Произошедшая совсем недавно параклиническая, и - достаточно неприятная ситуация заставила меня о многом задуматься: о том, насколько достоверна приданная специалисту "репутационная авторитетность", о том, что вообще такое - "реноме среди народа", и о том, насколько можно доверять мнению коллег, если они советуют какого-то конкретного профессионала.
Есть такая задачА - очень ищем мы врача... Только хорошего! Обязательно хорошего, даже самого лучшего! Знаешь такого? А посоветуй...
Относительно данной проблемы (поиска самого лучшего и проверенного врача) в медицинских и околомедицинских кругах уже сложилось два устоявшихся принципа:
Принцип № 1. Идти к специалисту (врачу) можно и нужно только по знакомству. Если же никто из знакомых не может передать нужный контакт, то, в таком случае - выбирать нужно по отзывам. Особенно хорошо, если частнопрактикующий доктор - медийное лицо и в комментариях к его интеллектуальной продукции встречаются отклики и реальных пациентов. Вы знаете таких, не так ли?
Принцип № 2. Если врача советует сам врач (другой) - но той же специальности, или если же на конкретного врача даёт "наводку" интернет-сообщество врачей-коллег по специальности (будь то профессиональный форум, чат или нечто подобное), то это - является прямым указанием на то, что рекомендация годная. Такая рекомендация "весит" в глазах пациента неизмеримо больше, чем советы пациентов - собратьев по хворобе.
Перейдём к самой поучительной истории.
Через знакомую в наше отделение обратилась молодая девушка, у которой несколько лет назад случайно выявили меланому. Слава богу, её (меланому) "поймали" на достаточно ранней стадии, успешно хирургически удалили, и ни единого признака рецидивного роста/метастатических поражений за все эти годы НЕ БЫЛО.
Но, ситуация, думаю, понятна. Меланома - это, на самом деле, очень страшно. Особенно когда ты молода, и особенно тогда, когда прочитано по этому поводу все самое пессимистичное, что вообще было когда-либо написано.
С тех пор тревога в фоновом режиме не покидала ее ни на минуту. И вот, случилось: одним, не очень хорошим утром, Она у себя находит в другой области тела еще одну родинку, скажем так. Эта родинка Ее забеспокоила, Она сразу заподозрила самое худшее.
Недолго думая, Она обращается в самую передовую клинику, к самому-самому лучшему врачу, которого выбирала: а) по отзывам, б) по авторитетности среди профессионального сообщества, в) по известности в блогосфере.
Забегу вперед - это не только не помогло Ей, а кажется, даже и навредило.
На приеме Видный Специалист с помощью своего насмотренного глаза и специального оборудования диагностировал рецидив, точнее даже - не рецидив, а "снова-здорово". Свеженькую, вот только-только зародившуюся меланому.
Немного отклонимся от линии повествования. Врач этот был мне хорошо знаком, я знала его лично. Во-первых, я сама однажды обращалась к нему по поводу дерматологической проблемы, которую он успешно разрешил. Во-вторых, я в свое время читала его медицинский блог, посредством которого воспринимала этого доктора как человека, которому можно безусловно доверять. Дело было не в именитости и не в популярности, а именно в его компетенциях и профессиональных качествах. И в-третьих - он обучал одного моего коллегу, и тот всегда о своем наставнике отзывался с крайней теплотой и уважением. И не только он - как понятно из того, что специалист этот занимался еще и публицистикой, он был известен достаточно большому кругу лиц, многие шли к нему в ученики...
Не знала я только одного - именно к этому светиле в начале своих невеселых приключений и попала пациентка. Я знала только, что была "крутая клиника, где все накосячили".
Специалист был дерматолог-онколог, а стало быть, сам биопсии не смотрел. Родинку он иссек (вырезал скальпелем, даже не панч-ручкой, как и полагается, отступив на необходимое расстояние).
Иссеченный участок кожи, "кусочек", он послал для гистологического (патолого-анатомического) исследования в некоторую частную лабораторию, с которой его медицинский центр был дружен (имел договор подряда). Лаборатория, в целом, тоже была известна как неплохая, но именно в этот раз, по злой случайности, что-то пошло не так...
А именно - в этой сторонней лаборатории, куда материал девушки был передан, его, выразимся так, испортили. То есть - неправильно изготовили из него препарат. По счастливому совпадению не загубили остаток материала, и с ним еще можно было что-то сделать (всеми правдами и неправдами)...
Длительное отступление от темы, чтоб суть катастрофы стала понятнее.
Расскажу вам в очень простых терминах-понятиях, что происходит с "кусочком" (вашим живым биологическим материалом) в условиях гистологической (патолого-анатомической) лаборатории. И, заодно, чтоб дважды не вставать, кратко укажу на вероятные ошибки, угрожающие всей работе, ее финальному результату. Обусловлены такие ошибки, прежде всего, человеческим фактором - в лаборатории работают люди, а не роботы - усталость, небрежность, халатность, недостаток опыта и знаний, а иногда даже и злой умысел... Не в последнюю очередь это и дурное, низкобюджетное оснащение лабораторий - и аппаратура и расходники очень влияют на качество производства. Такое положение дел возникает и у добросовестных учреждений (зачастую доходит до смешного) - заказывают технические среды, жидкости у, казалось бы, проверенного производителя - а партия оказывается неудачной. Весь процесс - насмарку, псу под хвост... Но, гораздо распространеннее ситуация, когда, не таясь, экономят, используют реактивы с истекшим сроком годности, разбавляют их, подменяют другими (более дешевыми) - и делают это злонамеренно, иногда с молчаливого попустительства руководства... Умные машины ломаются, выходят из строя - и все это случается, как водится, в самый неподходящий момент...
0 ЭТАП. Это получение самого "кусочка". В результате биопсии или хирургической операции, а также при заборе мазков/соскобов. Уже на этом этапе материал может быть загублен: врач иссек не то, и не там, переусердствовал с эндоскопическим или дермато-хирургическим инструментарием, работающим по принципу "диатермической коагуляции", а может - не предпринял мер к сохранению биологического образца до поступления в лабораторию...
1 ЭТАП. Вырезка и ориентировка. Итак, вначале указанный "кусочек" описывают, измеряют и дополнительно вырезают. Если "кусочек" - не кусочек ни разу, а вовсе даже - кусище, то из него будут вырезаны другие кусочки, нужного размера и формы. Огромное количество многостраничных трудов указывает, как именно, и сообразуясь с чем - это нужно делать: целая отдельная наука. Если же объект мал, то он "запускается в работу" как есть. Объект без изменений, или вырезанные объекты упаковывают в специальный маленький пластиковый контейнер с отверстиями - так называемую "гистологическую кассету". Коробочка снабжена крышечкой, на ее гранях можно делать надписи. Самый важный этап - именно этот, в нем заключается 60-70% успеха. Все остальное, даже будучи выполненным идеально - не спасет от ошибки, если "кусочек" вырезан бестолково и/или размещен в "кассете" неправильно.
ЭТАП 2. Фиксация. Подписанную и маркированную кассету с "кусочком" погружают в раствор формальдегида - а по-народному - "в десятку формалина". Раствор, как понятно из названия, изготовлен в рабочей концентрации 10%. Задача раствора - путем сложных и денатурирующих воздействий остановить гниение, то есть, привести белки ткани в такое стабильное состояние, при котором они уже не смогут деградировать. В этой безблагодатной среде то, за что вас раньше можно было ущипнуть, пробудет не менее суток. Этап в плане ошибок относительно безопасен, но если размеры фрагмента велики, возникает риск "подгнивания" образца изнутри. Формалин не всесилен и проникает в ткани с определенной скоростью - он может попросту "не успеть".
ЭТАП 3. Проводка. Кассету с находящимся внутри кусочком последовательно выдерживают в растворах спиртов различной концентрации (не буду утяжелять подробностями). Важна и концентрация, и последовательность, и время выдержки. В народе, опять же, это носит название "провести по батарее спиртов". Если очень упрощенно - то смысл манипуляции в том, чтобы из самого "слабого" спирта "кусочек" попал в самый "крепкий". Это трансформирует свойства "кусочка", подготовит его к следующему этапу - произойдет дегидратация и уплотнение некогда влажной и мягкой ткани. Для мнемоники можно вспомнить детскую сказку за авторством Ершова, "Конька-Горбунка" - а точнее, тот эпизод, где Иван успешно проходит батарею из "воды студеной, воды вареной, и молока, кипящего ключом", а царь, в попытках омолодиться, застревает на этапе проводки. Долгие проводы, как известно - лишние слезы...
Этап 4. Заливка в парафин. Почему-то, во всех нормативных и регламентирующих актах она называется именно так, хотя вернее было бы сказать - заливка парафина в опалубку вокруг кусочка. Опалубку по номенклатуре знают как "форму металлическую заливочную". Под каждый условный тип "кусочков" она своя. Ткани нашего тела не монолитны, их структура подразумевает пассаж жидкостей и растворенных в них веществ сквозь мельчайшие пространства, в том числе, межклеточные, на этом-то свойстве принцип и основан. Обезжиренная, обезвоженная ткань сначала пропитывается парафином, затем перекладывается из "кассеты" в опалубку, и последняя заливается парафином дощента. То есть, под завязку. Очень важно, чтобы лаборант, который эти мероприятия проводит - был внимательным и не уставшим, ведь расположить "кусочек" в заливочной форме нужно точь-в-точь так же, как и в кассете. Относительно безопасный этап в плане ошибок, неудача происходит только, если производственная технология была нарушена при проводке.
ЭТАП 5. Микротомирование блоков. Готовый и "залитый в парафин кусочек" носит гордое название парафиновый блок. Блок очень красив и тактильно приятен - такие образцы с удовольствием трогают и рассматривают даже те люди, которые "боятся морга". Он легкий, кажется, будто даже теплый на ощупь. Он ничем не пахнет и абсолютно безопасен с точки зрения инфекционных агентов - если какие-то микробы и были, то все они уничтожены на этапе проводки. Своей верхней поверхностью он напоминает кубик мрамора, гранита или даже спил дерева. Уже в этот момент можно прогнозировать, каким получится готовый препарат. Хорошо видны структуры ткани, опытный биопсист сразу, при одном взгляде на такой блок, скажет - что именно за орган или ткань предстоит изучать. Преимущество блока еще и в том, что он предполагается к длительному хранению. По физическим своим спецификациям он вполне продержится и 10, и даже 30 лет - если место хранения будет прохладным, сухим и темным. Определенные изменения, конечно, происходить будут - потеря пластичности, прозрачности - вспомните старую бабушкину "стеариновую" свечку, найденную при разборе дачных завалов - тусклая, легко крошащаяся. Но в целом, как среде консервации - парафину нет равных. О том, сколько же нужно, согласуясь с законодательством, хранить такие образцы, мы поговорим как-нибудь в следующий раз...
Но вернемся к производственному процессу. Парафиновый блок - объемный, а из школьного курса биологии мы помним, что под окуляр микроскопа помещали тонкие, прозрачные стеклянные пластинки. Как же получить их?
Здесь в дело вступает специальное оборудование - сейчас полуавтоматическое/автоматическое (в продвинутых лабораториях), а раньше - механическое (ныне таких устройств почти что и не осталось, разве что в самых отдаленных от цивилизации уголках). Называются аппараты этого класса МИКРОТОМЫ, а сама операция - микротомирование. Готовый "кубик", или скорее - параллелепипед зажимают в своего рода тисках, после чего подвижная деталь машины, на которой укреплено одноразовое, острейшее лезвие (чем-то напоминающее знаменитую "неву") как бы "гильотинирует" блок, раз за разом снимая с него тончайшую стружку, пленку... Подобные по принципу действия механизмы иногда можно видеть в мясных и сырных отделах крупных магазинов - продавцы с их помощью изготавливают "слайсы" деликатесной нарезки.
Наверное с точки зрения значимости "прямых" (растущих оттуда, откуда следует) лаборантских рук это - самый ключевой этап. На полуавтоматической машине срезом дело не заканчивается - лаборант должен подхватить невесомую, скрученную в свиток пленку парафина с заключенной тканью, перенести ее на водную гладь сосуда с подогретой водой - она моментально расправится, примет прежние очертания - а уж затем "выловить" ее тонким стеклышком. Срезы очень капризно себя ведут даже в идеальных условиях - рвутся, деформируются, контурируются по границе биологической среды. На успех предприятия влияет решительно все - температура в помещении, атмосферное давление, и, конечно, психическое состояние самого лаборанта...
Этап 5. Просветление и окраска срезов. В принципе, ничто нам не мешает уже сейчас попытаться разместить "стеклышко" под всевидящий глаз микроскопа и поскорее заглянуть - что же там за клетки такие? Но... мы ничего не увидим. Какие-то полупрозрачно-серые тени, мельчайшие пузырьки, зернистость. Природные наши ткани, будучи микротомированы до толщины 1-6 микрон почти полностью бесцветны. Для того, чтобы клетки и их составляющие стали ясно видны, препарат окрашивают. Красителей существует очень много и разных, под каждую задачу обычно подбирается комбинация из двух-трех. В среднем, после стандартной окраски то, что мы будем рассматривать с помощью микроскопа имеет целый спектр оттенков от темно-фиолетового (гистологический "черный") до светло-розового (гистологический "белый"). Истинно черный краситель тоже существует и используется, но мы и так сильно увели себя от темы в сторону. Реактивы наносятся последовательно - их капают пипеткой прямо на стекло, а иногда окунают стеклышко в ванночку с заранее разведенным красителем. Ошибки этого этапа на заключение врача-патологоанатома влияют не очень сильно - скорее, просто затрудняют ему работу.
Этап 6. Заключение образца. Окрашенную подобным образом пластинку ткани можно поместить на предметный столик микроскопа и увидеть, наконец, все мельчайшие структуры тканей и органов. Но в таком виде изделие очень нестабильно и может быть повреждено - срез ведь ничем не прикрыт, не изолирован от пагубного воздействия внешней среды - механического, физического, химического. Чтобы защитить его, стеклянный "ломтик" накрывают другим, гораздо более тонким (так называемые предметное и покровное стекла). Сформированный подобным образом "стеклянный сандвич" удерживается за счет кристально прозрачной клейкой массы (консервирующей среды). Раньше в ее роли выступали производные пихтовых смол (субстанция называлась "канадский бальзам" и имела очень приятный, скипидарно-хвойный аромат). Сейчас такая среда состоит из акрилатной смолы и примесей полимеров. Пахнет тоже привлекательно, но химически. Многим нравится запах масляной краски, уайт-спирита - нечто похожее... Если сделать все неаккуратно, то в препарате появятся "пузырьки газа", а стекла соседних препаратов могут склеиться между собой в конгломерат. На результат исследования такие дефекты почти что не влияют.
продолжение следует (как и всегда, и только прибавка новых подписчиков убедит меня, что писать нужно чаще и больше)