Перепечаев К.А., ветеринарный офтальмолог, микрохирург, к.б.н.
Внимание: данная статья отражает личное мнение автора по вопросу применения хирургических шовных материалов, является субъективной, публицистической и не претендует на научную ценность. Статья написана в свободном стиле, допускается наличие простых речевых оборотов.
Значительное число проблем, к сожалению, сопровождающих ветеринарные хирургические вмешательства, связаны с использованием некачественного или неподходящего шовного материала. Поднятая в статье: "ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ СТЕРИЛИЗАЦИЯ СОБАК. Часть 1. Лигатурные свищи" проблема, как оказалось, встречается чрезвычайно часто, причем не только на операциях по стерилизации, но и вообще - на любых операциях у домашних питомцев, сопровождающихся наложением швов. Регулярно получая от читателей большое количество вопросов на эту тему, я решил остановиться на ней по-подробнее и расставить все точки над "И".
1. ЧТО ТАКОЕ ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Говоря простым языком - это нитки с иголками, которые врачи используют для зашивания разрезанных тканей и органов. Чтобы добраться до патологического очага, если он находится внутри организма, наружные оболочки этого самого организма (кожу, слизистую оболочку, подкожную клетчатку, мышцы и т.д.) необходимо разрезать, а по завершению операции, соответственно - зашить. Безусловно, существуют и другие способы соединения разделенных тканей: склеивание, сваривание, соединение скобками или полосками лейкопластыря и т.д. и т.п., но на сегодняшний день, более надежного, простого и дешевого способа восстановления целостности оболочек организма кроме банального сшивания с помощью нитки с иголкой, пока не придумано. Чтобы было удобнее шить живые ткани, иголки делают полукруглыми, а чтобы они не выскальзывали из рук и можно было прикладывать к игле значительные усилия, используют специальный инструмент -иглодержатель, напоминающий обычные тонкие плоскогубцы. Вот, собственно, и весь набор инструментов для починки оболочек организма (Рис 1).
Иголка со стандартным круглым ушком для хирургии подходит плохо - вдевать скользкую нитку в маленькое круглое ушко совершенно неудобно, да и она будет постоянно выскакивать из него. Поэтому игольное ушко сделано в виде сведенных внутрь зубчиков ("ласточкин хвост"), через которые нитку просто вставляешь сверху, и она частично этими же зубчиками и держится. Так быстрее и надежнее.
Изначально, требований к самим ниткам было немного: они должны были быть прочными и чистыми (а лучше - стерильными, когда в конце 19 века появилось понятие: "стерильность"). Поэтому врачи брали обычные шелковые нитки для зашивания одежды, кипятили их вместе с иголками и иглодержателями и зашивали раны. В принципе, все это было изобретено сотни лет назад и прекрасно работало до середины двадцатого века.
Примечание для любознательных:
Еще за 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине упоминался кишечный и кожный швы с использованием «нитей растительного происхождения». По-видимому, это было одним из первых упоминаний о шовном материале. Caraka Samhita за 1000 лет до нашей эры описал применение для швов муравьев с широкими челюстями. Размах челюстей этих муравьев достигал 7 мм. Челюстями муравьев захватывали края раны и он, сводя челюсти, соединял края раны. После этого муравью отсекали туловище, а голову с челюстями оставляли в ране.
За 600 лет до нашей эры индийский хирург Susruta описал уже различные материалы для швов: волосы лошади, хлопок, лоскуты кожи, волокна деревьев и животные сухожилия (Рис 2). В 175 году нашей эры Гален впервые описал кетгут, изготовленный из кишок овцы.
Hieronimus Ab Aquapendente из Падуи (1537-1619) ввел в медицину нити из золота, объяснив это его инертностью. В 1857 году J.M. Sims описал применение для шва при урологических и гинекологических хирургических вмешательствах нитей из серебра (Хирургический шов. Буянов В.М., Егиев В.Н.).
2. ПРОГРЕСС НЕ ОСТАНОВИТЬ
Начиная с середины 20 века бурный прогресс всего, до чего дотянулась наука (в том числе: химическая промышленность, металлургия, текстильные производства и т.д.) потянул за собой как медицину в общем, так и технологию изготовления шовных материалов в частности. Открытие полимерных материалов позволило создавать синтетические нити, которые не только не уступали шелковым, но во многом и превосходили их; развитие технологий металлообработки позволило делать хирургические иглы острее и тоньше; химия и физика дали новые способы стерилизации материалов, а врачи научились удивительно ловко орудовать хирургическими инструментами... Однако, настоящая революция шовных хирургически материалов состоялась благодаря ТРЕМ принципиальным изменениям:
ПЕРВЫЙ качественный скачок произошел в 70-80 годах 20 века, когда были изобретены синтетические РАССАСЫВАЮЩИЕСЯ шовные материалы: ПОЛИГЛИКОЛИД (рассасывающаяся плетеная нить) и ПОЛИДИОКСАНОН (рассасывающаяся монофиламентная леска). Это изобретение позволило оставлять наложенные швы ВНУТРИ организма - не снимая их после операции, что колоссально снизило число послеоперационных осложнений, связанных с формированием лигатурных свищей.
Да, еще с конца 19 века в качестве рассасывающегося материала уже активно использовали КЕТГУТ - органические нити, сделанные из тонкого кишечника крупного и мелкого рогатого скота. Однако, огромное количество осложнений, связанных с аллергическими реакциями, бактериальными инфекциями, воспалениями, грубым рубцеванием и прочими гадскими эффектами этого материала, давало при использовании кетгута больше минусов, чем плюсов.
Создание искусственных рассасывающихся нитей, чрезвычайно прочных, эластичных, значительно менее реактогенных и не дающих никаких опасных побочных эффектов, можно прямо обозначить как гениальный прорыв в области соединения тканей при хирургических вмешательствах.
ВТОРОЙ качественный сдвиг произошел примерно в это же время (60-70 годы 20 века) и был связан с изобретением атравматической иглы, то есть иглы, в которую нить изначально запрессована, и фактически, игла просто плавно переходит в нить, как в пистолетном патроне гильза плавно переходит в пулю, практически не меняя свой диаметр (Рис 3).
Серьезным стимулом для создания атравматических игл с вмонтированных в них нитями, т.е. готового к применению стерильного и одноразового шовного комплекта "игла+нить" стала эпидемии ВИЧ-инфекции, а также вирусного гепатита В и С, мощно стартовавшие в начале 80-х годов 20 века. Возможность больше не обрабатывать, не мыть, не стерилизовать и вообще не трогать многоразовые острые хирургические иглы после инфицированных пациентов, а просто выбрасывать их "в помойку", колоссально облегчила работу младшего медперсонала и значительно повысила безопасность проведения операций как для врачей, так и для пациентов.
ТРЕТИЙ фактор успеха в создании шовных материалов связан с изобретением технологии нанесения различных полимерных покрытий на хирургическую нить. Первые работы в этой области проводились еще в 40-х годах 20 века, однако, только с бурным развитием производства химических полимеров в конце 90-х годов, эта технология стала доступна повсеместно и для всех производителей. Таким образом, на нить, созданную из определенного материала, можно было нанести практически любое покрытие улучшающее ее свойства: уменьшающее впитывание влаги, улучшающее скольжение, увеличивающее прочность, снижающее капиллярность (фторполимерное, силиконовое, антибактериальное, рентгеноконтрастное и т.д.).
Таким образом, к началу 2000 годов концепция использования шовного материала на хирургических операция изменилась повсеместно и кардинально: теперь врач мог выбрать абсолютно любой необходимый для него шовный материал, с любыми характеристиками нити и иглы, любого размера, длины и даже цвета, причем это была нить с вмонтированной в нее безукоризненно заточенной, тонкой и острой хирургической иглой. Причем, что немаловажно, из-за повсеместного (общемирового) производства шовных материалов, цены на них значительно снизились и качественные атравматические шовные материалы стали доступными для операций ЛЮБЫХ ценовых категорий, даже самых дешевых, ДАЖЕ ВЕТЕРИНАРНЫХ (Рис 4).
Хорошо помню, как в конце 90-х я радостно вбежал в кабинет приема пациентов к своему коллеге - седовласому и солидному ветеринарному врачу, сияя от счастья и прижимая к груди ламинированные коробочки с атравматическим шовным материалом:
- Палыч, глянь, каких я ниток накупил! Самые суперские на сегодняшний день!!!
- И почем они? - Палыч хмуро уставился на белые коробки с яркими наклейками.
- Вот эти фиолетовые, дорогие - по 400 баксов за коробку. А зеленые, подешевле - по 200 баксов за коробку. В каждой коробке по 25 нитей. Каждая нить по 90 см с двумя встроенными иголками, стерильная, мягкая, рассасывающаяся, такая классная!!! - я буквально светился от радости...
- Дурак ты... - незамедлительно отреагировал Палыч - Я в прошлом году купил в "Медтехнике" бобину шелка за 80 рублей и положил в банку со спиртом. Там намотано 500 метров ниток. Мне года на два хватит...(Рис 5)
Почти тридцать лет прошло с того знаменательного дня. В ветеринарной медицине многое поменялось. Но отношение к шовному материалу у очень многих врачей осталось прежним... К моему глубокому сожалению.
Окончание: Какими нитками зашита эта зверушка??? Часть 2. Правильно или неправильно...