Что выбрать юной девушке, которую смущает пространство между резцами на верхней челюсти - виниры или ортодонтическую коррекцию?
На неё не подействуют речи о том, что и так всё красиво, что это изюм - ей не нравится. Это нормально. Так бывает.
Июль 2023 года, пациентка на первой консультации у ортодонта клиники. Зубы молодые, здоровые, эмаль отличная. Немного гипоплазии присутствует (белые полоски), но это совсем не страшно и показанием для избавления от родной эмали, как по мне, не является. Предлагать спилить эмаль и установить виниры - рука не поднимется, честное слово.
Единственным адекватным вариантом решения проблемы можно назвать конкретную манипуляцию - ортодонтическую коррекцию прикуса. Но это же полтора года работы минимум! А хочется красоты прямо здесь и сейчас. И очень многие идут на такой шаг без ортодонта - виниры, коронки без исправления прикуса. Радуются, думают, что зубов по 5 комплектов выдаётся и что ухватили летающего макаронного монстра за макаронину.
Но... Это совсем другая история. Я лучше напишу о том, как надо, как правильно. Польза будет людям думающим.
В итоге, в следующий раз в клинику пациентка обратилась только в марте 2024 года, почти через год. Зафиксировали брекет-систему. Сегодня, в ноябре 2025, сняли аппаратуру.
Случай, визуально, простой! Как и у меня) Но за видимой простотой скрываются большие сложности, справиться с которыми по силам лишь опытному ортодонту, обладающему ещё и талантом природным.
Так что ничего простого. Об этом и будет рассказ.
Состояние "до" - букет ортодонтических проблем при видимой норме
- Диастема - щель между центральными резцами, это мы уже успели разглядеть. Классика жанра - далеко не все готовы принимать свою такую особенность.
- Верхний правый клык сполз вниз - как будто устал держаться и решил отдохнуть ниже линии улыбки.
- Сужение зубных дуг - и верхней, и нижней. Зубам тесно, они толкаются, выпирают кто куда.
- Протрузия во фронте - не очень бросается в глаза, но на фото со стороны рта (в зеркало) передние зубы расходятся веером.
- Смещение центральной линии - верхние зубы относительно нижних сдвинуты вбок. Или нижние относительно верхних.
Виниры или брекеты - почему ортопеды и ортодонты не всегда сходятся во мнении
Ортопед видит эстетическую проблему и предлагает эстетическое решение, которое он может организовать - виниры. Логично? Со стороны ортопеда-дельца (или терапевта с композитными винирами) - логично. Деньги заработает он, а не кто-то со стороны.
Поэтому считаю очень важным командную работу специалистов клиники, когда никто не перетягивает одеяло на себя и не пытается заработать не на своём профильном клиническом случае. Все и так заняты.
Устанавливать виниры на здоровую эмаль без дефектов, ИМХО - преступление. Снимается слой (0,5-1,2 мм) эмали. Безвозвратно! Эмаль уже не восстановится никогда. Виниры, установленные в 20, доживут до 50 лет пациента? Вряд ли. Придётся менять разок так точно. Каждый цикл замены ещё минус ткань.
Композитные виниры без обточки - выход? Я не сторонник, но не из-за эстетики даже. Из-за того, что их делают с нависающими краями и это очень сильно вредит пародонту. Не было пародонтита? Ну, будет.
Виниры не решают проблему, а маскируют. Диастема закрыта? Визуально да. Но данная патология нередко сопряжена с другими, более вредоносными, особенностями прикуса. А у нас что получилось - корни так остались в неправильном положении. Нагрузка распределяется ещё более неправильно. Через 5-10 лет начнутся проблемы - рецессии, сколы, расцементировки. А там, глядишь, и суставу может "прилететь".
Виниры не исправляют прикус качественно. Наклон коронки и наклон корня могут отличаться, что создаст участки напряжения и ничем особо хорошим подобное не закончится.
Ортодонтическая коррекция решает фундамент проблемы на уровне корней. Зубы перемещаются в правильные позиции целиком - коронка и корень. Правильная нагрузка, долгосрочный результат.
Полтора года лечения на брекет-системе
Пациентка выбрала коррекцию на брекет-системе, но данный клинический случай можно было бы провести и на элайнерах. Тут кому что больше по нраву, тот то и может выбрать.
Нужно расширить зубные дуги, создать место для того, чтобы правильно расставить зубы - все развернуть, повернуть. Нужно подтянуть клык наверх, убрать веерообразное расхождение фронтальных зубов. Стянуть центральные резцы. Но не просто сдвинуть коронковые части - переместить зубы целиком, с корнями, корпусно. Это принципиально важно для стабильности результата.
К завершению (12-18 месяцы) нужна тонкая донастройка. Наклоны, ротации, контакты. Работа с окклюзией - смыкание при жевании.
Финал обязательный - ретейнеры. Несъёмная проволока с внутренней стороны зубов. Держит результат, не даёт зубам вернуться в исходное положение. И капы ещё ночные на год.
Центральная линия не совпала - почему это не катастрофа
После полутора лет лечения диастема закрыта, клык на месте, дуги расширены. Но центральная линия верхних и нижних зубов не совпала идеально. Есть смещение на 1,5-2 мм.
Можно ли это исправить? Можно. Но не нужно.
Почему не получилось совместить идеально?
Индекс Болтона. Это соотношение размеров верхних и нижних зубов. В норме сумма ширины 12 верхних зубов относится к сумме ширины 12 нижних как 91,3%.
У нашей пациентки индекс нарушен. Верхние зубы относительно крупнее нижних. Или нижние мельче верхних - смотря как посмотреть. Генетика, ничего не поделаешь.
При таком несоответствии размеров идеальное совпадение центров математически невозможно. Это как пытаться совместить две шестерёнки с разным количеством зубцов.
Почему не стоит исправлять любой ценой?
Чтобы совместить центры при разном индексе Болтона, нужны компромиссы:
- Сепарация - спиливание эмали между зубами для уменьшения их ширины. Но сепарация оправданна тогда, когда зуб физически не может ровно разместиться в дуге. Убирать ткани ради миллиметра симметрии - сомнительная затея.
- Удаление зуба, чаще первого премоляра - адикальненько, необратимо. Ради незаметного окружающим смещения центра - абсурд полный.
- Массивные реставрации - наращивание ширины композитом или керамикой. Опять же - зачем портить здоровые зубы там, где это ни на что не повдияет, кроме симметрии?
Когда смещение центра должно насторожить, а когда - безобидная особенность
Опасное смещение:
- больше 3-4 мм - видно невооружённым глазом;
- вызывает функциональные проблемы - неправильное жевание, боли в суставе;
- прогрессирует со временем;
- связано с асимметрией лица или челюстей.
Безопасное смещение:
- 1-2 мм - заметно особо любопытным;
- не влияет на функцию жевания;
- стабильно, не прогрессирует;
- обусловлено разницей размеров зубов.
У нашей пациентки проблем нет, её абсолютно всё устраивает и принимать какие-то серьёзные меры для выравнивания центров она не желает. Смещение минимальное, функция идеальная, эстетика отличная.
Философия разумной достаточности в ортодонтии
Современная ортодонтия может почти всё. Мы можем двигать зубы с точностью до десятых миллиметра. Можем добиться математической симметрии.
Но всегда ли нужно это? Всем ли?
Погоня за идеалом приводит к более радикальным шагам, установке дополнительного серьезного оборудования. Дольше лечение, больше травматизации тканей, трата лишних денег - ради того, что видно только на фото с линейкой.
Нет, есть случаи, где без радикального вмешательства никак - но этот случай к таким не относится.
Важно уметь остановиться, прежде всего - самому пациенту. Когда функция восстановлена, эстетика на высоте - это успех. Даже если центр не совпал на миллиметр.
Результат через полтора года - что получилось
Было - диастема, клык внизу, зубы веером, узкие челюсти. Стало - ровная улыбка, все зубы на своих местах, правильная окклюзия. Фотографии "после" (снизу) сделаны в день снятия системы.
Пациентка довольна на 100%.
Смещение центра её не беспокоит - она его даже не замечает. То, что кажется рецессией - эмаль, не цемент корня. Эффект получился за счёт отёчной десны и отёчных межзубных сосочков. Гигиена на брекетах была не самая удовлетворительная (на фото с брекет-системой это видно), мягкие ткани отреагировали. После снятия аппаратуры всё наладится и примет приличный вид.
Зубы остались живыми, не обточенными, со своей эмалью. Это навсегда, если ухаживать должным образом за зубами.
Прикус исправлен на уровне корней. Это стабильный результат при условии ношения ретейнера (а ретейнер обязателен).
Верхняя челюсть:
Нижняя челюсть:
Вывод
Эта история - про выбор. Если человеку нравится свой изюм, он его принимает, комплексов нет - прекрасно! Здоровая психика - залог успеха.
Если же выбор сделан в пользу коррекции и это сделает человека счастливым - важно сделать всё по уму. Чтобы не пришлось горько пакать позже.
Между быстрым косметическим решением и долгим правильным лечением - пропасть. Между необратимым вмешательством и сохранением здоровых тканей - разумность. Между погоней за недостижимым идеалом и принятием естественной гармонии - понимание.
Современная стоматология предлагает множество путей. Можно за неделю поставить виниры и получить "голливудскую улыбку". А через 10 лет начать бесконечный цикл замен, сколов, переделок. Или потратить полтора года на брекеты, сохранить свои зубы и получить качественный результат на всю жизнь.
Мы живём в эпоху, когда естественность снова становится ценностью. Когда понимание того, что у тебя свои здоровые зубы, важнее идеальной симметрии. Когда грамотный врач не продаёт самую дорогую услугу, а предлагает оптимальное решение.
Эта пациентка через 30 лет будет благодарна не за идеально совпавшие центральные линии, а за то, что в 2024 году ей не испортили здоровые зубы ради сиюминутной красоты. За то, что выбрали сложный путь исправления вместо простого пути маскировки.
И это, пожалуй, главное в медицине - не навредить. Даже если пациент сам просит навредить красиво.
Больше ортодонтических материалов в подборке:
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё всегда мониторить. В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.