Здравствуйте. Меня зовут Ирина Алексеевна Ромадова, я врач детский проктолог.
Сегодня мы поговорим о таком осложнении запора, как синдром нисходящей промежности. Давайте разберемся с этим подробно.
Когда существует длительный запор, для того чтобы развился синдром нисходящей промежности, нужно определенное время. Это осложнение, которое не развивается при острой ситуации, при недавно образовавшемся запоре. Оно развивается именно из-за того, что запор существует длительно.
Когда каловые массы долго застаиваются в просвете кишки, кишка начинает растягиваться. И наиболее выраженное растяжение происходит в нижних отделах. Это ампуллярный отдел – прямой кишки, и выше – сигмовидная кишка. Это самые часто страдающие отделы кишечника при запоре. Именно оттуда начинает расширяться кишка. Со временем расширение может распространяться на весь толстый кишечник. Это уже очень серьезная история, которая очень тяжело компенсируется. Но в детской практике мы чаще всего сталкиваемся с расширением прямой и сигмовидной кишки. А это грозит синдромом нисходящей промежности.
Если мы посмотрим сбоку на кишку, когда она начинает растягиваться под действием этих застойных каловых масс, она растягивается не равномерно. Впереди перед прямой кишкой находится мочевой пузырь, который не дает ей особо растягиваться вперед, потому что ему тоже нужно место. А вот сзади до крестца практически ничего нет, там только рыхлая жировая клетчатка, которую подвинуть нет проблем. В итоге прямая кишка растягивается не равномерно, сзади формируется большой “мешок” - заднее ректоцеле, а впереди она немного расширена.
Получается, что анальный канал, который должен находится внизу, чтобы, когда он открылся у нас происходила эвакуация содержимого, за счет растяжения кишки кзади смещения вперед. Когда пациент тужится, получается, что тужится он в заднюю стенку промежности, а не в анальный канал. И это мешает полноценной эвакуации и уменьшает выраженно запор.
Чем это грозит?
Во-первых, это неполное опорожнение кишечника. Если кишечник не полностью опорожняется, это ведет к застою каловых масс и усилению растяжения прямой кишки. Чем больше кишка растягивается, тем сложней ей сокращаться, это еще больше усиливает застой. И как снежный ком, при формировании этого растяжения, запор сам себя усугубляет. Кишка хуже сокращается застой постоянно есть, и все это давит на мышцу промежности. Самое неприятное, это давление на мышцу, которая непрерывно должна поддерживать и удерживать содержимое в прямой кишке. Если там пусто сверху, значит все хорошо. А если не пусто? Если нет нормального опорожнения и постоянно стоит кал? Естественно, мышца промежности вынуждена перенапрягаться и на дистанции синдром нисходящей промежности приводит к недержанию кала, причем уже не к ретенционному недержанию переполнения, с которого начинается каломазание у деток при запоре. Недержание переполнения, это когда объем стоит и небольшими порциями эвакуируется самопроизвольно. Если мы весь объем эвакуировали, ребенок перестает мазать. А здесь ситуация совершенно иная. Даже при ежедневном стуле, постоянное подмазывание. Кишка вроде пустая, но какая-то небольшая порция, чуть-чуть жидкого кала туда попадает, и он уже вытекает в трусы. Это уже вторично органическое недержание. Оно развивается из-за того, что деформируется мышца промежности этой перегрузкой постоянным объемом, который полноценно не эвакуируется, промежность деформируется.
Что касается диагностики. Делается дефектография, кишечник наполняется барием, а дальше рентгеновское исследование проводится при натуживании. То есть пациента просят тужится, эвакуировать содержимое, и в этот момент смотрят, как себя ведет прямая кишки и мышцы промежности. Это объективный метод контроля. К сожалению, дефектографию мало где делают в России. В целом заподозрить синдром нисходящей промежности мы можем по определенному комплексу симптомов. Чаще всего пациенты с синдромом нисходящей промежности имеют очень длительный анамнез. Это те, у кого запор начался не вчера, а присутствует уже несколько лет, и при этом есть постоянное каломазание. Потому что ведущей жалобой будет постоянное каломазание, даже если пациента опорожнили.
При пальцевом ректальном исследовании такого пациента, мы определяем выраженно растянутую ампулу прямой кишки. Если доктор владеет техникой пальцевого ректального исследования и производит ее регулярно, то понять разницу между нормальным состоянием кишки и огромной растянутой кишкой можно очень быстро. Соответственно пальцевое ректальное исследование очень хорошо помогает определить есть ли синдром нисходящей промежности.
И самый главный вопрос – что с этим всем делать, какк лечить?
На данный момент современная медицина не имеет золотого стандарта лечения данной патологии. То есть не существует единого метода, который действительно помогает на все 100%. Здесь нужно в каждой ситуации разбираться и подходить индивидуально.
Во-первых, если у пациента есть застой, то его нужно эвакуировать. А дальше наша задача менять физиологию промежности, и попытаться анальный канал “сместить”, чтобы эвакуация была более полноценной. То есть это основная задача лечения синдрома нисходящей промежности вернуть физиологическую дефекацию с натуживанием в анальный канал. После этого мышца промежности разгружается и со временем восстанавливается. Это происходит не быстро, примерно в течении 3-6 месяцев.
Как это делают?
Первый вариант. Можно удалить часть растянутой кишки. Но такие операции делаются крайне редко. Потому что все завязано на анатомии иннервации прямой кишки. Дело в том, что у нас прямая кишка иннервируются тремя различными нервами и кровоснабжается тремя различными сосудами. И в зависимости от того, на каком уровне мы эту кишку пересечем, чтобы сшить, мы должны пересечь то или иное количество нервов и сосудов. Смысл в том, что чем ниже мы ее пересекаем, тем меньше у нее кровоснабжение, и тем выше риск несостоятельности швов и получения гнойно-некротических осложнений. Вроде бы пришли избавиться от проблемы недержания, а на выходе уехали в реанимацию с абсцессом брюшной полости. Не самая приятная ситуация.
Есть более щадящая методика, которой я сама пользуюсь уже на протяжении более года, именно при синдроме нисходящей промежности, и вижу очень классные результаты, это ботулинотерапия.
Когда я начинала ботулин, я начинала его у пациентов именно с синдромом обструктивной дефекации, чтобы снять спазм. А потом постепенно я стала изучать этот вопрос шире и больше, и действительно эта методика применяется во многих странах для пациентов с синдромом нисходящей промежности. При данной методике введение ботулотоксина производится по задней стенке анального канала, чтобы заднюю стенку промежности “выключить”, и немного за счет изменения функции мышцы, сместить анальный канал, и сделать натуживание более эфективным в анальный канал.
Есть некоторые особенности ботулинотерапии при нисходящей промежности. Если спазм ботулин быстро и хорошо снимает, то изменение физиологии промежности требует терпения и времени. Это не та чудо таблетка, которую мы укололи, и ребенок перестал мазать. Это дистанция от 3 до 6 месяцев. При этом сразу после инъекции может быть ухудшение симптомов. За счет того, что мышца расслабляется, а сама она еще не восстановилась. В первый месяц может появиться усиление недержания. А дальше за счет разгрузки и восстановления пуборектальной петли и анального сфинктера, восстанавливается чувствительность, улучшается функция удержания, практически полностью уходит каломазание либо выраженно уменьшается. И если еще и компенсировать запор, то проблема вполне решается. На мой взгляд это довольно хорошая процедура, которая позволяет снизить риски операционного вмешательства, и можно делать практически всем. У нас в педиатрии ботулин разрешен с 2 лет.
К двум годам синдром нисходящей промежности мало кто наживает, а дальше уже можно в зависимости от веса вводить препарат и получать хорошую компенсацию. Но важное условие – кишечник тоже должен запускаться. При каловом завале и стоящей кишке ботулотоксин не спасет. Он именно корректирует промежность, но кишку он не запускает. Это средство лечения синдрома нисходящей промежности и недержания кала, связанного именно с этой конкретной патологией.
Поэтому если вы сталкиваетесь с тем, что у ребенка прям недержание, даже если стул уже наладили, но недержание сохраняется - оставляйте заявку на первичную он-лайн консультацию по ссылке: doctor-irina-romadova.tilda.ws/