Артроскопия коленного сустава у собак и кошек: руководство для ветеринарных ортопедов

Артроскопия коленного сустава у собак и кошек: руководство для ветеринарных ортопедов

1. Анатомия коленного сустава у собак и кошек

Коленный сустав(articulatio genus) – сложное сочленение, включающее несколько компонентов. У собак и кошек он образован тремя основными артикуляциями: бедроберцовый сустав (между дистальным эпифизом бедренной кости и проксимальной частью большеберцовой кости), бедрочашечный сустав (между надколенником и блоком бедра) и сустав между большеберцовой и малоберцовой костямиevc.ruevc.ru. Бедроберцовый сустав содержит два мениска – латеральный (наружный) и медиальный (внутренний), полулунные хрящевые прокладки, которые крепятся к большеберцовой кости связками и практически неподвижны относительно неёevc.ru. Крестовидные связки (передняя и задняя) располагаются внутри сустава: они перекрещиваются в центре и фиксируются к межмыщелковой ямке бедра и плато большеберцовой кости, стабилизируя движение вперёд-назадevc.ru. Коллатеральные связки (латеральная и медиальная) расположены по бокам сустава, удерживая его от избыточного бокового смещенияevc.ru. Суставная капсула коленного сустава образует общую фиброзную оболочку, внутри которой имеются сообщающиеся синовиальные полости бедроберцового и бедрочашечного сочлененийevc.ruevc.ru. Надколенник (коленная чашка) соединён с проксимальной большеберцовой костью через прямую связку надколенника, входящую в состав аппарата четвероглавой мышцы бедра. У кошек анатомия колена во многом аналогична, однако размеры структур меньше, что важно учитывать при артроскопии. В норме коленный сустав позволяет движение в основном в сагиттальной плоскости (сгибание и разгибание), с минимальной ротацией, а его стабильность обеспечивается упомянутыми связками, менисками и мышечно-сухожильным аппаратом.

Примечание: У кошек разрывы передней крестовидной связки и другие травмы колена встречаются реже, а из-за малого размера сустава артроскопические манипуляции сложнее. Тем не менее, все основные структуры – крестовидные и коллатеральные связки, мениски, надколенник – у кошек присутствуют так же, как у собак.

2. Показания к артроскопии

Артроскопия – малоинвазивная эндоскопическая процедура, позволяющая визуально осмотреть внутренние структуры сустава и одновременно выполнить необходимые хирургические вмешательства. Основное показание – диагностика причин хронической или острой хромоты, связанной с патологией коленного сустава, с возможностью одновременного леченияvet-centre.ru. За одну процедуру хирург может обследовать сустав изнутри и сразу же выполнить коррекцию обнаруженной патологии (удаление повреждённых тканей, фиксация и т.д.)vet-centre.ru.

Наиболее частые клинические ситуации, требующие артроскопии коленного сустава у собак:

• Подозрение на разрыв передней крестовидной связки (ПКС) – частичный или полный. ПКС – главный стабилизатор колена, её повреждение приводит к нестабильности, боли и артрозу. Артроскопия позволяет точно подтвердить разрыв (особенно частичный, трудно выявляемый клинически) и оценить степень повреждения связкиcanineortho.comcanineortho.com. При хроническом повреждении часто наблюдается пролиферация синовиальной оболочки и разрастание жирового тела, которые также видны артроскопически.
• Подозрение на повреждение менисков – медиального или латерального. У ~40% собак с разрывом ПКС имеется сопутствующий разрыв менискаcanineortho.com. Медиальный мениск особенно уязвим из-за фиксации к капсуле: типичные травмы включают разрывы типа «ручка ведра», отрыв заднего рога, разлохмачивания краёв и др. Артроскопия – единственный надёжный способ визуализировать мениски полностью (в открытом доступе обзор менисков ограничен)canineortho.com. Иногда встречаются изолированные разрывы мениска без повреждения связок – их симптомы могут имитировать частичный разрыв ПКСcanineortho.com. Артроскопически можно диагностировать и сразу лечить такие повреждения (например, частично резецировать разорванный фрагмент мениска).
• Остеохондрит расслаивающий (ОХД, OCD) мыщелка бедренной кости или других частей сустава. У молодых животных OCD коленного сустава проявляется фрагментацией хряща, образованием внутрисуставных «мышей». Артроскопия позволяет обнаружить и удалить остеохондральные фрагменты, провести санацию очага поражения с минимальной травмойvet-centre.ru.
• Неясный болевой синдром колена при нормальных рентгенологических данных. Если у собаки стойкая хромота колена, а диагностика (рентген, УЗИ) не выявляет явной патологии, артроскопия показана для осмотра суставного хряща, связок и синовиальной оболочки изнутриvet-centre.ru. Так можно выявить, например, начальные стадии повреждения ПКС, хондромаляцию, синовит.
• Синовит и инфекция сустава. При подозрении на септический артрит артроскопия используется для взятия биопсии синовиальной оболочки, бакпосева жидкости и одновременного промывания и дренирования сустава. При иммунно-опосредованных полиартритах артроскопическая биопсия позволяет подтвердить диагноз гистологическиvet-centre.ru.
• Контроль качества лечения – например, осмотр сустава после ранее выполненной открытой хирургии (ПКС-пластики, фиксации перелома), если сохраняется хромотаzoostatus.ru. Артроскопия может выявить причину (например, неполное удаление повреждённого мениска, прогрессирование остеоартрита) и позволить коррекцию.

Кроме того, артроскопия колена применяется как этап некоторых операций. Например, при разрыве ПКС часто сначала выполняют артроскопическую ревизию: удаляют остатки порванной связки и проверяют мениски, а затем уже проводят стабилизирующую остеотомию (TPLO, TTA и др.)vet-centre.ru. В таких случаях артроскопия повышает точность диагностики и лечения, что улучшает исходы лечения связочного разрыва.

Примечание: У кошек показания аналогичны (хромота, повреждения связок, менисков, внутрисуставные фрагменты). Однако из-за меньшего размера суставов артроскопия у кошек технически сложнее и реже выполняется. Тем не менее, при травмах (например, разрыв ПКС у кошки) артроскопия может использоваться для оценки состояния связок и хряща и удаления обломков связки или хряща. У кошек артроскопию обычно проводят при дорсальном положении (на спине) с использованием очень тонкого артроскопа 1.9 ммdvm360.com.

3. Подготовка пациента

Артроскопия коленного сустава проводится под общей анестезией в условиях строгой асептики, поэтому необходима тщательная подготовка пациента:

• Предоперационное обследование: общий клинический осмотр и лабораторные анализы – общий анализ крови, биохимический профиль, коагулограмма. Рекомендуется исследовать мочу (соотношение белок/креатинин) для оценки скрытых заболеваний, и выполнить кардиологическое обследование (ЭхоКГ) при необходимостиvet-centre.ru. Такие меры помогают снизить анестезиологические риски.
• Голодная диета: за 8–12 часов до наркоза животное выдерживают без корма (у взрослых собак/кошек), воду прекращают давать за ~2 часа до премедикации – стандартная мера для профилактики рвоты и рефлюкса во время наркоза.
• Транквилизация и премедикация: по протоколу клиники – обычно сочетание седативных и анальгетических препаратов для плавного введения в наркоз.
• Положение и фиксация: обычно собаку располагают в дорсальном или латеральном положении. Многие хирурги предпочитают дорсальное положение (на спине) для артроскопии колена, особенно если планируется последующая остеотомия – это обеспечивает доступ к медиальной поверхности колена. Альтернативно, при диагностической артроскопии возможно латеральное положение с оперируемой конечностью сверху. Конечность фиксируют под нужным углом: умеренно согнутой в колене (чтобы увеличить суставное пространство) либо в положении, оптимальном для выбранных порталов. У кошек рекомендуется дорсальное положение, так как маленькую конечность удобнее манипулировать сверхуdvm360.com.
• Хирургическая подготовка поля: конечность тщательно выбривают от бедра до плюсны, включая околосуставную область на 360°. Кожу очищают антисептическим мылом и обрабатывают антисептиком (например, хлоргексидин, повидон-йод) по общим правилам асептики. Конечность оборачивают стерильными простынями, оставляя доступ к коленному суставу. Иногда используют стерильный полиэтиленовый «чулок» на лапу, чтобы избежать её контакта с полем.
• Оборудование: проверяют готовность артроскопической стойки, источника света, камеры, монитора, системы подачи жидкости (см. раздел 4). Все инструменты, оптика и жидкости должны быть стерильны. Перед началом операции убедиться, что артроскоп даёт чёткое изображение, фокус настроен, а система ирригации функционирует.
• Турникет (опционально): в некоторых случаях на бедро может накладываться пневматический турникет для снижения интраоперационного кровотечения, особенно если предполагается продолжительная артроскопия. Однако при хорошей ирригации сустава необходимость в турникете минимальна; если он используется, следует ограничить время ишемии (обычно не более 30–45 минут).

После этих приготовлений пациент вводится в наркоз и укладывается окончательно. Внутривенно вводят профилактически антибиотик (по показаниям, например, цефазолины, за 20–30 мин до разреза) – хотя артроскопия относится к «чистым» операциям, профилактика может быть оправдана для снижения риска инфекций.

4. Необходимое оборудование и инструменты

Для артроскопии требуются специализированные артроскопические системы малого диаметра, адаптированные для мелких животных:

• Артроскоп с оптикой малого диаметра – как правило, 2.4–2.7 мм в диаметре для собак среднего и крупного размера. Для кошек и мелких пород собак применяют артроскопы диаметром ~1.9 мм (так называемые «needle arthroscope»)dvm360.com. Оптика обычно с углом обзора 30° (позволяет осматривать структуры под углом). Артроскоп вставляется через металлическую трубку-канюлю с обтуратором (троакаром).
• Видеоэндоскопическая стойка: включает источник холодного света (ксеноновый или LED), световод, миниатюрную видеокамеру, подключающуюся к окуляру артроскопа, и медицинский монитор. Современные системы обеспечивают HD-визуализацию внутренностей сустава.
• Насос для ирригации или система подачи жидкости: позволяет непрерывно подавать стерильный физиологический раствор в сустав под контролируемым давлением. Имеется входной и выходной контуры: жидкость поступает по трубке, заполняет сустав и вытекает либо через второй порт (канюлю-отток) либо вокруг инструментов. Давление обычно выставляется умеренное, чтобы раздвинуть структуры и смывать кровь, но избежать чрезмерной инфильтрации тканей. В простых случаях возможно использование гравитационной системы (флакон с раствором приподнят на стойке), но насос даёт более стабильное давление.
• Артроскопические инструменты: миниатюрные щипцы и пробники для сустава (диаметром 2–3 мм). Обязателен артроскопический зонд – тонкий тупой крючок, которым хирург пальпирует структуры внутри сустава (для проверки целостности связок, менисков, хрящей). Применяются также кусачки (пUNCH) для резекции мелких фрагментов, артроскопические ножницы, куретки для соскоба хряща или фибрина. Для работы с мениском существуют специальные изогнутые щипцы и пробойники.
• Моторизированные инструменты: шейвер – это ручка с вращающейся насадкой внутри защитной трубки, подключённая к моторному блоку. Шейвер применяется для аккуратного удаления тканей: можно отрезать лохмотья связки, иссечь участки разорванного мениска, выполнить частичную синовэктомию или убрать разросшееся жировое телоveteriankey.comveteriankey.com. Существуют насадки разного диаметра (обычно 2–3 мм) и формы (лезвия для резания мягких тканей или фрезы для обрабоки кости/хряща).
• Радиочастотные (RF) зонды (опция): инструменты, генерирующие высокочастотное излучение, которое локально нагревает и испаряет ткани. Используются для коагуляции кровоточащих зон, обработки синовиальных ворсин (при выраженном ворсинчатом синовите) и «усадки» капсулы или связок при некоторых патологиях. RF-зонды позволяют более тщательно удалить воспалённую синовию и жир, улучшая обзорveteriankey.comveteriankey.com. Однако их применение требует опыта, чтобы не перегреть суставной хрящ.
• Дополнительные приспособления: канюли разного типа (с клапанами для инструментов, оттока и др.), троакары для проколов, иглы для введения жидкости и тестового прокола сустава, мелкие скальпели (#11) для кожных разрезов. Также часто применяют дилататоры или тонкие корнцанги для расширения канала портала.

Набор оборудования для артроскопии обычно поставляется производителями как комплекс: например, существуют ветеринарные артроскопические стойки от Karl Storz, Arthrex Vet Systems и др., включающие оптику, инструменты и насосы, адаптированные под животных. Так, компания Arthrex предлагает полный комплект с камерой, жидкостным насосом, шейверной системой и набором артроскоповarthrexvetsystems.com.

Важно убедиться, что все компоненты исправны и стерильны. Камера должна быть бело-балансирована, фокус настроен заранее. Световой кабель исправен (передаёт яркий свет без прерываний). Шейверные лезвия острые, а мотор протестирован на холостом ходу. Наличие полного комплекта инструментов на столе облегчает оперативную работу хирурга.

5. Техника выполнения артроскопии (доступы и этапы операции)

Анестезия и позиция: После погружения в наркоз и укладки (см. подготовку) конечность фиксируют в положении, обеспечивающем доступ к передней поверхности колена. Чаще применяется краниальный (парапателлярный) доступ: хирург работает с передней стороны коленного сустава. Для этого конечность может сгибаться примерно под 90° или несколько более, чтобы увеличить объём суставной полости и отодвинуть большеберцовое плато каудально.

Формирование порталов: В классической технике используют два или три портала на краниальной (передней) стороне суставаveteriankey.comveteriankey.com:

• Основной (телеоскопический) портал – для артроскопа. Чаще всего его размещают медиально от связки надколенника, примерно на уровне середины расстояния между вершиной надколенника и бугристостью большеберцовой костиveteriankey.comveteriankey.com. Это место находится над краем жирового тела и позволяет удобно ввести артроскоп в суставную полость. Альтернативой является расположение портала латерально от связки надколенника на том же уровне – выбор стороны зависит от предпочтений хирурга и характера патологии (часто артроскоп вводят медиально, а инструменты – через латеральный портал).
• Рабочий (оперативный) портал – для введения инструментов. Его делают с противоположной стороны от телеоскопического, обычно на том же уровне по вертикали, но латерально от связки надколенника (если артроскоп стоит медиально) или наоборотveteriankey.comveteriankey.com. Через этот портал вводятся щипцы, пробойники, шейвер и пр. Расстояние между порталами должно позволять манипулировать инструментами под контролем камеры, не мешая друг другу.
• Дополнительный портал для оттока (эгресс-порт) – не всегда обязателен, но очень полезен. Часто располагается в верхнем завороте сустава (супрапателлярном мешке), обычно латеральнее или медиальнее квадрицепсного сухожилия, чуть выше надколенникаveteriankey.comveteriankey.com. В этот прокол ставят отдельную канюлю, через которую оттекает жидкость. Такой подход позволяет поддерживать постоянный ток жидкости: подача через артроскопическую канюлю, отток через супрапателлярную – это эффективно вымывает кровь и обломки, улучшая видимость.

Примечание: Перед формированием порталов сустав часто предварительно пунктируют иглой: вводят 18–20G иглу в полость в предполагаемом месте порта и вводят ~5–10 мл физраствора для расправления капсулы. Это облегчает дальнейшее введение инструментов и снижает риск повреждения хряща при входе. Если аспирируется кровь или экссудат – её удаляют шприцом, промывая полость физраствором.

Техника выполнения портала: Кожу в месте портала оттягивают пальцами, скальпелем №11 выполняют небольшой «стаб-разрез» (прокол) длиной ~5 ммveteriankey.comveteriankey.com. Далее берут острый троакар в канюле и вводят через разрез под углом ~45° к поверхности, проникая в сустав. Когда троакар входит в полость (ощущается провал в пустоту), его извлекают, оставляя канюлю. Через канюлю немедленно начинает вытекать жидкость (или кровь, что сигнализирует о внутрисуставном положении). Канюлю фиксируют в положении. Затем в неё вставляют артроскоп, подключённый к камере и свету.

После установки первого (артроскопического) порта выполняют осмотр ориентиров и помогают себе в размещении второго порта. Отличие артроскопии колена: из-за объёмного жирового тела и часто выраженной ворсинчатой синовии при патологии трудно визуализировать иглу от второго порта изнутриveteriankey.comveteriankey.com. Поэтому нередко второй портал (для инструмента) создают «вслепую», ориентируясь анатомически. Прокол делают аналогично – небольшим разрезом кожи и введением канюли с троакаром с противоположной стороны связки надколенника. После вхождения в полость троакар убирают, канюлю оставляют. Иногда для безопасности вторую канюлю вводят тупым путём: после кожного разреза вводят тонкий изогнутый зажим (москит) и тупо прорвают капсулу, пока кончик зажима не появится в поле зрения артроскопаveteriankey.comveteriankey.com – так минимизируется риск повредить хрящ.

При необходимости формируют и третий, оттока, портал – обычно прокалывают верхний заворот, используя уже введённый артроскоп как проводник (повернув его в сторону заворота, чтобы видеть иглу). Через третий прокол устанавливают канюлю большего диаметра для эффективного дренажа жидкостиveteriankey.com.

Систематический осмотр сустава: После установки портов начинают инспекцию. Обычно осмотр удобнее начинать из супрапателлярного заворота: артроскоп вводят краниально (вверх) от надколенника. Полость заворота заполняют жидкостью (на время перекрывают отток, чтобы раздуть капсулу) – при этом видна гладкая куполообразная синовиальная оболочка заворотаveteriankey.comveteriankey.com. Затем камеру плавно оттягивают дистально: появляются дистальный край надколенника и блок бедра. Обычно между ними видна одна или несколько синовиальных складок (плика) – это ориентиры (горизонтальная складка часто пересекает центр изображения)veteriankey.comveteriankey.com. Осмотр начинают с феморопателлярного сочленения: оценивают хрящ надколенника (суставную поверхность) и троклеарную борозду бедра, состояние супрапателлярной сумки (наличие плотных ворсин, фибрина).

Далее arthroscope переводят в медиальный отдел бедроберцового сустава. При этом коленный сустав можно слегка разогнуть/согнуть для лучшего обзора мыщелков. В медиальном отсеке осматривают: медиальный мыщелок бедра (хрящевые поверхности), медиальный мениск (виден его краниальный край и часть тела), межмыщелковую вырезку с передней крестовидной связкой (ПКС). Затем артроскоп проводят в латеральный отсек – аналогично осматривают латеральный мыщелок бедра, латеральный мениск, начало каудальной крестообразной связки (ЗКС). Полезно чередовать положение сустава: в разгибании лучше видны передние отделы, в сгибании – задние структуры. Также чередуют ввод камеры в медиальный и латеральный отсек, оттесняя жировое тело кончиком артроскопа. Жировая подушка расположена краниально и часто мешает обзору; её можно частично срезать шейвером или ретрактором для улучшения видимостиveteriankey.comveteriankey.com. При хроническом синовите жир и ворсины сильно загораживают обзор, поэтому часто применяют частичную синовэктомию – шейвером или RF-зондом удаляют наиболее мешающие ворсинки и кусочки жираveteriankey.comveteriankey.com. Это расширяет «окно» обзора до нормального уровня.

Оценка передней крестообразной связки (ПКС): артроскоп заводят в межмыщелковую вырезку между медиальным и латеральным мыщелками бедра. В норме ПКС выглядит как плотный продольный тяж белесоватого цвета, идущий по центру сустава диагонально вниз и назад; каудальнее видна ЗКС. При частичном разрыве ПКС можно видеть разлохмаченные волокна, геморрагии или отёк связки. Проба крючком: вводится зонд через рабочий портал, которым пробуют связку на прочность – при разрывах зонд может подводиться под пучки связки аномально глубоко. Также проверяют стабильность менисков: зонд вводят между медиальным мениском и бедром, пытаясь сдвинуть мениск – при разрыве заднего рога нередко определяется аномальная подвижность (симптом «менискового стопора»). Артроскопически можно визуально увидеть разрыв: например, оторванный задний фрагмент медиального мениска, выбившийся в межмыщелковую вырезку (так называемый «кукольный домик» при bucket-handle разрыве).

Хирургические манипуляции: После полноценного осмотра всех отделов переходят к лечению выявленных патологий:

• При разрыве ПКС: если связка полностью порвана – её остатки необходимо удалить, так как они механически раздражают сустав. Для этого используют артроскопические кусачки или шейвер – аккуратно резецируют обрывки передней крестообразной связки, расположенные в центре суставаvet-centre.ru. Это называется дебридмент ПКС. Полный разрыв ПКС артроскопически хорошо заметен (свободно плавающие волокна), а при частичном разрыве удаляют только повреждённые пучки, стараясь сохранить интактные волокна (если таковые есть). После санации разрыва связки обычно выполняют стабилизирующую операцию (артроскопия комбинируется с TPLO, TTA или латеральной фиксацией) – но это уже вне рамок артроскопии. Также можно выполнить артроскопическую пластiku ПКС – установка трансплантата под артроскопом (применяется в продвинутых центрах, требует специальных направителей).
• При повреждении мениска: тактика зависит от типа разрыва. Небольшие разлохмачивания краёв мениска могут быть выравнены пробойниками. При крупных разрывах (напр. отрыв заднего рога медиального мениска) выполняют парциальную менискэктомию – удаление оторванной части. Под контролем артроскопа вводят кусачки и постепенно отсекают повреждённый фрагмент мениска, стараясь сохранить по возможности периферическую часть мениска. Визуализация менисков может быть затруднена; применяют комбинацию манипуляций зондом и различного угла обзора камеры. Нередко приходится частично резецировать каудальный полюс медиального мениска, так как это наиболее частая зона разрыва. После удаления фрагментов убеждаются, что оставшийся край мениска ровный и нещеплится. Артроскопический шов мениска – новая опция: в последние годы разработаны методы ушивания некоторых типов разрывов (преимущественно продольных разрывов в васкуляризованной зоне). Специальными проводниками можно провести шовные нити через мениск и завязать узлы снаружи капсулы (техника «inside-out»)koleno.su. Короткосрочные исследования показали практичность артроскопического шва мениска: в одном из исследований успех восстановленной менискальной функции достиг 93% при условии стабильного колена после TPLOpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Таким образом, в современных клиниках стараются при возможности сохранить мениск, если разрыв допускает сшивание (вместо тотальной менискэктомии).
• При остеохондрите (OCD): находят отделившийся хрящевой фрагмент (суставную «мышь») – обычно в области латерального мыщелка бедра или надколенника – и извлекают его щипцамиvet-centre.ru. Затем обнажившееся ложе хрящевого дефекта кюретируют до здоровой ткани (можно выполнить микрофрактурирование – нанесение микроперфораций субхондральной кости шилом, чтобы стимулировать рост фиброзного хряща). Все свободные тела удаляются из полости.
• При выраженном синовите: если наблюдается значительная ворсинчатая гиперплазия синовии, её можно частично удалить. Шейвером мягко аспирируют и срезают гипертрофированные ворсинки, особенно в поле зрения (например, в супрапателлярном кармане, по краям капсулы)veteriankey.comveteriankey.com. Полную синовэктомию обычно не делают, только дебридмент для улучшения обзора и уменьшения воспалительной массы.
• При свободных фрагментах (от костей, хрящей, т.д.): все они вылавливаются инструментами. Это могут быть кусочки остеофитов, обрывки связок или посторонние тела (например, остатки шовного материала от прежних операций).
• При повреждении длинного разгибателя пальцев (такое бывает редко при его подвывихах из борозды): артроскопически можно обследовать сухожилие разгибателя, проходящее через коленный сустав (оно лежит латерально в бороздке). В случае его разрыва или вывиха эндоскопически можно убрать разорванные волокна или фиброз, но обычно такие травмы требуют открытой фиксации.

Каждое действие осуществляется под непрерывным контролем камеры. Важно координировать движения: ассистент управляет подачей жидкости (при кровотечении можно повысить давление для “тампонады” сосудов, затем снизить), следит за оттоком. Хирург одной рукой ведёт оптику, другой – инструмент. Иногда требуется поменять порталы местами (например, вначале артроскоп медиально, инструмент латерально, а для доступа к латеральному мениску – наоборот). Такая смена портов выполняется при необходимости: в коленном суставе это технически возможно, так как передняя область относительно безопасна (крупные нервы и сосуды проходят позади сустава)veteriankey.com.

Завершение процедуры: После выполненных манипуляций ещё раз осматривают все отделы, убеждаются в устранении проблемы (удален ли весь повреждённый мениск, нет ли оставшихся обрывков связки и др.). Затем постепенно уменьшают подачу жидкости. Инструменты извлекают. Артроскоп оставляют до последнего – через него можно еще раз промыть полость чистым раствором, пока отток не станет прозрачным. Наконец, вытаскивают артроскоп и канюлю.

Ушивание порталов: Обычно отверстия от артроскопических портов очень малы (3-5 мм). Их можно не ушивать наглухо – достаточно одного кожного шва на каждый прокол или даже стерильной полоски-стеристрапа у мелких животных. Некоторые хирурги вовсе оставляют проколы неушитыми для дренажа – однако в случае коленного сустава, как правило, накладывают по одному узловому шву на кожные разрезы, чтобы предотвратить подтекание жидкости и инфекцию. Подкожную клетчатку зашивать не нужно из-за малого диаметра раны.

Асептическая повязка: На оперированное колено накладывается стерильная марлевая повязка. Возможно использование лёгкой давящей повязки (особенно если была синовэктомия или кровоточивость) на сутки, чтобы предотвратить образование гематомы/отёка. Конечность не иммобилизуют жёстко, так как в этом нет необходимости – напротив, раннее сгибание-разгибание в разумных пределах полезно.

Длительность операции: диагностическая артроскопия колена длится ~30 минут. С лечебными процедурами (менискэктомия и др.) – 30–60 минут в зависимости от опыта хирурга и сложности. Современные техники (например, needle-артроскопия) позволяют сократить время: так, было показано, что использование 1.9 мм артроскопа упрощает доступ к менискам и не увеличивает травму хрящаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Видео: Пример техники и пошаговой процедуры можно посмотреть в обучающем видео “Arthroscopic Examination of the Canine Stifle” – ветеринарный хирург демонстрирует обследование колена на кадавереarthrexvetsystems.com. В видеоролике показаны размещение порталов, удаление жирного тела для обзора и осмотр ПКС и менисков. Также рекомендуем видео артроскопической санации колена при разрыве ПКС (А. Чернов, Endovet) – на нём показано удаление остатков разорванной связки и повреждённого заднего рога медиального мениска у собакиyoutube.com.

6. Диагностические и лечебные возможности

Артроскопия предоставляет ветеринарному ортопеду прямой обзор внутрисуставных структур с увеличением, что недостижимо при обычной артротомии. Благодаря этому она сочетает диагностическую и лечебную функции в одной процедуреvet-centre.ru. Ниже перечислены основные возможности этой методики:

• Полноценный осмотр всех отделов сустава: Артроскопия считается «золотым стандартом» исследования полости сустава, т.к. позволяет видеть состояние хрящей, связок и менисков непосредственноcanineortho.com. Например, артроскопически выявляются минимальные дегенеративные изменения ПКС, невидимые невооружённым глазом при обычной хирургииcanineortho.com. Это особо ценно на ранних стадиях заболевания, что подтверждается исследованиями: ранняя диагностика и вмешательство при частичном повреждении связки улучшают долгосрочные результаты и замедляют развитие остеоартритаcanineortho.compubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Кроме того, артроскопия даёт возможность динамически оценивать структуру под движением (сгибание/разгибание сустава во время осмотра) и «пальпировать» внутри сустава зондом.
• Диагностика степени поражения: При разрывах ПКС артроскопия позволяет оценить, какова степень повреждения: полный или частичный разрыв, состояние оставшихся волокон, наличие сопутствующих изменений (хондромаляция мыщелков, «ножки» остеофитов в межмыщелковой ямке и т.д.). При хронической нестабильности часто наблюдается выраженный синовит; артроскопически можно не только констатировать его, но и оценить степень по специальной шкале. Например, по артроскопической классификации синовита (0–5 баллов) отмечаются васкуляризация, ворсинчатость и фиброз капсулыpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Исследование 2025 г. показало, что тяжесть синовита коррелирует с прогрессированием повреждения хрящей и длительностью симптомов при ПКС-болезниpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Этот вывод подчёркивает важность раннего артроскопического вмешательства: своевременная санация сустава может снизить хроническое воспаление и замедлить остеоартрозpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
• Выявление скрытых патологий: Артроскопия нередко обнаруживает проблемы, которые ускользнули при других методах диагностики. Например, при рентгенологически «чистом» колене, но устойчивой хромоте артроскопия может выявить небольшой разрыв мениска или локализованный дефект хрящаvet-centre.ru. Она позволяет точно установить причину боли – что критично для выбора верной тактики лечения. Также артроскопия используется для диагностики редких повреждений: разрыва задней крестовидной связки, разрыва сухожилия длинного разгибателя пальцев, внутрисуставных опухолей (с возможностью взять биопсию под контролем эндоскопа)vet-centre.ru.
• Одновременное лечение (малоинвазивное): Главное преимущество артроскопии – выполнение хирургии без артротомии. Через маленькие проколы можно осуществить практически все манипуляции: удалить свободные тела, провести частичную менискэктомию, резецировать обрывки связки, пробурить склерозированные участки кости при ОХД и др. Например, удаление фрагментированного венечного отростка в локте у собак давно считается стандартом артроскопически; аналогично и в колене – артроскопически лечат большинство внутрисуставных проблемcanineortho.comcanineortho.com. Мениск, как отмечалось, можно лечить (резецировать повреждения или даже сшивать) артроскопически. Таким образом, одной процедурой достигается и диагностика, и лечение, без необходимости открывать сустав и затем снова его закрывать.
• Снижение инвазивности и осложнений: Поскольку артроскопические разрезы минимальны (несколько миллиметров), травма окружающих тканей значительно меньше, чем при обычном разрезе сустава. Отсюда – быстрое восстановление после процедуры, меньше болевой синдром, короче госпитализацияovrs.com. Также ниже риск инфекций и послеоперационных осложнений: согласно литературе, инфекция после артроскопии встречается менее чем в 0,5% случаевpubmed.ncbi.nlm.nih.gov (при соблюдении асептики), тогда как при артротомии колена риски выше. Да и последующая реабилитация легче (см. раздел 8). Если раньше для диагностики и лечения требовалось сделать артротомию + возможные дополнительные исследования (рентген, КТ, МРТ), то артроскопия позволяет сразу получить всю информацию и тут же вмешаться, экономя и время, и средства владельцаovrs.com.
• Возможность комбинирования с другими методами: Артроскопия отлично сочетается с открытыми методиками при необходимости. Например, часто выполняют артроскопию + TPLO: сначала артроскопически очищают сустав (ПКС, мениск), затем стабилизируют кость остеотомией – это обеспечивает и санацию сустава, и восстановление биомеханики. Ещё пример – артроскопически ассистированная остеосинтез: при переломах мыщелков бедра или плато большеберцовой кости можно под камерой совместить фрагменты, проверить совмещение поверхности, а фиксацию винтами сделать через мини-разрез. Также артроскопия может использоваться для контроля качества наложения швов при пластике ПКС или для оценки состояния хряща перед решением о необходимости остеотомии (как при оценке тазобедренного сустава перед двойной остеотомией таза, DPO)canineortho.com.

В целом, современная артроскопия коленного сустава является незаменимым инструментом ветеринарной ортопедии, позволяющим максимально точно диагностировать внутрисуставную патологию и сразу проводить малоинвазивное лечениеzoostatus.ru. За последние годы методика стала более доступной и отработанной, что подтверждается ростом числа процедур и расширением показаний.

Видео: Рекомендуем учебные видеоматериалы: например, “Stifle Arthroscopy Instrumentation & Setup” (Ian Holsworth) демонстрирует подготовку оборудования и пациента к артроскопии колена, а “Stifle Cranial Cruciate Ligament Debridement” (Arthrex Vet Systems) показывает удаление разорванной ПКС и обследование мениска под артроскопом. Также на русском языке доступны записи: «Артроскопия коленного сустава у собак при разрыве ПКС» – репортаж с пояснениями хирурга о разных стадиях разрыва и артроскопической картинеyoutube.com.

7. Частые патологии, выявляемые при артроскопии

В процессе артроскопии коленного сустава у собак/кошек наиболее часто диагностируются следующие патологии:

• Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) – самая распространённая ортопедическая травма у собак. Артроскопия позволяет подтвердить как полный разрыв (visualизация «болтающихся» нитей связки или её отсутствие), так и частичный (видно разлохмаченные отдельные пучки при целых других)canineortho.com. Кроме того, через артроскоп выявляются сопутствующие изменения при хронической нестабильности: эрозии суставного хряща бедренных мыщелков (в месте контакта с тибией при подвывихах), остеофиты в межмыщелковой ямке, гипертрофия синовии. Важно отметить, что отсутствие «выраженного ящика» при осмотре не исключает частичного разрыва: артроскопия часто обнаруживает ранние надрывы ПКС у собак без нестабильности при мануальном тестеveteriankey.com. У кошек разрыв ПКС встречается реже, но когда случается, артроскопия также диагностически ценна.
• Повреждения менисков – очень частое сопровождение разрывов ПКС. Особенно страдает медиальный мениск: при хронической нестабильности бедро придавливает его, вызывая разрыв заднего рога в виде «ручки ведра», радиальные трещины или раздавливание. Артроскопически можно увидеть оторванный фрагмент мениска, выбивающийся в центр сустава, или измочаленные края менискаveteriankey.com. Интересно, что благодаря артроскопии выяснено: латеральный мениск тоже повреждается чаще, чем думали ранееveteriankey.com – нередко отмечаются обрывы по краю или «лохматость» латерального мениска, особенно передней его трети, хотя клинически преимущественно страдает медиальный. Если крестообразные связки целы, изолированный разрыв мениска – казуистика (мениск без нагрузки обычно не рвётся)veteriankey.com. Поэтому находка разрыва мениска почти всегда сопровождается оценкой состояния ПКС – часто обнаруживаются скрытые частичные разрывы связки (ранее пропущенные).
• Остеоартроз и хондромаляция: у собак старшего возраста с хронической хромотой артроскопия может показать генерализованные изменения – истончение суставного хряща, участки обнажения кости (субхондрального склероза), разрастание ворсин синовии. На поверхности мыщелков бедра иногда видны дефекты, на надколеннике – шероховатости. Синовиальная оболочка при остеоартрите бывает утолщена, гиперемирована, с фибринозными налётом. Артроскопия позволяет не только подтвердить эти изменения визуально, но и выполнить терапевтические меры: промывание сустава, удаление мелких остеофитов, введение лекарств (например, гиалуроновой кислоты) непосредственно в полость после осмотра. У кошек остеоартроз колена бывает при ранее перенесённых травмах или хронической нестабильности (например, из-за разрыва связки), артроскопия у них также демонстрирует эрозии хряща, однако клинически у кошек хромота менее выраженаdvm360.com.
• Рассекающий остеохондрит (ОCD) – хотя чаще поражает плечевой и локтевой суставы, у молодых собак крупных пород встречается OCD латерального мыщелка бедра или медиального мыщелка тибии. Артроскопически виден дефект в хряще с отделившимся лоскутом или уже свободным фрагментом. Также бывает OCD надколенника. Артроскопия – метод выбора для удаления фрагмента и обработки дефекта с минимальной хирургической травмойvet-centre.ru.
• Разрыв задней крестовидной связки (ЗКС) – редкая травма, обычно вследствие сильной автомобильной травмы или падения. Диагностировать изолированный разрыв ЗКС трудно (по рентгену почти невозможно). Артроскопия позволяет осмотреть ЗКС, хотя она расположена глубже: при разрыве видны разорванные волокна, повышенная подвижность тибии назад при зондировании. В прошлом такие травмы нередко путают с ПКС, но усовершенствование артроскопии позволило чётче дифференцировать повреждения ЗКС и ранее диагностировать частичные разрывы ПКС, которые маскировались под ЗКС-повреждениеveteriankey.com. Встречается ЗКС-травма крайне редко (менее 5% всех связочных повреждений колена).
• Разрыв сухожилия m. extensor digitalis longus (длинного разгибателя пальцев): данное сухожилие проходит через коленный сустав в небольшом костном канале на латеральной стороне. Его травмы – редкость, но из литературы известны случаи авульсии (отрыва) сухожилия в области колена. Артроскопически можно заметить кровоизлияние и нестабильность сухожильного канала. Обычно такие травмы сопровождаются нестабильностью колена в целом. Лечение зачастую открытое, но артроскопия может помочь визуально оценить степень повреждения.
• Травмы других структур: крайне редко, но выявляются разрывы поплитеальной мышцы/сухожилия, капсульные повреждения, интраартикулярные опухоли. Например, синовиальная саркома или инородные тела (как растительные остинки) могут находиться в суставе – артроскопия позволяет их увидеть и взять материал на биопсиюvet-centre.ru. Любые новообразования выглядят как атипичные разрастания ткани; биопсионные щипцы через артроскопический портал позволяют получить образцы.
• Пателлярная маллинг (синдром медиального смещения надколенника) – напрямую артроскопия надколенник не фиксирует (он вне полости), но хроническая люксация надколенника приводит к повреждению медиального отдела хряща, что можно видеть артроскопически: хондромаляция медиального мыщелка бедра или латерального края надколенникаcanineortho.com. Хотя лечение вывиха надколенника – пластика открытым способом, артроскопия здесь может быть вспомогательна для оценки степени хрящевых изменений и санации сустава от вторичных повреждений.

При проведении большого количества артроскопий у собак ортопеды расширили понимание этих патологий. Например, было доказано, что практически у всех собак с разрывом ПКС имеется синовит (даже на ранней стадии), а его выраженность влияет на исход и требует вниманияpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Также подтверждено, что раннее вмешательство при частичном разрыве ПКС предотвращает более тяжёлые повреждения мениска – ведь если вовремя удалить нестабильные волокна связки, мениск может и не разорваться впоследствииcanineortho.com. Таким образом, артроскопия не только выявляет патологии, но и позволяет стратифицировать их тяжесть и прогноз.

8. Послеоперационный уход и реабилитация

Одно из преимуществ артроскопии – более быстрое и комфортное восстановление пациента по сравнению с открытой хирургией. Небольшие разрезы и минимальная травматизация тканей ведут к меньшей боли и ускоренному заживлению. Однако и после артроскопии необходим правильный уход:

• Раневой уход: На местах порталов обычно 1–2 небольших шва. Повязку, наложенную в конце операции, сохраняют первые сутки. Через 24 часа повязку снимают, кожу вокруг проколов обрабатывают антисептиком. Далее раны остаются открытыми (при сухом окклюзивном заживлении) или закрыты под легким пластырем, если есть небольшое сочение. Важно не допускать, чтобы животное разлизывало раны – надевается защитный воротник на 7–10 дней, пока не снимут швы.
• Аналгезия: Несмотря на малую инвазивность, в суставе проводились манипуляции, поэтому первые дни возможна умеренная боль и воспаление. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) на 5–7 дней, если нет противопоказанийvet-centre.ru. Например, карпрофен, мелоксикам или фирококсиб в стандартных дозах. НПВС снижают боль и контролируют посттравматическое воспаление. При необходимости в первые 1–2 дня можно дополнительно применять опиоидные анальгетики (буторфанол, трамадол) в небольших дозах, но обычно НПВС хватает.
• Антибиотики: Как правило, при чистой артроскопии достаточно профилактической дозы антибиотика до операции. Однако если был, например, септический артрит или обильная синовэктомия, может быть назначен курс антибиотиков на 5–7 дней (обычно цефалоспорины или амоксициллин/клавуланат)vet-centre.ru. Также антибиотики нередко прописывают при сочетании с остеотомией (TPLO) – по протоколу той операции.
• Ограничение активности: В первые дни после артроскопии собаке предоставляют строгий покой. Обычно рекомендуется на 10–14 дней ограничить подвижность: выгуливать только на поводке, не допускать прыжков, активных игр. Несмотря на маленькие ранки, внутри сустава могли быть удалены структуры (например, часть мениска), и чрезмерная активность может вызвать воспаление или повторное повреждение. Короткие спокойные выгулы 3–4 раза в день – достаточная нагрузка в этот период.
• Физиотерапия: Начинать реабилитацию можно достаточно рано, но щадяще. В течение первой недели применяют холод (криотерапию) на область колена 2–3 раза в день по 10–15 минут, чтобы уменьшить отёк и боль. После 3–5 дня можно аккуратно делать пассивные движения в суставе (сгибание и разгибание) без нагрузки – это улучшит циркуляцию синовии и предотвратит контрактуры. Если в клинике есть реабилитолог, назначают ЛФК курсами: сначала упражнения на пассивную подвижность, позже – на мягкое укрепление мышц. Через 2–3 недели часто подключают водную дорожку или плавание, особенно если артроскопия сочеталась с реконструкцией ПКС, чтобы укреплять конечность без нагрузки веса. Реабилитация после артроскопии носит поэтапный прогрессивный характер, включающий физиотерапевтические методы (магнитотерапия, лазер, массаж) и постепенное увеличение активностиdvm360.com. Цель – вернуть полный объём движения в суставе, укрепить квадрицепс и хамстринги, предотвратить атрофию.
• Контроль и осмотр: Через ~10–14 дней после операции проводят контрольный визит. На нём снимают швы, оценивают состояние сустава. Допустим небольшой отёк вокруг порталов, лёгкая хромота в первые дни. Однако к 2 неделям хромота должна значительно снизиться. Если собака всё еще существенно хромает, или есть припухлость сустава, боль – возможно осложнение (например, воспалительная реакция, инфекция). В таком случае берут пункцию сустава на анализ, продлевают медикаментозное лечение. Но у большинства пациентов уже через несколько дней после артроскопии отмечается заметное улучшение: боль уменьшается, животное наступает на лапу. Полное восстановление функционала (особенно если была сопутствующая стабилизация связки) занимает ~4–6 недель. При одной лишь диагностической артроскопии без серьёзных вмешательств собака может вернуться к нормальным нагрузкам уже через 2–3 недели.
• Дополнительные меры: Рекомендуется курс хондропротекторов (глюкозамин, хондроитин) и/или инъекции полисульфатированных гликозаминогликанов (например, Адекван) для поддержания восстановления хрящаdvm360.com. Диета, обогащённая омега-3, также поможет снизить воспаление. В некоторых случаях, после артроскопии в сустав вводят лечебные препараты – например, гиалуроновую кислоту или обогащенную тромбоцитами плазму (PRP) – это обсуждается индивидуально.

В целом, после артроскопии реабилитация проходит быстрее, чем после открытой операции. В клинических наблюдениях отмечено, что уже через несколько дней большинство собак существенно улучшают функцию конечности при соблюдении всех рекомендацийvet-centre.ruvet-centre.ru. Минимальная инвазия означает меньшую мышечную атрофию и раннее возвращение к опоре. Тем не менее, владелец должен понимать, что внутреннему заживлению (например, мениска после резекции) требуется время, поэтому полный возврат к активным нагрузкам (бег, прыжки) разрешается обычно не ранее 4–6 недель, а при сочетанных вмешательствах (остеотомия) – по отдельному протоколу.

Видео по реабилитации: Существуют подробные видеогиды. Например, на YouTube представлен ролик «Реабилитация собаки после артроскопии коленного сустава» – там шаг за шагом показаны упражнения первых недель, включая пассивную гимнастику и правильную технику холодового воздействияyoutube.com. Такие материалы будут полезны для владельцев, чтобы они выполняли рекомендации верно.

9. Возможные осложнения и способы их предотвращения

Хотя артроскопия считается безопасной процедурой, как и при любой хирургии, возможны осложнения. Разберём основные из них и меры профилактики:

• Инфекция (септический артрит): риск после артроскопии крайне низок – порядка 0,2–0,5% случаевpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov, поскольку разрезы малы и контакт с внешней средой минимален. Тем не менее, инфицирование возможно (например, при нарушении стерильности или у иммуносупрессивных пациентов). Профилактика: строгая асептика, профилактический антибиотик до операции. Если в послеоперационном периоде появились симптомы инфекции (усиление хромоты, отёк, жар участка, выделения) – необходимо пунктировать сустав, проводить промывание и назначать антибиотики по результатам посева. Ранняя диагностика септического осложнения важна: артроскопия, кстати, может быть повторно использована для лечения септического артрита – эндоскопически промывают полость и вводят антибиотикиavmajournals.avma.org.
• Обострение воспаления, выпот: у некоторых пациентов в ответ на манипуляции развивается реактивный синовит – накапливается выпот, возникает боль в суставе через 1–3 дня после операции. Это относится к лёгким (минорным) осложнениям, по исследованиям наблюдается примерно у 10% собакpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Профилактика: тщательное промывание сустава в конце артроскопии, удаление всех обломков тканей (чтобы не оставалось «мусора» провоцировать воспаление). Лечение: пунктировать избыточный выпот, усилить курс НПВС, возможно, кратко добавить стероид (внутрисуставно или системно) для подавления асептического воспаления.
• Кровоизлияние и отёк тканей: умеренное кровотечение из синовии – частое явление интраоперационно, но обычно хорошо контролируется ирригацией. После операции может появиться синяк, припухлость вокруг колена. Сильное кровотечение случается редко (например, повреждение веточки сосудов жирового тела). Профилактика: поддержание давления жидкости около 50–100 мм рт.ст. во время вмешательства – это тампонирует мелкие сосуды. При заметном сосудистом кровотечении – применить коагуляцию (RF-зонд) или временно повысить давление жидкости. После операции прикладывать лёд, наложить мягкую давящую повязку на 12–24 ч. Значительный гемартроз (>2–3 мл крови) – редкость; если колено сильно наполнилось кровью, можно под седацией его пункционировать и удалить кровь.
• Повреждение внутрисуставных структур инструментом: неопытный хирург может случайно травмировать хрящ мыщелков или мениск, особенно при введении троакара или манипуляциях шейвером. Это приведёт к ятрогенным дефектам хряща, которые затем могут оссифицироваться или вызвать артроз. Профилактика: обучение и опыт. Правильная техника порталов (не направлять троакар перпендикулярно в глубь сустава, а скользить вдоль кости), постоянная визуализация конца инструментов. Отработка движений на тренажёрах и кадаврах снижает риск. При использовании моторизированных инструментов – работать ими под контролем зрения, не выходя за пределы видимости камеры. Новшество – артроскопы малого диаметра (типа 1.9 мм) – позволяют оперировать в тесном пространстве с меньшим риском задеть хрящ; исследования 2024–25 гг. показали, что использование “needle” артроскопии не повышает уровень ятрогенных повреждений хряща по сравнению со стандартным 2.7 мм, при улучшенной визуализации менисковpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
• Неполная коррекция патологии: фактически это «осложнение» в виде недостижения цели – например, не замечен второй разрыв мениска и он остался нетронутым, либо частично оставлены обрывки ПКС. В ретроспективных работах указано, что в ~5% случаев приходилось переходить на открытую артротомию из-за технических трудностей артроскопии (например, не удалось удалить весь поражённый фрагмент)pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Профилактика: хорошее оборудование (чёткое изображение, различные типы инструментов), при сложных случаях – не стесняться расширить доступ (сделать мини-артротомию) или привлечь опытного коллегу. Если после артроскопии симптомы сохраняются, возможно, стоит выполнить повторную артроскопию либо МРТ для выявления пропущенной патологии.
• Повреждение нервов или сосудов вне сустава: на колене крупных магистралей спереди нет – бедренные сосуды и седалищный нерв проходят значительно проксимальнее и сзади. Однако при латеральном портале можно теоретически зацепить малоберцовый нерв (идёт позади головки малоберцовой кости). Были отдельные сообщения о транзиторной парестезии (невропраксии) после артроскопии, с восстановлением через несколько днейpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Профилактика: соблюдать правильные зоны для порталов (держаться ближе к надколеннику и связке надколенника спереди). Если нужно проникнуть глубоко каудально (например, к заднему рогу медиального мениска), делать это под контролем зрения, а не «вслепую».
• Общее анестезиологическое осложнение: оно не специфично для артроскопии – может случиться при любой операции (реакция на наркоз, проблемы с сердцем). Профилактика: тщательный отбор пациентов (скрининг сердца, как упомянуто в подготовке). Артроскопия обычно короткая операция, что тоже снижает наркоз-риски.

В целом, исследования показывают, что серьёзные осложнения при артроскопии колена редки. Например, частота «больших» осложнений (требующих повторной операции) менее 5%pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Большинство проблем – незначительные и преходящие (лёгкая хромота, отёк), или же связанные с сопутствующими процедурами (например, осложнения после TPLO, если она делалась одновременно). Правильная техника и следование протоколам практически сводят риски к минимуму.

Важно донести до владельца, что, несмотря на малую травматичность, артроскопия – всё же хирургическая операция, и требуются соблюдение рекомендаций по уходу (раздел 8) и наблюдение. В случае появления нестандартных симптомов (ухудшение состояния, острая боль через несколько дней и т.п.) – нужно немедленно обращаться к врачу.

10. Научные и клинические рекомендации по последним статьям (2022–2025)

Современные исследования (2022–2025 гг.) в области ветеринарной артроскопии коленного сустава принесли новые данные, которые помогают оптимизировать лечение. Ниже приведены ключевые выводы из последних публикаций и практические рекомендации:

• Ранняя артроскопическая диагностика и лечение ПКС-болезни улучшает исход. Анализы артроскопических наблюдений подтверждают, что при краниальной крестовидной недостаточности затягивание с хирургией приводит к прогрессированию остеоартрита. Артроскопия позволяет диагностировать минимальные повреждения ПКС – по сути начальную дегенерацию связки, которую трудно заметить иначеcanineortho.com. Клинический опыт и исследования (напр. OVRS, 2018) показывают: если обнаружить частичный разрыв и стабилизировать колено до полного разрыва, то долгосрочные результаты лучше и артроз развивается медленнееcanineortho.com. Рекомендация: При подозрении на частичную травму ПКС (например, хроническая слабовыраженная хромота, выпот при рентгене без сильной нестабильности) – проводить диагностическую артроскопию. В случае подтверждения – сразу делать санацию сустава и стабилизацию. Такая тактика предотвратит дальнейшее повреждение мениска и снижение функции сустава.
• Выраженность синовита – важный прогностический фактор. Исследование Lemmon et al., 2025 (Vet Surgery) ввело систему оценки синовита под артроскопом. Было обнаружено, что у всех 163 суставов с ПКС-болезнью присутствовал синовит, чаще умеренной степени (3/5 баллов в 55% случаев)boards.simini.com. Причём чем сильнее синовит, тем серьёзнее сопутствующее повреждение хряща и дольше клинические симптомыpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Клинический вывод: агрессивный синовит сигнализирует о давности и тяжести патологии. Рекомендовано при артроскопии оценивать синовит и при выраженных изменениях – не откладывать стабилизацию сустава. Также авторы указывают: чем раньше провести вмешательство, тем меньше синовиальных изменений, а значит – меньше артрозpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Рекомендация: Не ждать полного разрушения ПКС – при первых признаках хронического синовита и нестабильности ставить показания к хирургии. Во время артроскопии выполнять по возможности частичную синовэктомию и применять противовоспалительную терапию постоперационно, чтобы уменьшить воспаление.
• “Needle arthroscopy” расширяет возможности при малом размере сустава. К 2024–2025 годам в практику вошли мини-артроскопы диаметром 1.2–1.9 мм (например, NanoScope от Arthrex). Исследование Morrissey et al., 2025 (JAVMA) на 24 пары коленных суставов сравнило стандартный 2.7 мм артроскоп и 1.9 мм «игольчатый» артроскоп при выполнении менискэктомии в коленях средних собак (7–15 кг). Выяснилось, что видимость менисков была значительно лучше при использовании тонкого артроскопа, при этом сложность процедуры и риск повреждения хряща не увеличилисьpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Таким образом, тонкие артроскопы дают преимущество в маленьких суставах и углах обзора. Рекомендация: В случаях, когда стандартный артроскоп трудноприменим (очень маленький пациент, ограниченное пространство) – использовать систему needle-arthroscopy. Она позволяет, например, артроскопию у кошек (что раньше было крайне сложно) с хорошим обзором менисков и хрящейdvm360.com. Также needle-артроскоп может применяться под местной анестезией для диагностических целей у тяжёлых пациентов, хотя в ветеринарии это пока экспериментально.
• Артроскопический шов мениска – успешная методика при правильной стабилизации. Традиционно у собак повреждённый мениск просто удаляли (частично или полностью). Однако в 2024 году Rocheleau et al. опубликовали серию из 43 собак, которым выполнен шов мениска артроскопически одновременно с TPLOpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Результат: 93% успеха в группе TPLO + внутренний брейс (усиление стабилизации) против 71% в группе только TPLOpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Большинство осложнений были связаны не с швом, а с общей нестабильностью колена. Авторы заключают, что многие виды менисковых разрывов, даже значительных, можно успешно ушить, если обеспечить хорошую стабильность колена после (например, дополнительной латеральной фиксацией)pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Рекомендация: Не торопиться удалять весь мениск. При продольных разрывах без фрагментации, особенно у крупных собак, рассмотреть возможность артроскопического шва мениска. Использовать современные импланты (например, стрелы или мини-якоря) или техники inside-out. Обязательно комбинировать с надёжной стабилизацией ПКС (остеотомией и/или искусственной связкой), иначе шов может не прижиться из-за нестабильностиpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
• Применение суставных дистракторов улучшает обзор задних отделов мениска. В 2023 году появилось сообщение (Ventura et al., Vet Surg) о новом вентрально-латеральном портале для установки рычага-дистрактора в коленоbmcvetres.biomedcentral.com. Этот инструмент (Ventura Stifle Lever) вводится артроскопически и слегка раздвигает бедро и тибию, увеличивая суставную щель. В результате значительно улучшается видимость каудального рога медиального менискаbmcvetres.biomedcentral.combmcvetres.biomedcentral.com и облегчается манипуляция инструментами. Рекомендация: При трудностях с доступом к задним отделам сустава – использовать специальные дистракторы суставной щели. Их применение особенно полезно у крупных собак с плотными мышцами, где без рычага трудно заглянуть под мыщелки. Исследование (BMC Vet Res 2021) показало, что артроскопическая дистракция существенно повышает долю полностью осмотренных менисков и снижает вероятность пропустить разрывbmcvetres.biomedcentral.com.
• Сравнение артроскопии и артротомии: хотя артроскопия общепризнанно менее инвазивна, интересны данные по исходам. Исследование 2022 г. (Scand. J. Vet. Sci) сравнивало 90 собак после артроскопии и артротомии при лечении ПКС. Выявлено, что общее число осложнений у артроскопии ниже (4.4% vs 15–20%) и в основном это мелкие проблемы (небольшое расхождение швов, нет необходимости в реоперациях)journals.plos.org. Также данные AVMA (Sustainable Vet) указывают: у артроскопии лучше долгосрочная функция и меньший риск осложненийsustainablevet.org. Практический вывод: По возможности отдавать предпочтение артроскопии как диагностическому и лечебному методу – особенно у спортивных и рабочих собак, где важно быстрое восстановление функций. Исключение – случаи, где артроскопическое оборудование недоступно или есть противопоказания (например, обширная кожная инфекция в зоне операции, что препятствует любому вмешательству).
• Артроскопия в кошачьей ортопедии: хотя кошки меньше, чем собаки, и долгое время артроскопия им почти не проводилась, сейчас есть успешные кейсы. Например, сообщение 2023 г. (Case series) описало артроскопическое лечение остеохондрита коленного сустава у кошекpubmed.ncbi.nlm.nih.gov – у нескольких молодых кошек удалены остеохондральные фрагменты из колена через 1.9 мм артроскоп, что привело к улучшению. Так же отмечено, что при элбоу-дисплазии кошек артроскопия проходит аналогично собакам (кошку укладывают на спину, используют 1.9 мм оптику)dvm360.comdvm360.com. Рекомендация: В сложных ортопедических случаях у кошек (например, хроническая хромота с подозрением на OCD или разрыв связки) – не забывать про артроскопию как опцию. Ввиду миниатюрности всё сложнее, но в руках опытного хирурга с тонким оборудованием это даёт результат и избавляет кошек от больших разрезов.

Заключение: Артроскопия коленного сустава у мелких животных за последние годы прочно заняла место высокотехнологичного стандарта помощи. Современные статьи и клинические данные подтверждают её диагностическую точность и терапевтическую эффективность. Ветеринарным ортопедам рекомендуется активно применять данную методику, опираясь на новейшие достижения: улучшенную визуализацию (мини-артроскопы, дистракторы), новые техники (швы менисков, биологические терапии) и обобщённый опыт, опубликованный в литературе. Это позволит обеспечить пациентам менее травматичное лечение и более быстрое возвращение к нормальной жизни с здоровым функционирующим суставом.

Полезные ресурсы и видео:

• Veterinary Arthroscopy for the Small Animal Practitioner – руководство (Timothy C. McCarthy, 2021) с детальным описанием техники артроскопии у собакveteriankey.comveteriankey.com.
• Видеолекции на VIN (Veterinary Information Network) по портальным доступам и анатомии коленного сустава (например, “Arthroscopy of the Stifle – portal sites”).
• YouTube-канал Arthrex Vet Systems – серия роликов Ian Holsworth о коленной артроскопии (осмотр, шов мениска, пластика ПКС и др.)arthrexvetsystems.com.
• Русскоязычные вебинары (например, на платформе ИВЦ МВА) по артроскопии в ветеринарии – обсуждаются показания и разбор клинических случаев.
• Статьи 2022–2025 гг. в журналах Veterinary Surgery, JAVMA, VCOT – содержат результаты последних исследований, упомянутых выше (синовит, needle-артроскопия, шов мениска и др.)pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

При освоении и правильном применении всех описанных подходов, артроскопия коленного сустава станет для ветеринарного врача-ортопеда одним из самых эффективных инструментов в диагностике и лечении, значительно повышающим качество жизни пациентов.