Итак, предыдущий наш с вами разговор закончился на том моменте, как стало известно, что "гистологическое исследование" для молодой женщины сделали с грубейшими ошибками, ввиду чего произошло самое ужасное - она не могла ни подтвердить, ни опровергнуть свой диагноз... Помимо этого мы с вами еще раз вспомнили основные этапы производства и ошибки, возникающие в процессе гистологического исследования.
А ведь счет шел на дни, если не на часы. Она не понимала и не могла принять - как же такая оплошность была допущена? Почему такой именитый врач и аффилированная с ним лаборатория накосячили? С каким же волнением Она ждала результатов - и как же тревожно и зыбко Она себя почувствовала, когда Ей объявили о неудаче...
Вердикт был - по имеющемуся материалу достоверно гистологически подтвердить или опровергнуть диагноз НЕ ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ВОЗМОЖНЫМ. Ничего не понятно. Но атипические клетки есть. А вот еще совокупность ИГХ-окрасок (иммуногистохимическое исследование-окраска, очень серьезное и дорогое, поговорим о нем потом как-нибудь) - и тоже вопросы. "В целом, несмотря на то, что классического клеточного паттерна не видно, С УЧЕТОМ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ - меланома".
В лаборатории переделать срезы не рискнули. Блок (парафиновый) девушке выдали на руки. А заключение патологоанатомы из той самой лаборатории состряпали как могли, пытаясь прикрыть свою же оплошность.
А дальше несчастная поехала в передовую клинику, где ей иссекали невус, с выданной бумагой на руках... И Видный Специалист безоговорочно поверил данным из лаборатории и не стал придираться к ним... И был готов приступить к самому радикальнейшему и агрессивному лечению немедленно. За бешеные тыщи-пыщи денег, как ясно. Профессора, знаете ли, бесплатно не работают...
Она принялась немедленно искать "других" врачей.
Ещё один, спешно найденный онколог - разгадал, в чем была ошибка, предположил, что объект был ориентирован неправильно - или же, что плоскость среза не прошла через нужные контрольные точки - и страшный диагноз до поры до времени утверждать не пожелал.
И посоветовал как можно скорее переисследовать траченый кривыми руками материал.
Представьте себе весь ужас молодой женщины - в нее вновь вцепился - живой и сильный - самый страшный ее кошмар. А единственная зацепка, которая могла бы вернуть ее к жизни - крошечный остаток того самого невуса. Разрушь его - и никаких свидетельств не останется вообще.
К тому моменту, когда она дошла до нас, она уже сама могла, наверное, работать патологоанатомом, потому как пересмотрела абсолютно все лекции популярных профессоров по этой тематике, изучила все фотографические атласы, параллельно вбив себе в голову, что то, каким способом испортили ее материал, можно поправить только лишь одной методикой исследования, и она этой методики от лаборатории добьется (справедливые подозрения, что материал исследован не полностью, и интересующие ее клетки в срез не попали)...
Посмотрите, пожалуйста, на неумелую,но достаточно репрезентативную иллюстрацию выше. Представьте себе, что разноцветные слои "ластика" - это, в грубом соотношении, слои наших с вами поверхностных мягких тканей - наших мягких покровов тела. Запомнить, что за чем следует - очень просто. Сначала (наружнее всего) лежит эпидермис, его еще называют "надкожицей". Эпидермис, сам по себе - тонкая, белесая, полупрозрачная пленка. Именно его мы "стесываем" при ссадинах и царапинах. Именно его "пилят" мастера маникюрных дел. Это он набухает и становится морщинистым на стопах и ладонях при банных процедурах. И, наконец, именно он облезает, отслаивается у людей погибших (в определенные сроки после смерти) формируя "пузыри", "отслойки", а у погибших и пребывающих в воде - "руку прачки" (сильные духом в этот момент уже открывают картинки в сети). В эпидермисе всего насчитывают 5 слоев - роговой ("рог" не болит, "рог" можно пилить), блестящий (только что зажившая ссадина или рана "роговой" слой еще не отрастила и "блестит"), зернистый (клетки "копят" материал для будущего рогового слоя в виде "зерен", запасаются), шиповатый (клетки имеют отростки - "шипы", которыми друг друга и всю конструкцию поддерживают, придавая прочность структуре, также здесь обитают особые клетки - дендритные) и базальный (производственная база, за счет этого слоя эпидермис растет, восстанавливается, регенерирует, а иногда и приобретает нарушения при различных заболеваниях). Именно в этом слое живут интересующие нас меланоциты - специализированные пигментные клетки кожи нейронального происхождения. Ключ к пониманию общности кожи и нервной системы лежит в том, что некогда они образовались из одного зародышевого зачатка - эктодермы. Вот почему некоторые болезненные состояния - неврозы, психозы, депрессии - и многие, многие другие расстройства неврологического и психиатрического характера имеют "дерматологические маски" - проявляются, в том числе, кожными болезнями. Сами кожные болезни тоже могут протекать нестабильно, в зависимости от состояния больного - стоит ему перенести стресс, перенервничать, поволноваться - и вот оно, обострение.
Мы отвлеклись. В эпидермисе нет питающих сосудов, но питание ему все-таки нужно. Все, что необходимо для роста и восстановления эпидермиса ему дает дерма. Дерму еще называют "собственно кожа". Это крайне прочная, как бы кому не казалось, структура, богато иннервированная, прекрасно кровоснабжаемая. Подобные меланоцитам клетки могут залегать и здесь - они несколько отличаются от "нормальных", но все же, изначально, по природе своей - доброкачественные. Такие товарищи называются невоидными клетками или - невоцитами. Стоит им скопиться в минимально необходимом количестве - и мы невооруженным взглядом увидим на коже невус. То есть, родинку. Родимое пятно. Участок пигментации. Под дермой залегает жировая ткань - медицинским языком "гиподерма", "подкожная жировая клетчатка". Для дермы она выполняет питательную, амортизирующую и каркасную функции.
Когда мы говорим о меланоме (на самопальном рисунке ее изображает коричневый овал), то крайне важно соблюдать при гистологическом исследовании следующие критерии:
А. Срез в любом случае проходит через все слои эпидермиса, дермы и гиподермальной основы, причем ориентирован он перпендикулярно этим слоям. Недопустимы косые (тангенциальные) срезы.
Б. Срез обязательно проходит через образование (невус - или предполагаемую меланому), причем таким образом, чтобы захватить его на наибольшем протяжении. Срез должен включать в себя как центральные зоны интересующего "фокуса изменений", так и его границы.
В. В срезе обязательно должны быть представлены края резекции. То есть, те линии, по которым врач-хирург или дерматолог-онколог иссекали фрагмент кожи. Иногда такие фрагменты - кожные лоскуты - бывают достаточно большими. И в этих случаях края резекции, точнее, "кусочки", их представляющие нарезаются и исследуются отдельно. Они обязательно должны быть отмечены, промаркированы, например - при помощи специального красителя.
Красными стрелками я изобразила варианты неправильных плоскостей срезов, при которых сделать суждение о злокачественности/доброкачественности процесса будет попросту невозможно. Именно потому, что в готовом стекольном препарате не будут представлены все необходимые составляющие.
Именно по такой траектории (по одной из) в "крутой" лаборатории разрезали многострадальный кусочек.
А какая плоскость в данном случае верная? Сперва я хотела обозначить ее зеленым контуром. Но потом решила, что читателю будет интересней сделать это самому! Заодно и пространственное воображение укрепится...
Вернемся же к пациентке. Нашу больницу Она выбрала случайно, говорю же - по знакомству. Знакомая рассудила так: уж если этот профессор так начудил, пусть попробуют простые люди, от сохи. В Герцена или Блохина пациентка ехать не захотела принципиально.
Материал достался мне - за очень маленькую мзду. Мы взялись за работу.
Лаборанты с помощью нехитрых приспособлений и прямых рук поправили остаток материала и успешно изготовили новый, нужный срез, проходящий через полагающиеся ориентиры.
Я его посмотрела и для надежности пригласила еще одного опытного врача: мы сошлись на том, что "злых" клеток в препарате действительно нет. А есть просто диспластический невус (невус с минимальными изменениями). К тому моменту у бедной уже начались сильные боли в проекции соответствующих лимфатических узлов. Она была крепко-накрепко уверена, что это уже метастазы. Этот участок каждый вечер Ею трогался, наминался, ощупывался. Ночью Она подскакивала, якобы от того, что он сильно болит и беспокоит Ее. С каждым днем вся эта морбидная убежденность становилась все невыносимее.
Когда пациентка пришла за результатами, разговор был очень долгим и непростым. Мне даже пришлось Ей сказать, что "с учетом того, насколько вы сильно хотите найти у себя рак, поверьте - однажды вы его найдете. И чем больше вы сейчас переживаете и изводите себя подозрениями, тем хуже работает ваш иммунитет, функция которого - ежедневно и ежечасно эти клетки уничтожать".
Я Ей сказала, что мы просмотрели абсолютно всё - и поводов для беспокойства нет.
- Сделайте, - сказала я, биопсию того самого сторожевого лимфатического узла - все равно вы ведь не успокоитесь. Хотя, уверяю вас, вы ничего не найдёте в нем, кроме реактивных изменений. И обратитесь к доктору С. Никакого другого, более компетентного специалиста я не знаю...
Несчастная весь разговор плакала. Сначала Она никак не могла поверить, что меланомы все же нет и настаивала на том, чтобы "дорезать все до конца".
Мы отговорили Ее от этой затеи.
Под конец Она, было, успокоилась.
И тут я назвала имя профессора С. Того самого,не к ночи будь помянутого.
- Никогда я к нему больше не пойду. Никогда.
Она не злилась, говорила очень тихо.
- Доктор С. не просто моё доверие предал. Он мою жизнь растоптал. Мне все равно теперь уже, какой он хороший профессор, и что он писал, и кого он лечил... Я не буду никаких отзывов писать. Но к нему я не пойду, даже если он останется последним врачом по моему профилю.
Мораль? А нет ее. И на солнце бывают пятна.
Мне кажется, я поняла, что одна лишь практика - критерий истины. Врач не может быть хорош дискретно, в определённой степени. Он реализуется как хороший и эффективный специалист лишь в связке лекарь-больной. И не всегда этот тандем успешен...