В последние десятилетия в медицинской науке произошёл глубокий сдвиг — от эмпирического опыта и традиционных подходов к концепции доказательной медицины (evidence-based medicine, EBM). Сегодня решения в клинической практике основаны не на авторитетном мнении, а на систематическом анализе данных, полученных в ходе рандомизированных исследований, метаанализов и наблюдательных программ.
Для врача, особенно работающего в сфере сердечно-сосудистой хирургии, где цена ошибки чрезвычайно высока, обращение к доказательной базе становится не просто профессиональной добросовестностью, а обязательным элементом клинического мышления.
В кардиохирургии как и в любой высокотехнологичной области медицины внедрение любого нового подхода возможно только тогда, когда он подкреплён объективными данными о его эффективности и безопасности, подтверждёнными как экспериментальными, так и официальными клиническими исследованиями на территории страны.
Именно в этом контексте важно рассматривать отечественное решение — кардиоплегический раствор «Нормакор».
Это не просто новая формула для защиты миокарда; это препарат, прошедший путь от лабораторных исследований до широкого клинического применения в ведущих российских центрах. Его эффективность и безопасность подтверждены серией публикаций, рандомизированных исследований и докладов, представленных в открытых источниках и на профессиональных конгрессах.
Сегодня, когда клинические рекомендации всё чаще апеллируют к доказательным критериям выбора метода миокардиальной защиты, Нормакор закономерно входит в фокус интереса специалистов, как пример российского препарата, обладающего собственной доказательной базой, сопоставимой с международными стандартами.
Кардиоплегическая защита миокарда остаётся одной из ключевых задач современной кардиохирургии. В последние годы внимание специалистов всё чаще обращается к нормотермической кровяной кардиоплегии, которая обеспечивает физиологичные условия для миокарда, улучшает восстановление его функции и снижает риск реперфузионного повреждения.
Отечественный препарат Нормакор стал первым зарегистрированным в России раствором для однократной теплой кровяной кардиоплегии, разработанным с учетом мировых практик и технологи, таких как Calafiore.
Многоцентровый клинический опыт
● ФЦССХ (г. Астрахань) (1)— проспективное наблюдение 150 пациентов. Однократное введение 400 мл Нормакора обеспечило надёжную асистолию и спонтанное восстановление ритма в 90 % случаев; безопасная ишемия до 154 мин; низкая потребность в инотропах, отсутствие осложнений со стороны органов и систем.
Сеченовский университет (2) — В рандомизированном исследовании (Manchester, 2018(8)) эффективность Нормакора была сопоставима с раствором Calafiore, найдено явное преимущество – «сухое» операционное поле благодаря увеличенному интервалу реперфузии Нормакором.
Ижевск (4) — 100 пациентов с ИБС; у 86 % ритм восстанавливался самостоятельно; летальность 0 %.
● НИИ им. Склифосовского (5) — 44 пациента, включая экстренные вмешательства. 100 % успешная кардиоплегия, 54,5 % — спонтанное восстановление ритма, летальность 0 %.
● Воронеж (6) — более 100 пациентов с острым коронарным синдромом; сравнение с холодовой кристаллоидной кардиоплегией, в группе Нормакора 86,6 % самовосстановление ритма, летальность 0 %, существенно снижены дозы кардиотоников.
Сравнение схем введения кардиоплегии (Сеченовский университет, Казакова С.С.) - исследования по оптимизации применения Нормакора в клинической практике. В недавней работе, представленной на базе Сеченовского университета (3), были сопоставлены две схемы введения препарата:
1. Традиционная интервальная — с повторным введением кардиоплегической смеси каждые 15 минут;
2. Модифицированная однократная схема — с дополнительным введением только при возобновлении сердечной активности.
Результаты:
● Показатели кардиопротекции, спонтанного восстановления ритма и потребности в инотропной поддержке оказались сопоставимыми в обеих группах.
● При этом суммарный объём используемого раствора во второй схеме был вдвое меньше, что делает её технологически более удобной и экономичной без потери эффективности.
Таким образом, данные Сеченовского университета подтверждают, что Нормакор эффективен при обеих схемах применения, а однократное введение может рассматриваться как рациональная альтернатива классической интервальной стратегии при операциях средней продолжительности.
Совокупный опыт федеральных и региональных центров подтверждает высокую эффективность и безопасность Нормакора в широком спектре операций — от плановых до экстренных.
2. Сравнение с международными аналогами (Custodiol, del Nido, Buckberg)
Сравнительные исследования Нормакора проводились с зарегистрированными и применяемыми в России препаратами и схемами защиты миокарда.
Нормакор vs Custodiol (HTK)(7)
● n = 85 (Нормакор — 40, Custodiol — 45).
● Асистолия достигалась чаще в группе Нормакора (p=0,032).
● Самовосстановление ритма: 97,5 % vs 53,3 % (p<0,0001).
● Меньшая потребность в кардиотониках (47,5 % vs 71,1 %; p=0,045).
● Объём раствора: 596 ± 45 мл против 2056 ± 130 мл (p<0,001).
● Без различий по безопасности и летальности.
Вывод: Нормакор обеспечивает более контролируемую асистолию и меньшую гемодилюцию при равной эффективности защиты миокарда.
Нормакор vs Calafiore (8)
● Рандомизированное исследование у пациентов CABG (n = 56).
● Различий по инотропной поддержке, ферментемии и летальности не выявлено.
● Вывод: эффективность и безопасность Нормакора сопоставимы с признанным международным стандартом тёплой кровяной кардиоплегии Calafiore.
Таким образом, российский препарат демонстрирует эквивалентную эффективность по сравнению с основными международными решениями при операциях в условиях искусственного кровообращения.
3. Есть ли место российскому решению в международных рекомендациях?
Тёплая кровяная кардиоплегия имеет ряд доказанных преимуществ перед холодовой, Согласно разделу 7.13 «Cardioplegia» в рекомендациях EACTS/EACTA/EBCP 2019 (9).
● Тёплая кровяная кардиоплегия обеспечивает более быстрое восстановление сократимости и меньший выброс кардиоспецифических ферментов.
● Холодоваясопровождается гемодилюцией, нарушением микроциркуляции и более выраженной реперфузионной реакцией.
● Рекомендация IIa, уровень B: кровяная кардиоплегия предпочтительна у пациентов с низким гемоглобином, острым инфарктом миокарда, хронической почечной недостаточностью, малой площадью поверхности тела и при сложных реконструктивных вмешательствах.
Нормакор, являясь тёплой кровяной кардиоплегией, полностью соответствует актуальным международным принципам и рекомендациям.
По своим характеристикам он занимает место в той же категории, что и признанные решения Calafiore, и отвечает уровню доказательности IIa, B, определённому в европейских гайдлайнах.
4. Миокардиальная защита: данные экспериментов на животных
Данные доклинических исследований подтверждают эффективность Нормакора при длительной ишемии мини-пигах(2) однократное антеградное введение 400 мл раствора обеспечивало защиту миокарда в течение до 120 минут нормотермической ишемии (36–37 °C).
● Морфологический анализ показал сохранность структуры кардиомиоцитов и митохондрий в течение 90–120 мин.
● Активность сукцинатдегидрогеназы (SDH) сохранялась на протяжении 90 мин.
● Повышение экспрессии HIF-1α отмечено лишь после 120 мин, что указывает на границу обратимой ишемии.
● После реперфузии миокард восстанавливал сократимость без признаков дистрофии.
Вывод: однократное введение Нормакора обеспечивает полноценную защиту миокарда в течение 90–120 мин нормотермической ишемии — результат, сопоставимый с данными клинических наблюдений.
Литература:
1. Igor I. Chernov, Iliya A. Ivashchenko, Irina A. Mandel The retrospective observational study of clinical outcomes of single dose infusion of warm blood cardioplegia in patients undergoing cardiac surgery; medRxiv 2021.07.15.21260424; doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.15.21260424
2. Яворовский А.Г., Комаров Р.Н., Алиев В.А., Пузенко Д.В., Багдасаров П.С., Неизвестных Д.П., Но И.И.Эффективность защиты миокарда с использованием препарата "Нормакор" при кардиохирургических операциях. (Экспериментальное исследование в условиях преднамеренной анемии)
3. Сеченовский университет. Казакова С.С. 2024 https://dzen.ru/video/watch/672cceb63b6eaa157c812333?share_to=link
4. Съезд ССХ -2020 Бутолина Л. С. , Липкин Е. В., Рудь С. В.ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «НОРМАКОР» ДЛЯ НОРМОТЕРМИЧЕСКОЙ КРАДИОПЛЕГИИ.
5. Съезд ССХ -2020 Иванов М. Г. , Мазанов М. Х., Шемакин С. Ю., Сагиров М. А., Харитонова Н. И., Бикбова Н. М., Камбаров С. Ю. Опыт применения кардиоплегического раствора «Нормакор»
6. РОСЭКТ - 2018 Ковалев С.А., Губкин И.М., Малютин В.Э., Петров Д.В., Гаврилова А.В., Малахов М.В. Использование препарата Нормакор в защите миокарда у больных с острым коронарным синдромом. РОСЭКТ - 2018
7. Баяндин Н.Л.Кристаллоидная гипотермическая и кровяная нормотермическая кардиоплегия
8. A. Vlasin, Andrey Yavorovskiy, R. Komarov, I. Mandel,A. Bunatian Evaluation of blood cardioplegic solution (Normacor) and Calafiore cardioplegia in heart surgery; COMPREHENSIVE CARDIAC CARE / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 32 (2018) S38–S53
8. Съезд ССХ -2018 г. Яворовский А.Г., Власин А. М., Попов А.М., Комаров Р.Н.ОПЫТ ПРИМЕНЕОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «НОРМАКОР» ДЛЯ НОРМОТЕРМИЧЕСКОЙ КРАДИОПЛЕГИИ.
9. Guidlines bypass 2019
Alexander Wahba, Milan Milojevic, Christa Boer, Filip M J J De Somer, Tomas Gudbjartsson, Jenny van den Goor, Timothy J Jones, Vladimir Lomivorotov, Frank Merkle, Marco Ranucci, Gudrun Kunst, Luc Puis, EACTS/EACTA/EBCP Committee Reviewers , 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 57, Issue 2, February 2020, Pages 210–251, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz267