Свищ прямой кишки - это патологический канал, который соединяет просвет кишки с кожей около ануса или с другими органами таза. Болезнь серьезная, сама не проходит, лечится только операцией. Свищи вызывают постоянный дискомфорт, выделения, воспаления. Качество жизни падает существенно.
Откуда берутся свищи прямой кишки?
В 90% случаев свищи прямой кишки имеют криптогенное происхождение. Это значит, что всё начинается с воспаления анальных желез и крипт. Давайте разберем этот механизм подробно, потому что понимание причины критически важно для правильного лечения.
В анальном канале, на границе слизистой и кожи, есть небольшие углубления - анальные крипты. В них открываются протоки анальных желез, которые вырабатывают слизь для смазки. В норме всё работает нормально: железы выделяют секрет, он выходит в просвет кишки, крипты очищаются естественным образом.
Но иногда проток железы закупоривается. Причины разные: твердый кал травмирует крипту, туда попадают каловые массы, начинается воспаление. Или сама железа вырабатывает слишком густой секрет, который плохо отходит. Проток забивается, секрет накапливается внутри железы, она раздувается. Бактерии из просвета кишки проникают в железу и начинают размножаться.
Воспаление нарастает, гной прорывается из железы в окружающую околопрямокишечную клетчатку. Формируется абсцесс - это острый парапроктит. Появляется боль, отек, температура. Если в этот момент правильно провести операцию - вскрыть абсцесс и найти внутреннее отверстие в крипте, откуда всё началось, и ликвидировать его – свищ может не сформироваться.
Но чаще происходит по-другому. Абсцесс вскрывают (или он сам прорывается наружу), гной выходит, человеку становится легче. Казалось бы, проблема решена. Но внутреннее отверстие в крипте остается открытым. Через него из просвета кишки постоянно поступают бактерии и кишечное содержимое в окружающие ткани. Формируется патологический канал - свищ - между просветом кишки (внутреннее отверстие в крипте) и кожей около ануса (наружное отверстие).
Этот канал не заживает сам. Почему? Потому что через внутреннее отверстие постоянно идет инфицирование. Пока оно не ликвидировано, свищ будет существовать. Может быть период затишья, когда выделений мало, кажется, что всё прошло. Но это обманчиво – стоит снизиться иммунитету, простудиться, понервничать, как воспаление обостряется снова.
Вот почему так важно при остром парапроктите искать и устранять внутреннее отверстие. Это основа успешного лечения свищей. Если просто вскрыть гнойник и не найти источник, свищ сформируется почти неизбежно.
Есть и другие причины свищей, но они встречаются значительно реже. Воспалительные заболевания кишечника, особенно болезнь Крона, вызывают глубокое воспаление всей толщи стенки кишки. На этом фоне легко образуются свищевые ходы, иногда множественные и сложные. При болезни Крона свищи могут соединять кишку не только с кожей, но и с другими органами - мочевым пузырем, влагалищем.
Туберкулез кишечника, актиномикоз и другие специфические инфекции тоже могут приводить к формированию свищей из-за хронического гранулематозного воспаления. Встречается редко, но в практике бывает.
Травмы прямой кишки при падениях, несчастных случаях, огнестрельных ранениях иногда приводят к свищам. Инородные тела повреждают стенку кишки, начинается воспаление, формируется свищевой ход.
Осложнения операций на прямой кишке и органах малого таза - ещё одна причина. Если в процессе операции была повреждена стенка кишки или произошла несостоятельность швов анастомоза (соединения кишки), может сформироваться свищ. Риск выше при операциях по поводу рака прямой кишки, особенно с лучевой терапией.
Опухоли прямой кишки сами по себе могут прорастать в окружающие ткани и органы, формируя свищи. Лучевая терапия рака тоже повреждает ткани, нарушает их кровоснабжение и заживление, что способствует образованию свищей.
Но повторю: в подавляющем большинстве случаев свищ - это результат неправильно леченного или недолеченного острого парапроктита криптогенного происхождения. Понимание этого механизма помогает правильно планировать операцию и избегать рецидивов.
Как проявляются свищи?
Выделения из отверстия около ануса - главный симптом. Гной, кровь, слизь, иногда кал. Выделения постоянные или периодические, часто с неприятным запахом. Они раздражают кожу, вызывают дерматит, зуд.
Боль и дискомфорт в области ануса усиливаются при сидении, ходьбе, дефекации. Интенсивность зависит от расположения и размера свища.
Зуд и раздражение кожи вокруг ануса из-за постоянных выделений. Приходится часто мыться, менять белье.
Нарыв или шишка возле ануса может периодически появляться и исчезать. Это обострение воспаления в свищевом ходе.
Нарушения дефекации бывают, если свищ большой или проходит через сфинктер. Боль при дефекации, иногда недержание.
Диагностика включает осмотр, зондирование свища, УЗИ прямой кишки или МРТ для определения хода свища. Важно точно понять анатомию свища перед операцией.
Лечение свищей прямой кишки
Консервативное лечение - только подготовка к операции. Антибиотики для контроля инфекции, противовоспалительные препараты (особенно при болезни Крона), местная обработка антисептиками. Но свищ сам не закроется, нужна операция.
Фистулэктомия - полное удаление свищевого канала. Эффективно, но подходит не для всех. Если свищ проходит через сфинктер, есть риск его повредить.
Фистулотомия - разрезание свища для его дренирования и заживления. Используется при менее сложных свищах, когда можно рассечь ход без риска для сфинктера.
Сетон (лигатура) - через свищ проводим нить или резинку, которая постепенно прорезается, дренируя инфекцию. Медленный метод, но безопасный для сфинктера.
Адванс-флап - пластика лоскутом. Закрываем внутреннее отверстие свища лоскутом слизистой, сохраняя функцию сфинктера. Метод хорош для высоких свищей.
Лазерное лечение - точечно воздействуем на ткани свища лазером, разрушаем его изнутри. Малотравматично, восстановление быстрое.
VAAFT (видеоассистированная техника) - минимально инвазивный метод. Вводим камеру в свищевой ход, видим его изнутри, прижигаем. Точно и эффективно.
Стволовые клетки и биоинженерия - новые методы. Используем стволовые клетки из жира пациента или биосовместимые материалы для стимуляции заживления. Пока не везде доступно, но перспективно.
Выбор метода зависит от типа свища, его расположения, наличия болезни Крона, общего состояния. Иногда нужна комбинация методов. Важно найти опытного хирурга, который точно разбирается в свищах.
Реабилитация и наблюдение - неотъемлемая часть лечения. После операции нужен правильный уход за раной, диета, гигиена. Регулярные осмотры для контроля заживления и предотвращения рецидивов. Свищи могут рецидивировать, особенно при болезни Крона, поэтому долгосрочное наблюдение обязательно.