиальной поверхности сустава – чуть кпереди от медиальной коллатеральной связки локтя. Ориентир: прокол делают на ~0,5–1 см краниальнее основного портала, по переднему краю медиального мыщелка плеча. Ввод иглы для планации портала лучше проводить под визуальным контролем изнутри – т.е. когда артроскоп уже в суставе, ассистент поворачивает его так, чтобы видеть просвет иглыveteriankey.com. Иглу ориентируют к середине сустава, добиваются её визуализации в полости, затем по ходу иглы выполняют разрез ~5 мм и вводят второй троакар. При правильном расположении краниомедиальный портальный канал проходит чуть каудальнее медиальной коллатеральной связки, что минимизирует риск травмы переднепроходящего срединного нерваveteriankey.com. Через этот доступ обычно вводят рабочие инструменты – щипцы, щуп, шейвер и пр. Он обеспечивает оптимальную треангуляцию с артроскопом: инструменты заходят спереди, а камера смотрит сзади и медиально под углом ~30–45°, сходясь на объекте с разных сторонveteriankey.com. Такое расположение позволяет эффективно работать, например, с медиальным венечным отростком – артроскоп освещает и показывает область, а щипцы с краниальной стороны захватывают фрагментыveteriankey.com.
• Дополнительные порталы: При необходимости обзора или доступа в другие отделы сустава могут создаваться дополнительные порты. Латеральный портал (краниолатеральный) используют реже – в случаях, когда нужны манипуляции с латеральной стороной сустава (например, при отдельных OCD латерального мыщелка или для обзора латерального венечного отростка). Он располагается зеркально краниомедиальному – спереди и слегка латерально от латерального надмыщелка. Однако этот доступ опаснее из-за прохождения рядом глубокой ветви лучевого нерваveteriankey.com, поэтому в стандартных случаях обходятся без него. Каудальный портал – ввод с заднемедиальной или заднелатеральной стороны – применяется для санации каудального отдела сустава, например, при удалении несросшегося локтевого отростка (НЛО) или промывания ямки локтевого отросткаveteriankey.com. Чаще такой задний порт служит для постановки отводной канюли (оттока) в ямку локтевого отростка: туда помещают канюлю, по которой идет отток жидкости и вымываются фрагментыveteriankey.com. При артроскопическом удалении НЛО иногда требуется расширить каудальномедиальный разрез до мини-артротомии, так как фрагмент крупный и должен выйти целикомveteriankey.com. В целом, каждую конкретную патологию оперируют через оптимальное сочетание порталов. В стандартных случаях два медиальных порта (оптика + краниомедиальный инструментальный) позволяют выполнить практически все манипуляции в медиальном отделе локтя.

Систематическое обследование сустава: После ввода артроскопа и обеспечения хорошей видимости (суставная полость заполнена прозрачной жидкостью, кровь отмыта) хирург проводит обзор важных структур. При входе через медиальный портал сразу видны основные ориентины: медиальный венечный отросток (МВО) локтевой кости – он располагается в нижней части изображения, головка лучевой кости – несколько краниолатерально, медиальная грань блока плечевой кости – сверху, а также прилегающая медиальная коллатеральная связкаveteriankey.com. Опознав эти структуры, начинают планомерный осмотр: артроскоп удерживают одной рукой, медленно перемещая и вращая его. Сначала оценивают медиально-передний отдел: сам МВО (его поверхность должна быть гладкой, покрытой хрящом), область лучевої головки и прилежащий хрящ плечевой костиveteriankey.com. Затем поворотом оптики кнаружи просматривают латеральный отдел сустава: проводят телескопом краниолатерально, оценивая сочленение головки луча с латеральным мыщелком плеча, затем латеральный венечный отросток локтевой костиveteriankey.com. Для осмотра дальних уголков может потребоваться слегка изменить угол зрения (артроскоп с 30° оптикой поворачивают нужной стороной) и манипулировать конечностью – например, еще больше пронация/супинация или сгибание локтя. При максимальной пронации и углублении артроскопа удается заглянуть на латеральный венечный отросток у основания лучевой головкиveteriankey.com. Далее, постепенно продвигаясь глубже, инспектируют каудальный отдел: поворачивая артроскоп каудально, можно увидеть анконеальный отросток (локтевой отросток) и ямку локтевого отростка на плечевой костиveteriankey.comveteriankey.com. В полностью согнутом положении сустава визуализируется самый кончик локтевого отростка, а через медиальный портал иногда удается даже провести артроскоп в каудальный компартмент локтяveteriankey.com. В норме внутрисуставные поверхности должны быть гладкими, бледно-розового цвета (сочный гиалиновый хрящ). Синовиальная оболочка может быть слегка ворсинчатой, бледно-розовой.

Выявление патологий и лечебные манипуляции: В ходе обзора и последующих действий обращают внимание на следующие потенциальные патологии:

• Фрагментация медиального венечного отростка (ФМВО): Это самая частая находка при дисплазии локтя. Артроскопически может наблюдаться как свободно лежащий фрагмент кости/хряща в области МВО, так и частично прикрепленный отломок. Часто фрагмент скрыт фиброзной тканью или наполовину удерживается связками, поэтому тщательный осмотр с помощью зонда обязателен. Признаки включают неровный край МВО, трещины, нестабильность кусочка при надавливании щупом, гиперемию синовии вокруг. Также характерны так называемые “поцелуйные” поражения хряща на противоположной поверхности медиального мыщелка плеча – участки эрозии, размягчения хряща из-за контакта с фрагментом МВО. Нередко видна значительная потертость: обнажение субхондральной кости на медиальной части блока плеча и на самом венечном отросткеacvs.org. После обнаружения фрагмента осуществляют его удаление: через рабочий портал вводятся мини-щипцы, которыми аккуратно захватывают отломок и выводят из сустава. Если фрагмент крупный или прочно прикреплен фиброзной тканью, предварительно кюреткой или щупом отделяют его края. В некоторых случаях МВО трескается на несколько частей – нужно удалить все отломки. После экстирпации фрагмента выполняют ревизию ложа: оценивают, не осталось ли мелких обломков, выскабливают кюреткой нежизнеспособные участки. Цель – создать в зоне венечного отростка гладкую поверхность здоровой кости. Если обнаружены микротрещины или размягчение оставшейся части МВО, некоторые хирурги проводят subtotal coronoidectomy – частичную резекцию медиального венечного отростка, чтобы убрать весь пораженный участок до здоровой костиvss.net.au. Артроскоп позволяет выполнить эту процедуру либо кусачками, либо аккуратно шейвером. В итоге на месте МВО остается ровная поверхность; со временем она заполнится фиброзным хрящом.
• Остеохондрит (ОCD) медиального мыщелка плеча: Артроскопически проявляется как дефект хрящевого покрытия на медиальной части блока плечевой кости. Чаще всего виден отслоившийся хрящевой клапан или «лоскут», частично прикрепленный краем, под которым – желтоватое ложе оголенной субхондральной кости. Размер дефекта может быть от нескольких миллиметров до сантиметра. При зондировании лоскут легко отходит или болтается. Лечение – удаление хрящевого фрагмента и обработка основания поражения. Щипцами извлекается сам отделившийся кусочек хрящаvss.net.au. Затем кюреткой выскабливаются края и дно дефекта до появления точечных кровоизлияний (субхондральной кровоточивости) – это называется микро-фрактурирование или абразивная хондропластика. Цель – стимулировать формирование рубцового хряща на месте дефекта. После удаления OCD-лоскута остается углубление с обнаженной костью; его границы выравнивают, удаляют все нестабильные кусочки вокруг. При больших дефектах в центре может применяться дрилл или кирка для перфорации субхондральной кости (создания микропереломов), что также способствует заживлению. Артроскопия дает отличную возможность детально очистить OCD-очаг при минимальном повреждении остального сустава.
• Несросшийся локтевой отросток (НЛО): Артроскопия используется чаще как вспомогательный метод. Через артроскоп можно осмотреть зону сочленения локтевого отростка: виден хрящевой разрыв между анконеусом и телом локтевой кости. Иногда сам несросшийся фрагмент слегка смещен. Также обычно присутствует синовит и вторичный остеоартрит. Полностью удалить НЛО через узкий артроскопический доступ сложно из-за его размера; обычно проводят либо фиксацию винтом, либо открытое удаление. Однако перед этим артроскопически оценивают состояние сустава, убирают мелкие фрагменты, часто совмещают с санацией МВО, потому что у значительной части собак с НЛО имеется сопутствующая ФМВОveteriankey.com. Если решено удалять локтевой отросток артроскопически, то делают расширенный заднемедиальный доступ: увеличивают разрез, вводят более крупные щипцы и извлекают отросток целикомveteriankey.com. Параллельно может выполняться остеотомия локтевой кости (чаще проксимальная динамическая остеотомия – PAUL) для снижения нагрузки на место бывшего отросткаvss.net.au – однако сама остеотомия выполняется уже вне артроскопии. При фиксации НЛО артроскоп позволяет контролировать совмещение фрагмента и качество суставной поверхности после завинчивания.
• Неконгруэнтность сустава (суставной конфликт): Под этим подразумевают несоответствие кривизны суставных поверхностей лучевой и локтевой костей. Артроскопически неконгруэнтность может быть неочевидна напрямую, но о ней свидетельствуют признаки необычного истирания хряща. Например, при укорочении лучевой кости – чрезмерная нагрузка на локтевую кость: наблюдается углубление в хряще локтевого блока или неравномерное распределение износа. При подозрении на неконгруэнтность артроскопия дополняется измерением зондом ступеньки между лучом и локтевой костью. Ярко выраженная неконгруэнтность требует коррекции – чаще остеотомии локтевой кости, чтобы разгрузить перегруженный отделvss.net.au. Артроскопически в таких случаях выполняют обычную санацию (удаление фрагментов МВО, сглаживание хрящевых дефектов), а затем по показаниям проводят вспомогательную остеотомию (уже как отдельный этап операции).
• Эрозия и повреждение хряща (артроз): У пациентов старше или с хронической патологией часто артроскопия обнаруживает генерализованный остеоартрит: истончение хряща, фибрилляцию (махровость) его поверхности, обнажение кости на медиальном компартменте. Эти изменения иногда называют медиальным компартментным заболеванием – Medial Compartment Disease (как совокупность: ФМВО + вторичный остеоартроз медиального отдела)acvs.org. Артроскопия позволяет оценить степень поражения: от лёгкой шероховатости до полного исчезновения хряща на сочленяющихся поверхностях. Лечебная тактика в таких случаях – в основном дебридмент (очистка) пораженных зон и паллиативные меры. Убирают обрывки хряща шейвером, выполняют частичную синовэктомию (удаление воспаленной синовиальной ткани) при выраженном синовите, производят множественные перфорации обнаженной субхондральной кости (техники микро-фрактурирования) для стимуляции фиброзного хряща. Полностью восстановить гиалиновый хрящ, конечно, невозможно, но такие меры снижают болевой синдром и улучшают подвижность. Кроме того, артроскопия позволяет точно оценить степень артроза – это важно для прогноза. Если видно, что у молодого животного уже значительные участки голой кости, то в послеоперационном периоде можно планировать дополнительные современные методы лечения: введение PRP (обогащенной тромбоцитами плазмы) в сустав, применение имплантов (например, скользящей прокладки CUE – Canine Unicompartmental Elbow – если доступно)vss.net.au, выполнение корректирующих остеотомий для перераспределения нагрузки (той же PAUL-остеотомии)vss.net.au.

Завершение процедуры: После проведения необходимых манипуляций сустав ещё раз промывают обильно физиологическим раствором через входящие и исходящие канюли, добиваясь удаления всех мелких фрагментов и свернувшейся крови. Артроскоп выводят, канюли удаляют. Разрезы от порталов обычно очень малы (5 мм), их можно не ушивать, если повреждение кожи минимально. Однако чаще накладывают по одному кожному шву или скобке на каждый портальный разрез для профилактики утечки жидкости и инфекции. На область сустава накладывают стерильную марлевую повязку. Иногда применяют лёгкую давящую повязку или мягкий бинт на 1–2 дня, чтобы снизить послеоперационный отек. Иммобилизация жесткой лонгетой, как правило, не требуется – артроскопия малоинвазивна и не нарушает стабильности сустава. После пробуждения пациента контролируют на наличие осложнений (кровотечения через порты, выраженного отека, неврологических нарушений конечности). В большинстве случаев животное может отправиться домой в тот же день после полного выхода из наркозаmed-vet.rumed-vet.ru.

6. Диагностические и лечебные возможности артроскопии

Артроскопия локтевого сустава предоставляет ветеринарному хирургу уникальные возможности как для диагностики, так и для одномоментного лечения внутрисуставных патологий:

• Прямая визуальная диагностика: В отличие от методов визуализации (рентген, УЗИ, КТ, МРТ), артроскопия позволяет непосредственно осмотреть внутренние структуры сустава в реальном времени. Тончайшие изменения, невидимые на рентгенограмме – такие как размягчение хряща, небольшие трещины, начальная фибрилляция хрящевой поверхности – могут быть обнаружены при прямом осмотре под увеличением. Например, при дисплазии локтя артроскопия выявляет ранние признаки поражения медиального компартмента: небольшие борозды на хряще, микрофрагменты, очаги хондромаляции (размягчения)frontiersin.org. Артроскопия считается “золотым стандартом” диагностики суставных поверхностей: она позволяет оценить состояние хряща гораздо точнее, чем рентген или даже КТvss.net.au. В то же время артроскопия дополняет методы визуализации: например, КТ лучше показывает костные структуры (трещины в кости, степень неконгруэнтности), тогда как артроскопия – состояние хряща и синовииvss.net.au. В идеале, эти методы используются в комплексе: КТ – для планирования, артроскопия – для финальной диагностики и лечения.
• Минимальная инвазивность: Диагностическая ценность артроскопии сочетается с минимальной травматичностью. Вместо широкой артротомии (хирургического вскрытия сустава) выполняются небольшие проколы. Благодаря этому практически отсутствует нарушение стабильности сустава и уменьшается послеоперационная больmed-vet.ru. Пациенты значительно легче переносят процедуру и быстрее реабилитируются – зачастую собака уходит домой уже в день операцииmed-vet.ru. Маленькие разрезы снижают риск инфекционных осложнений и образования спаек. Это особенно важно при обследовании спортивных и рабочих животных, которым критично быстро вернуть функцию конечности.
• Одновременное лечение обнаруженной патологии: Главное преимущество – диагностико-лечебный характер артроскопии. Если в ходе осмотра выявлена проблема, хирург может сразу же вмешаться: удалить фрагмент, вычистить дефект, отшлифовать неровность, промыть полость и т.д. Например, обнаружив фрагментированный венечный отросток, врач немедленно извлекает его при помощи артроскопических инструментовvss.net.au. Обнаружив лоскут хряща при OCD – удаляет егоvss.net.au. То есть артроскопия позволяет устранить причину боли во время диагностики, не откладывая на другую операцию. Это существенно улучшает исходы, так как раннее удаление патологического субстрата (фрагмента, лоскута хряща) замедляет развитие артрозаvss.net.au. Кроме того, под контролем артроскопа можно выполнять дополнительные лечебные процедуры: например, вводить лекарственные препараты непосредственно в очаг (стероиды, концентрат тромбоцитов), проводить абразивные техники на хряще, коагулировать кровоточащие ткани.
• Оценка распространенности поражения и планирование дальнейшего лечения: Артроскопия дает полную картину состояния сустава, позволяя хирургу оценить степень уже имеющегося повреждения и сделать прогноз. На основании артроскопической картины принимаются решения о дополнительных вмешательствах. К примеру, если у молодого пса с ФМВО артроскопия показывает значительное разрушение хряща (массивные эрозии на плечевой кости), то помимо удаления фрагмента могут быть запланированы артроскопическая дриллинг или последующая остеотомия для разгрузки суставаvss.net.au. С другой стороны, если повреждение минимально, можно обойтись только артроскопией. Также при артроскопии локтя иногда выявляются неожиданные патологии – например, разрыв связки, инородное тело – которые можно скорректировать сразу или учесть при реабилитации.
• Комбинирование с другими технологиями: Артроскопия прекрасно совмещается с современными методами. Под артроскопическим контролем можно выполнять направленные остеотомии (например, сделали артроскопию – убедились в поражении медиального компартмента – выполнили в той же сессии проксимальную ульнарную остеотомию, контролируя положение фрагментов камерой)vss.net.au. Также артроскопия может использоваться совместно с навигационными системами – по данным последних исследований, 3D-моделирование и навигация повышают точность введения инструментов в локтевом суставеeor.bioscientifica.com. Это особенно актуально для учебных целей и сложных случаев. В целом, артроскопия – гибкий инструмент, который интегрируется в комплексное лечение. Диагностировав проблему артроскопически, хирург может сразу выполнить оптимальное вмешательство, а затем спланировать поддерживающую терапию (медикаментозную или физиотерапию) с учетом увиденных внутрисуставных изменений.

Следует помнить, что качество артроскопической диагностики и лечения во многом зависит от опыта хирурга и правильного подбора показаний. При корректном применении артроскопия существенно улучшает исходы при патологиях локтевого сустава: по данным разных исследований, улучшение клинического состояния после артроскопического лечения дисплазии локтя наблюдается у до 85% пациентовvet.cornell.edu (хромота уменьшается, качество жизни повышается), хотя рентгенологически артроз может прогрессировать. Главное – артроскопия замедляет развитие остеоартрита за счет устранения первичного поражения и снижения воспаления в суставеvet.cornell.edu. Диагностические возможности артроскопии также уникальны – она позволяет назвать точную причину боли даже в сложных случаях. Всё это делает артроскопию локтя неотъемлемым инструментом современного ветеринарного ортопеда.

7. Частые патологии, выявляемые при артроскопии локтя

В результате многолетних исследований термин «дисплазия локтевого сустава» объединил несколько ключевых патологий, которые чаще всего и обнаруживаются при артроскопическом обследовании локтя у собак. Классически к этой группе относят триаду нарушенийinfovet.ru:

1. Фрагментация медиального венечного отростка (ФМВО) – отламывание части медиального венечного отростка локтевой кости. Это наиболее распространенная составляющая дисплазии локтя у собак. Иногда используют термин MCD – Medial Coronoid Disease, или по-русски болезнь медиального венечного отростка, подразумевая под ним весь спектр поражений МВО (от трещин до полного отрыва фрагмента). Проявляется хромотой у молодых собак крупных пород (5–12 месяцев и старше)acvs.orgacvs.org. На артроскопии: свободный или полуотсоединенный фрагмент кости в области МВО, эрозия хряща на МВО и на противоположном медиальном мыщелке плеча (картину дополняет реактивное утолщение синовии)acvs.org. ФМВО – самая частая причина болей в локте у лабрадоров, ретриверов, овчарок и др. У кошек эта патология встречается крайне редко, но отдельные случаи описаныbvajournals.onlinelibrary.wiley.com.
2. Остеохондроз/рассекающий остеохондрит (ОCD) медиального мыщелка плечевой кости – дефект окостенения суставного хряща, приводящий к образованию отслоившегося хрящевого лоскута. В локте OCD поражает медиальный мыщелок (блок) плеча. Чаще регистрируется у быстрорастущих кобелей крупных пород (ротвейлеры, мастифы). Артроскопически – см. выше, выявляется лоскут хряща и дефект в хряще. OCD иногда рассматривают как часть медиального компартментного заболевания, так как его последствия аналогичны – повреждение медиального отдела сустава.
3. Несросшийся локтевой отросток (НЛО) – отсутствие сращения апофиза локтевого отростка с телом локтевой кости. Нормально этот апофиз должен соединиться с костью к возрасту ~5 месяцев, а при патологии остается отдельным. Типично для пород: немецкая овчарка, бернский зенненхунд, мастиф, пиренейская горная собака и др.acvs.org. Проявляется хромотой в 4–12 мес. На рентгене хорошо видна щель несрастанияvss.net.au. Артроскопия при НЛО важна для оценки сопутствующих изменений – часто у таких собак одновременно имеется ФМВОveteriankey.com.

Помимо этой классической триады, в понятие дисплазии локтя некоторые авторы включают и суставную неконгруэнтность (несоответствие суставных поверхностей) как первопричину этих нарушенийinfovet.ru. Неконгруэнтность (например, укорочение лучевой кости, “шаг” между лучом и локтевой) сама по себе артроскопически видна косвенно – по нетипичному износу хряща. Тем не менее, ее всегда учитывают при планировании лечения; при выраженной неконгруэнтности выполняют корректирующие остеотомии для улучшения конгруэнтности суставаvss.net.au.

Вторичные изменения (артроз): Все перечисленные патологии приводят к повреждению суставного хряща и развитию остеоартрита. Дисплазия локтя фактически является причиной раннего артроза у молодых животныхacvs.org. Прогрессируя, она вызывает формирование остеофитов, утолщение капсулы, хроническое воспаление синовии и эрозию хряща в локтевом суставе. Артроскопически хронический артроз проявляется шероховатостью и истончением хряща, обнажением субхондральной кости (блестящие бело-желтые участки), разрастанием ворсинчатой воспаленной синовиальной оболочки. Особенно сильно страдает медиальный отдел локтя – развивается так называемое медиальное компартментное заболевание (Medial Compartment Disease, MCD), объединяющее поражение МВО, противоположного хряща плеча и связанное с ними воспалениеacvs.org. Без лечения все эти изменения прогрессируют и ведут к нарастанию болей и утрате подвижностиacvs.org. Поэтому раннее артроскопическое вмешательство при ФМВО/OCD значительно улучшает прогноз, замедляя развитие остеоартритаvss.net.au.

Другие возможные находки: Хотя вышеописанные патологии являются наиболее частыми, артроскопия может выявить и более редкие проблемы локтя:

• Изолированный разрыв связки: например, повреждение одной из связок (коллатеральной или межкостной) – редкость, но может быть диагностировано.
• Синовиальные образования: виллонодулярный синовит, синовиальные кисты или остеохондроматоз – артроскопия визуализирует свободные хрящевые/костные тела в суставе и разрастания синовии.
• Последствия травм: внутрисуставные переломы (например, отрыв коронароидного отростка вследствие удара) можно обследовать артроскопически и даже помочь репозиции мелких фрагментов.

Таким образом, при артроскопии локтевого сустава ветеринар-врач чаще всего столкнется с различными проявлениями дисплазии локтя (ФМВО, OCD, НЛО, неконгруэнтность) и связанными с ними изменениями хряща. Эти диагнозы зачастую взаимосвязаны – один пациент может иметь более одного компонента (например, сочетание ФМВО и НЛО наблюдается достаточно частоveteriankey.com). Задача артроскописта – выявить полный спектр нарушений у данного пациента, потому что успешное лечение локтя требует адресации всех обнаруженных проблем. Если ограничиться, к примеру, только удалением фрагмента МВО, но проигнорировать выраженную неконгруэнтность – эффект будет неполным. Современный взгляд на дисплазию локтя эволюционирует: предлагается даже отказаться от общего термина и описывать конкретные поражения локтевого сустава у каждого пациентаinfovet.ruinfovet.ru. Тем не менее, перечисленные патологии остаются удобной классификацией и охватывают основные проблемы, с которыми придется иметь дело при артроскопии.

8. Послеоперационный уход и реабилитация

Малоинвазивность артроскопии обусловливает относительно быстрый и легкий послеоперационный восстановительный период по сравнению с открытыми операциями на суставе. Однако, несмотря на небольшие разрезы, внутри сустава проведены манипуляции, поэтому реабилитация должна быть продуманной:

• Болеутоляющая терапия: Обязательно назначаются анальгетики, поскольку даже при минимальной травме суставной манипуляции вызывают воспалительную реакцию. Стандарт – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) курсом 5–7 дней (например, карпрофен, мелоксикам в противоболевых дозах)med-vet.ru. В первый день после операции, если было обширное вмешательство, возможно применение опиоидов (буторафанол, трамадол) для усиления обезболивания. Также при необходимости делают однократную инъекцию кортикостероида пролонгированного действия в сустав после окончания артроскопии (например, метилпреднизолон) – это снижает постоперационное воспаление и боль.
• Режим ограничения подвижности: Хотя разрезы малы, внутри сустава могут быть выскабливания, удаления фрагментов – ткани должны восстановиться. Рекомендуется ограничить активность животного как минимум на 1–2 недели для мелких вмешательств и до 4–6 недель при более серьезных процедурах (например, сочетание с остеотомией)med-vet.ru. Ограничение подразумевает выгул только на поводке, исключение прыжков, активных игр. В домашних условиях – содержание в вольере или небольшой комнате для предупреждения чрезмерной нагрузки. У кошек – ограничить лазанье по высотам. Полное исключение движения не требуется, более того – дозированная нагрузка полезна: рекомендуется 2–3 раза в день короткая спокойная прогулка на поводке, чтобы сустав работал в пределах безболезненного диапазона.
• Физиотерапия и реабилитация: Уже через 1–3 дня после артроскопии можно начинать лёгкие упражнения на разработку сустава. Полезны пассивные сгибательно-разгибательные движения локтя (мягко, без усилия, 10–15 повторов, 2–3 раза в день) – это предотвращает образование спаек и контрактур. После заживления кожных проколов (через 5–7 дней) подключают более активную физиотерапию: плавание (если позволяет состояние, через ~2 недели), водные дорожки (беговая дорожка в воде – разгружает сустав), лёгкий массаж мышц плеча и предплечья для улучшения кровотока. Физиотерапевт может назначить лазеротерапию, магнитотерапию на область сустава для уменьшения отека и стимуляции восстановления. Цель – восстановить нормальный объём движений и мышечный тонус, утерянный за время болезни и ограничения подвижности. Ограничение нагрузки важно сочетать с регулярной ЛФК – бездействие ведет к тугоподвижности, а умеренные движения способствуют правильному формированию хрящевого рубца на местах дефектов.
• Уход за ранами: Маленькие разрезы от порталов обычно заживают быстро. Швы снимают на 10–12 сутки (если накладывались). До снятия швов нужно предотвратить разлизывание – животным надевают защитный воротник. Повязку, наложенную в операционной, держат 1–2 дня (или согласно указаниям хирурга), затем снимают и оставляют кожу открытой. Осматривают места порталов ежедневно на предмет покраснения, отека, выделений. Допускается легкая припухлость сустава в течение нескольких дней – это естественная реакция. Если же появляется значительный отек, тепло, болезненность – следует обратиться к врачу (возможны инфекция или синовит).
• Медикаментозная поддержка: Кроме анальгетиков, нередко назначают хондропротекторы (глюкозамин, хондроитин, омега-3 кислоты) на несколько месяцев для поддержки хрящевой ткани. При выраженном артрозе – курсы инъекций гиалуроната натрия или полисульфат гликозаминогликанов (Adequan) по схеме. Антибиотики после артроскопии обычно не требуются из-за малого разреза и хорошей васкуляризации, но при длительной (более 1–1.5 часа) операции или при выявлении инородных тел/инфекционного процесса внутрисуставно могут быть назначены профилактически на короткий курс (например, цефалоспорины 1 поколения 5–7 дней).
• Контроль и осмотры: Первичный контроль – через 7–10 дней (оценка состояния швов, общей динамики). Затем через 4–6 недель – оценка функции сустава, объема движений, степени хромоты. Желательно вести дневник хромоты, где владелец отмечает улучшения. Если проводилась остеотомия или фиксация – рентген-контроль по стандартному графику (обычно 4, 8 недель). В случаях чисто артроскопического лечения без остеотомий повторный рентген не обязателен, но может выполняться для мониторинга артроза спустя 3–6 месяцев.
• Постепенное возвращение к нагрузкам: После окончания периода ограничений (обычно 4–6 недель) активность увеличивают постепенно. Сначала удлиняют прогулки на поводке, вводят элементы подъема в горку, потом – бег рысью, и только спустя ~2 месяца позволяют свободный спуск с поводка, прыжки и т.д., при условии отсутствия хромоты. Восстановление спортивных нагрузок (аджилити, бег рядом с велосипедом) допускается не ранее 3 месяцев и с разрешения ветеринара.

В целом, после артроскопии локтевого сустава животные обычно довольно быстро возвращаются к нормальной жизни по сравнению с традиционными операциямиmed-vet.rumed-vet.ru. Уже через 1–2 недели многие пациенты практически не хромают при спокойной ходьбе. Однако окончательный результат (особенно у случаев с тяжелым артрозом) оценивается через 2–3 месяца, когда сформируется фиброзный хрящ на местах дефектов и пройдёт реабилитация. Правильный послеоперационный уход – залог успеха артроскопии: даже отлично проведенное вмешательство может не дать эффекта без должной реабилитации. Поэтому владельцу нужно подробно объяснить план ограничений и упражнений, а при возможности – направить пациента к ветеринарному реабилитологу. Комплексный подход обеспечит оптимальное восстановление функции локтя.

9. Возможные осложнения и их профилактика

Несмотря na минимальную инвазивность, артроскопия – это хирургическая процедура, и она несёт ряд потенциальных осложнений. Рассмотрим наиболее важные и способы их предотвращения:

• Иатрогенное повреждение хряща: Введение инструментов в тесную полость локтевого сустава сопряжено с риском случайно задеть и поцарапать здоровый хрящ. Исследования на трупном материале показали, что при артроскопии локтя мелкие повреждения хряща возникают практически всегда (в 100% случаев)orthovetsupersite.net. Как правило, это небольшие участки (средней площадью ~10 мм²) потертости от контакта с инструментом. Хотя они обычно клинически незначимы, множественные травмы могут ухудшить прогноз. Профилактика: тщательная техника – не вводить силой, контролировать каждый шаг визуально, использовать возможно меньший диаметр инструмента (но без чрезмерного удлинения времени операции)orthovetsupersite.net. Например, выбирать артроскоп 2,4 мм вместо 2,7 мм – он даёт меньшую площадь тренияorthovetsupersite.net. Избегать лишних входов-выходов троакара: каждый раз повреждается край хряща. При работе шейвером – не задерживаться долго на одном месте, чтобы не сточить лишнее.
• Повреждение нервов и сосудов: Близость крупных нервно-сосудистых структур делает эту опасность реальной. Основной риск – травма локтевого нерва при неправильно расположенном медиальном порталеveteriankey.com. Если сделать разрез слишком каудально от медиального надмыщелка, можно задеть нерв, что приведет к неврологическим дефицитам (потере чувствительности, двигательной функции в дистальном сегменте лапы). Профилактика: тщательная пальпация ориентира – локтевой нерв прощупывается позади эпикондилаveteriankey.com, портал делать чуть кпереди от него. Также нежелательно смещать портал далеко дистально – тогда троакар может соскользнуть по медиальной поверхности локтевой кости и травмировать нерв сзади локтяveteriankey.com. Повреждение срединного нерва возможно при переднемедиальном доступе, если уйти слишком краниально – он проходит несколько кпереди медиальной связкиveteriankey.com. Но установка этого портала обычно под контролем зрения минимизирует риск. Ранения сосудов (например, срединной артерии) в области локтя случаются крайне редко, так как основная сосудистая магистраль проходит гораздо глубже, чем зона работы инструментов. Тем не менее, всегда следует выполнять разрез кожи острым скальпелем (не вслепую тыкая троакаром), чтобы видеть и коагулировать подкожные сосуды.
• Инфекция сустава (септический артрит): Один из наиболее серьёзных, хоть и редких, рисков. Частота после артроскопии очень низкая (менее 0,5%), так как вмешательство малоинвазивное и проводится стерильно. Однако если инфекция попала – ситуация угрожающая, вплоть до необходимости артротомии и длительной антибиотикотерапии. Профилактика: строгий асептический протокол – тщательная подготовка поля, стерильность инструментов, короткое время операции (минимизировать время открытия сустава). Некоторые хирурги вводят в конце процедуры внутрь сустава дозу цефазолина, а также дают профилактический короткий курс антибиотика, хотя при чистой артроскопии это чаще избыточно. Важно также обеспечить грамотный послеоперационный уход за ранами (не допускать разлизывания и загрязнения).
• Кровотечение и гемартроз: Повреждение сосудов с образованием кровоизлияния в сустав может ухудшить видимость во время операции и вызвать послеоперационный отек. Внутри сустава есть сеточка мелких сосудов в синовии, которые могут травмироваться инструментом, особенно при синовэктомии. Профилактика: поддерживать оптимальное давление ирригационной жидкости – оно тампонирует мелкие кровотечения. При появлении крови в поле зрения – повышать давление подачи или использовать кратковременно насос. Можно также на несколько минут приложить внешнее давление (пальцем) на зону кровотечения или согнуть посильнее сустав – механически уменьшая приток. Если сосуд виден, можно коагулировать его радиочастотным зондом. После операции для профилактики значимого гемартроза иногда накладывают давящую повязку на локоть на 12–24 часа.
• Отек и подкожная эмфизема: Длительная подача жидкости и манипуляции могут привести к просачиванию жидкости в околосуставные ткани – это вызывает распухание области локтя, иногда с распространением к предплечью. Подкожная эмфизема (скопление воздуха) может возникнуть, если во время операции подсосался воздух через порт (редко, но возможно). Такие отеки обычно рассасываются в течение 1–2 дней. Профилактика: не превышать необходимое давление жидкости, использовать хороший дренаж (чтобы не рвался капсула), завершать операцию, как только достигнуты цели (не “плавать” лишнее время в суставе). После операции – холод на область локтя (через ткань, на 10–15 мин каждый час первые несколько часов) помогает снизить отек.
• Недоудаление патологического субстрата: Специфическое “осложнение”, когда из-за технических трудностей не удается полностью решить проблему – например, остался кусочек фрагмента МВО или не до конца вычищен OCD-очаг. Это ведет к сохранению симптомов. Профилактика: внимательность и тщательность – после удаления основного фрагмента снова осмотреть полость, промыть и поискать мелкие кусочки. Использовать зонд, проверить все карманы сустава. Если видимость ухудшилась – не стесняться поменять жидкость, прочистить оптику и продолжить, либо временно увеличить разрез для извлечения трудно захватываемого обломка.
• Инертность улучшения или рецидив симптомов: В ряде случаев, особенно при тяжелом артрозе, артроскопия может не дать ожидаемого улучшения – собака продолжает хромать. Либо первоначально был эффект, но затем боль вернулась. Это не столько осложнение техники, сколько следствие тяжести исходного заболевания. Например, у животных старше 6–7 лет с запущенной дисплазией удаление фрагмента облегчает состояние, но остеоартрит всё равно прогрессирует. Профилактика: правильный отбор пациентов – лучшее улучшение у молодых собак при раннем вмешательствеvss.net.au. Владельцев нужно предупреждать, что артроскопия – не “чудо-излечение” на 100% случаев; при значительном разрушении сустава остаются хронические изменения, требующие пожизненного контроля (диета, хондропротекторы, периодически НПВП). Тем не менее, даже в таких ситуациях артроскопия приносит пользу – по крайней мере удаляет источник хронического раздражения (фрагмент, лоскут) и может замедлить дальнейшее ухудшение.
• Редкие осложнения: Крайне редко описаны повреждения инструментов (например, ломается кончик щипцов в суставе – тогда требуется его извлечь, иногда через открытый доступ). Возможны тромбоэмболические осложнения из-за общей анестезии или длительной неподвижности – поэтому после операции животное должно получать адекватную нагрузку (не лежать сутками без движения).

В обобщении: частота осложнений при артроскопии локтя низка, а серьезные из них встречаются казуистически редко. Статистически самый вероятный негативный исход – отсутствие значительного улучшения из-за далеко зашедшего остеоартроза, либо легкое временное ухудшение (например, усиление хромоты первые 1–2 недели за счет синовита). Однако при соблюдении техники и правильном послеоперационном ведении большинство пациентов идут на поправку без эксцессов.

Профилактика осложнений начинается с обучения хирурга: рекомендуется отрабатывать навыки артроскопии на курсах, тренажерах, трупном материале, постепенно переходя к пациентам. Это позволяет снизить вероятность технических ошибок. Современные тренды – использование технологий дополненной реальности и 3D-навигации для улучшения точности порталовeor.bioscientifica.com, а также применение всё более тонких артроскопов (мини- и нано-артроскопия), которые уменьшают ятрогенную травму. Например, пилотные исследования needle-артроскопии (через иглу диаметром ~1,2 мм) показали возможность диагностировать и лечить МВО у собак с минимальным вмешательствомsemanticscholar.org. Возможно, в будущем такие подходы еще больше снизят риск осложнений. Пока же ключевым остается аккуратность, знание анатомии и строгое соблюдение протоколов асептики и техники безопасности при введении инструментов.

10. Обзор новейших исследований и данных (2022–2025)

За последние годы (2022–2025) в ветеринарной ортопедии накопилось немало новых сведений об артроскопии локтевого сустава, дополняющих наше понимание и совершенствующих методику. Ниже представлены основные направления свежих научных и клинических исследований:

● Оценка эффективности лечения дисплазии локтя: В 2023 году опубликован крупный систематический обзор с мета-анализами, оценивающий успех различных методов терапии медиального компартментного заболевания локтя у собакfrontiersin.orgfrontiersin.org. Было проанализировано 14 исследований, сравнивающих консервативное лечение и хирургическое (в том числе артроскопию) при поражениях МВО и OCD. Интересно, что согласно этому обзору статистически значимого превосходства артроскопического лечения над консервативным не обнаружено по ряду объективных критериев (например, по данным нагрузочных тестов)frontiersin.org. Проще говоря, у некоторых собак с легкими симптомами консервативная терапия (ограничение нагрузок, НПВП) могла дать сопоставимый результат с хирургией. Однако авторы подчёркивают, что многие исследования имели низкий уровень доказательности (большинство – ретроспективные, неконтролируемые)frontiersin.org. Кроме того, у хирургических пациентов часто наблюдалось высокое удовлетворение владельцев и клиническое улучшение, пусть и без “чуда” по объективным даннымfrontiersin.org. Вывод – требуется больше рандомизированных исследований, чтобы точно определить, когда артроскопия даёт наибольший выигрыш. Тем не менее, в практике артроскопия по-прежнему считается лучшим вариантом при выявлении отломков кости или хряща, так как позволяет их удалить и замедлить артрозveteriankey.com.

● Новые данные об иатрогенном повреждении хряща: В 2024–2025 гг. появились работы, подробно изучающие микроповреждения хряща от самого факта артроскопии. Так, исследование из Университета Джорджии (2025) на собачьих локтях показало, что при стандартной артроскопии всегда происходят небольшие травмы хряща, но их площадь зависит от калибра артроскопаorthovetsupersite.net. Использование 2,7 мм артроскопа приводит к большему повреждению, чем 2,4 мм (в среднем 15,6 мм² против 6,4 мм²), а самые минимальные повреждения – у 2,4 мм оптикиorthovetsupersite.net. 1,9 мм артроскоп дал столь же малое повреждение, но с ним увеличилось время операцииorthovetsupersite.net. Эти результаты подтверждают целесообразность выбора наименьшего эффективного диаметра инструмента и подчеркивают важность опыта (новички наносили чуть больше травм). На практике это означает, что щадящая техника и современные тонкие артроскопы помогают снизить дополнительный вред – а значит, улучшить исходы для пациента.

● Needle-артроскопия и «офисные» процедуры: Появляется интерес к мини-артроскопии через прокол иглой – в 2022–2023 гг. опубликованы пилотные серии случаев, где у собак с подозрением на МВО использовали так называемый needle scope диаметром ~1 мм под седациейsemanticscholar.org. Такая процедура минимально инвазивна и может проводиться амбулаторно, но позволяет только диагностику и ограниченное лечение (например, смыть сустав, удалить мелкий фрагмент). Результаты предварительные, но указывают на перспективность подхода для ранней диагностики медиального компартментного синдрома у собак. Возможно, в ближайшем будущем в клиниках появятся «офисные артроскопии», как аналогические процедуры в человеческой ортопедии.

● 3D-печать и навигация: Современные технологии 3D-печати внедряются для улучшения артроскопических операций. В 2023 году проведено исследование, где применяли персонализированный 3D-печатный направитель для введения инструментального портала при артроскопии локтяpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Результаты показали более точное и быстрое попадание в нужную область сустава по сравнению со свободной техникой. Также активно обсуждается использование дополненной реальности (AR) и компьютерной навигации при артроскопии локтя. Отчёты (2024) свидетельствуют, что предварительное планирование на 3D-модели и проекция внутренних ориентиров через AR-очки хирурга могут улучшить ориентацию и снизить риск ошибокeor.bioscientifica.com. Пока эти технологии экспериментальны и требуют дорогого оборудования, но направление выглядит многообещающе для обучения и сложных случаев.

● Комбинированные методы лечения: Новейшие публикации уделяют внимание комплексному подходу: артроскопия + дополнительные процедуры. Например, метод CUE (Canine Unicompartmental Elbow) – имплантация специальной металлической пластинки, заменяющей поврежденный хрящ медиального блока плеча – применяется в сочетании с артроскопической оценкой состояния сустава. В 2022–2023 гг. на конференциях ACVS были представлены доклады об использовании CUE у молодых собак после артроскопического удаления МВО, чтобы замедлить развитие артрозаvss.net.au. Также описаны случаи сочетания артроскопии с остеотомией локтевой кости (PAUL), которая выполнялась сразу после артроскопического дебридмента – это позволило улучшить результаты у собак с выраженной неконгруэнтностьюvss.net.au. Таким образом, подход "вычистить и одновременно скорректироватьBiomechanics" набирает обороты.

● Регенеративная медицина: В исследованиях 2022–2025 продолжается изучение влияния PRP (тромбоцитарной плазмы) и стволовых клеток при лечении локтевого артроза. Уже есть клинические наблюдения, что введение PRP в сустав после артроскопической санации улучшает восстановление хряща и уменьшает воспалениеvss.net.au. Комбинация “артроскопия + PRP” стала довольно популярной в ведущих клиниках – плазму вводят интраоперационно или через 2–3 недели после операции, когда острое воспаление спадет. Кроме того, испытываются новые биоматериалы: например, гидрогелевые матрицы, пропитанные факторами роста, которые наносятся артроскопически на хрящевые дефекты для стимуляции их заживления. Эти методы еще находятся на уровне исследований, но первые результаты (2024, Европа) показывают улучшение качества сформированного фиброзного хряща у экспериментальных животных.

● Обучающие программы и виртуальная реальность: Интересная тенденция – применение VR/симуляторов для обучения артроскопии. С 2022 года некоторые ветеринарные школы ввели в программу тренажеры, имитирующие артроскопию локтя. Исследования обучаемости показывают, что студенты, практиковавшиеся на 3D-печатных или виртуальных моделях, значительно лучше справляются с реальной процедурой, снижая время поиска порталов и количество ошибок. Один из проектов (Бельгия, 2023) продемонстрировал, что дешевый 3D-печатный симулятор локтя позволил новичкам отработать навыки на 20% быстрее, чем просто просмотр видеоhub.jbjs.orgjournals.sagepub.com. Это означает, что качество подготовки хирургов улучшится, что опосредованно снизит осложнения и повысит эффективность артроскопий.

● Новые клинические случаи в кошачьей практике: Хотя артроскопия у кошек выполняется редко, в 2023 году описан интересный клинический случай: фрагментированный медиальный венечный отросток у кошкиbvajournals.onlinelibrary.wiley.com. Кот страдал хромотой, и артроскопия подтвердила наличие небольшого отломка МВО, который был удален малоинвазивно. Это, по сути, переносит проблемы дисплазии локтя и на кошек, хотя частота там мизерная. Тем не менее, этот случай демонстрирует, что при нужном оснащении артроскопия может быть выполнена и у мелких пациентов (применялся 1,9 мм артроскоп).

Подводя итог, артроскопия локтя – активно развивающаяся область ветеринарной хирургии. Новейшие исследования фокусируются на повышении безопасности и эффективности: используются более тонкие инструменты, разрабатываются вспомогательные технологии (3D-направители, AR), изучаются комбинированные подходы (артроскопия + остеотомия + регенеративные методы). Также происходит переоценка привычных догм: например, обсуждается, всегда ли артроскопия необходима или можно ли в легких случаях обойтись консервативноfrontiersin.org. Однако в большинстве ситуаций современная наука подтверждает, что артроскопическое вмешательство при патологиях локтя улучшает качество жизни пациентов, особенно если сделано своевременно и техничноvss.net.au. В ближайшие годы ожидается появление еще более точных данных и, возможно, новых стандартов лечения – поэтому практикующему хирургу важно следить за литературой и перенимать инновации.

Дополнительные материалы – обучающие видео по артроскопии локтя:

• Артроскопия локтевого сустава – лечение локтей у собак (видео от ветеринара Алексея Саса) – демонстрация подготовки пациента, диагностики и удаления фрагмента МВО у лабрадора с дисплазией локтя (комментарии на русском).
• Артроскопия локтевого сустава при ФМВО (клиника “БЭСТ”, Новосибирск) – оперативное видео удаления фрагмента медиального венечного отростка артроскопическим методом. Вид изнутри сустава и ход операции.
• Fragmented Medial Coronoid Process Retrieval (ветеринарное видео, VetDojo) – артроскопическое удаление фрагмента МВО у молодого бернского зенненхунда (видео с пояснениями, видна техника работы инструментами).
• Elbow arthroscopy with ulnar osteotomy in a dog (VetDojo, 2024) – подробный разбор на английском: артроскопия локтя при медиальном компартментном заболевании, а затем выполнена проксимальная остеотомия локтевой кости. Полезно для понимания сочетанных подходов к дисплазии локтя.

Все эти ресурсы наглядно показывают технику артроскопии и помогут как начинающим, так и практикующим хирургам повысить свои навыки. Помните, что овладение артроскопией требует времени и практики, но современная информация и визуальные пособия значительно облегчают обучение этому высокотехнологичному и эффективному методу лечения заболеваний локтевого сустава у наших четвероногих пациентов.