Прошлое дежурство в реанимации запомнилось необычно большим количеством молодых пациентов с острой сосудистой патологией. Двое из них заслуживают того, чтобы рассказать о них читателям.
34-летний мужчина был доставлен около часа ночи с подозрением на инсульт.
Работает программистом, и незадолго до поступления выполнял срочный заказ, как вдруг… ослабла правая рука. Попытался взять чашку с кофе, и понял, что рука не слушается. Позвал жену, но вместо слов смог произнести какие-то нечленораздельные звуки. Симптоматика продолжалась минут 15, и за время ожидания скорой помощи самочувствие пришло в норму.
Конечно, пациент был госпитализирован. В палате реанимации он выглядел испуганным, и это можно понять. Что такое инсульт, и насколько тяжёлыми бывают его последствия, пациент знает не понаслышке. Его отец в относительно молодом возрасте перенёс инсульт, и после нескольких лет тяжёлой инвалидности умер от инфаркта.
На компьютерной томографии и МРТ очаговых изменений в голове мы не выявили, что позволило диагностировать ТИА – транзиторную ишемическую атаку.
Что это такое и каковы причины?
Один из участков правого полушария головного мозга испытал временную нехватку кровотока. После его восстановления (а произошло это быстро) симптоматика полностью ушла.
На дуплексе артерий шеи признаков атеросклероза не нашли, что неудивительно – в 34 года рановато. Почему же развилось заболевание?
Пациент рассказал, что уже несколько лет страдает гипертонической болезнью, причём в последний год значения давления особенно высокие, в среднем до 180/100 – третья, самая высокая степень гипертонии! Наследственность по гипертонии неблагоприятная - отец заболел гипертонией тоже в молодом возрасте, мать гипертоник с 40 лет. Пациент принимал препарат из группы сартанов, что привело к небольшому улучшению, но давление даже не приблизилось к норме.
Какая дальнейшая тактика?
Как обычно в таких случаях пациенту назначены антиагреганты для профилактики повторных событий. Но самое главное - надо снизить артериальное давление. Надо лечиться, а не пассивно наблюдать за его огромными значениями, что пациент делал до сих пор. Не помог препарат – надо повторно сходить к врачу и отрегулировать лечение. Одним препаратом при таких значениях давления обычно не справиться – нужна двойная или даже тройная комбинация.
Второй пациент, 40-летний мужчина приехал около 4 часов ночи в связи с интенсивным приступом болей в груди. Ранее он считал себя совершенно здоровым человеком. Гипертонией не страдает, не курит, и никогда не курил. Наследственность, в общем, неплохая – родители живы и здоровы.
За три дня до госпитализации он почувствовал, что обычная ходьба по ровной поверхности даётся ему с трудом – пройдёт метров 300, и приходится останавливаться, чтобы переждать ощущение «комка в груди». Постоял несколько секунд – всё прошло, и можно двигаться дальше. Интересно, что вечером эти симптомы не беспокоили вовсе, утром было хуже всего, а днём бывало по-разному. Для стенокардии такая картина очень характерна. Утро - типичное время для "сердечных болей".
Ощущение «комка в груди» ни разу не было настолько сильным, чтобы вызвать скорую помощь, да и в поликлинику он обращаться не планировал – не так уж эти симптомы мешали жить. И вот, через три дня после появления нового симптома (а это была нестабильная стенокардия - предынфарктное состояние!) пациент госпитализирован к нам с инфарктом.
Пока пациент находился в операционной, пришли анализы.
Ничего впечатляющего – холестерин, как холестерин. Повышен, конечно, но бывает хуже, и намного. ЛПНП 4,85, многовато, но не запредельно.
Я надеялся, что пациент вернётся из операционной с одним стентом в единственной поражённой артерии, как нередко бывает у таких молодых и, в общем, здоровых пациентов.
Но результаты коронарографии оказались для меня неожиданными.
У пациента поражение трёх главных коронарных сосудов, и для того, чтобы восстановить кровоток по передней межжелудочковой ветви, ему пришлось поставить стент в ствол коронарной артерии – по-другому с бляшкой было не справиться. Стентирование ствола это всегда серьёзно.
- 40 лет;
- трёхсосудистое поражение;
- относительно невысокий холестерин;
- Давление нормальное;
- не курит.
В чём причина такого тяжёлого атеросклероза?
Высока вероятность, что у этого пациента гиперлипидемия (а). Ссылка на статью об этом факторе риска атеросклероза будет внизу.
Именно это заболевание чаще всего является причиной столь раннего и тяжёлого дебюта атеросклероза. Хорошая наследственность не всегда позволяет исключить гиперлипидемию (а) - иногда она передаётся весьма причудливым способом.
В течение 2020 и 2021 года я целенаправленно искал пациентов, страдающих этим заболеванием, так как наш исследовательский центр должен был участвовать в клиническом исследовании препарата, предназначенного для снижения ЛП(а). К сожалению, оно не состоялось по политическим причинам (старт планировался на 24 февраля 2022 года), но пациентов я набрал много, и большинство из них наблюдаются у меня до сих пор.
Так вот, обнаружив у какого-нибудь пациента повышение ЛП(а), я всегда обследовал ближайших родственников. Обычно эта тактика себя оправдывала, но бывало по-разному.
Например, я видел пациентов с очень серьёзным повышением этого показателя, а у обоих родителей он был либо в норме, либо превышал её совсем незначительно. Были и более экзотические ситуации, об одной из них я как-нибудь напишу.
Вот статья о повышении ЛП(а).
А здесь я писал про транзиторную ишемическую атаку.
Подписывайтесь на мой Телеграм-канал, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.