Что такое антифосфолипидный синдром?
Антифосфолипидный синдром (АФС, синдром Хьюза)– это приобретенное системное аутоиммунное заболевание, которое возникает в результате образования в организме человека антител к мембранам фосфолипидов и фосфолипидсвязывающим белкам, и проявляется рецидивирующими венозными и/или артериальными тромбозами, патологией беременности, тромбоцитопенией, а также разнообразными неврологическими, сердечно– сосудистыми, кожными, гематологическими и прочими нарушениями.
Какие есть виды АФС?
- Первичный— самостоятельно развившееся заболевание.
- Вторичный— возник на фоне имеющегося заболевания(например, злокачественные новообразования, ревматические, аутоиммунные, инфекционные заболевания)
А также выделяют:
- Достоверный— наличие минимум одного клинического и одного лабораторного критерия АФС, т.е. подтвержденный диагноз.
- Катастрофический— проявляется острым тромбозом сосудов, преимущественно микроциркуляторного русла жизненно важных органов (не менее 3-х одновременно), развитием полиорганной недостаточности, выявлением антифосфолипидных антител (АФЛА).
- Вероятный— бессимптомное носительство АФЛА.
- Серонегативный— наличие клинических проявлений, однако диагноз не подтверждается лабораторными исследованиями.
- Некритериальные проявления АФС– проявления АФС, не включенные в критерии диагностики.
Почему возникает?
Точные причины появления АФС не ясны. Однако триггером появления АФС может быть инфекция (например, лепра, туберкулез, гепатит С и другие), некоторые лекарственные средства, химические вещества, хирургические вмешательства. Также не исключена генетическая предрасположенность к заболеванию.
АФЛА, которые способны реагировать с фосфолипидами, воздействуют на тромбоциты и клетки эндотелия, что в последствии вызывает тромбоз и тромбоцитопению. Тромбообразование при данном заболевании также связано с влиянием АФЛА на компоненты системы гемостаза, которое проявляется в усилении коагуляции (стимулируют синтез фактора Виллебранда, стимулируют высвобождение тканевого фактора) и угнетении противосвертывающей системы организма (ингибируют активность антитромбина-III, протеина С).
Как проявляется АФС?
Фактически каждый орган и система органов могут вовлекаться в патологический процесс. Наиболее частыми проявлениями являются артериальные (гангрена, иснульт и др.) и венозные (периферический венозный тромбоз, тромбоз внутренних органов) тромбозы.
В зависимости от калибра и локализации пораженного сосуда могут быть следующие проявления:
- неврологические (ишемический инсульт,эпилепсия, деменция, мигрень)
- офтальмологические (синдром преходящей слепоты)
- кожные (язвы ног, дистальная ишемия, сетчатое ливедо)
- кардиологические (инфаркт миокарда, поражение клапанов сердца)
- легочные (ТЭЛА)
- артериальные (тромбоз ствола аорты)
- почечные (инфаркт почек, острая почечная недостаточность (ОПН), нефротический синдром)
- желудочно- кишечные (инфаркт печени, инфаркт желчного пузыря, ишемические колиты)
- эндокринные (инфаркт надпочечников, инфаркт яичка, инфаркт гипофиз)
- костные (асептический некроз)
Также при АФС может развиваться акушерская патология (спонтанный аборт, привычное невынашивание беременности, гибель плода).
Как выставляют диагноз?
Диагноз АФС ставится на основании клинических и лабораторных критериев. Существует 3 вида (1999, 2006 и 2023 годов) диагностических критериев для подтверждения наличия данной патологии. В настоящее время, согласно клиническому протоколу, используются классификационные критерии 2006 года, известные также как Сиднейские или Австралийские. На их основании, диагноз АФС ставится при наличии минимум одного клинического и одного лабораторного критерия (таблица 1).
Клинические критерииЛабораторные критериисосудистый тромбоз: один и более клинических эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов любой локализацииобнаружение волчаночного антикоагулянта (ВА) в плазме в 2-х или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недельпатология беременности: один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода на 10-й или более недель гестации; один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34-й недели гестации из-за выраженной преэклампсии, эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности;
три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10-й недели гестации (есть исключения)обнаружение антител (Ig G, Ig M) к кардиолипину в сыворотке или плазме выше верхней границы референтного диапазона используемого диагностического набора, выявляемых в 2-х или более случаях в течении не менее 12 недельобнаружение антител (Ig G, Ig M) к b2– гликопротеину I в сыворотке или плазме выше верхней границы референтного диапазона используемого диагностического набора, выявляемых в 2-я или более случаях в течение не менее 12 недель
В 2023 году для улучшений диагностики АФС Американской коллегией ревматологов и Европейским альянсом ревматологических ассоциаций были представлены новые критерии ACR/EULAR. Согласно этим критериям, для подтверждения диагноза необходимо наличие минимум одного положительного результата исследования АФЛА в течение 3 лет после выявления клинического критерия, связанного с АФЛА, за которым следует дополнительно взвешенные критерии, каждый из которых оценивается в баллах. Критерии разделены на 6 клинических групп и 2 лабораторные группы. Пациенты, набравшие минимум по 3 балла в клинической и лабораторной группах, классифицируются как имеющие АФС.
Лабораторная диагностика АФС
Согласно международным рекомендациям и клиническому протоколу лабораторные параметры АФС включают в себя:
1. Оценку функционального состояния системы свертывания крови (определение АЧТВ, ПВ, МНО и других показателей коагулограммы) и коагуляционные тесты для определения ВА.
Основными клиническими проявлениями АФС являются венозные и артериальные тромбозы. Однако, в условиях лабораторных исследований, в крови пациентов с АФС регистрируют явления гипокоагуляции. Этот парадокс обусловлен способностью АФЛА ингибировать фосфолипиды, которые являются составляющей частью реагентов. Такой эффект впервые был выявлен в крови пациентов с системной красной волчанкой, поэтому антифосфолипидные антитела стали называть «волчаночный антикоагулянт».
Диагностически значимо увеличение времени свертывания крови в 2-2,5 раза и более по сравнению с контрольными значениями. Увеличение значения АЧТВ не является специфичной только для АФС. Гипокоагуляция in vitro может быть при, например, дефиците факторов свертывания, приеме антикоагулянтов. Поэтому, для выявление ВА, необходимо проводить исследования для дифференциальной диагностики, используя коррекционные тесты (смешивая плазму пациента и контрольный образец плазмы с нормальными значениями) и тесты подтверждающие, которые помогают выяснить природу ингибитора (с добавлением избытка фосфолипидных мембран).
2. Количественное определение антител класса IgM / IgG к кардиолипину и b2– гликопротеину I методом ИФА.
Антикардиолипиновые антитела распознают как сам кардиолипин, так и его комплекс с b2-гликопротеином-I.
b2-гликопротеин-I является необходимым условием связывания антител к кардиолипину с самим кардиолипином. Выявление антикардиолипиновых антител при многих заболеваниях (аутоиммунные заболевания, инфаркты, инсульты, различные инфекции, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и т.д.) в значительной мере снижает специфичность данного теста для АФС. Поэтому, в отличие от ВА, антикардиолипиновые антитела и антитела к b2- гликопротеину-I являются рекомендованными дополнительными маркерами АФС. На практике было показано, что эффективнее всего определять антитела к кардиолипину классов IgG и/или IgM. Такая комбинация антикардиолипиновых антител выявляется в 86% случаев АФС. Положительным может считаться превышение референсного уровня в 2 и более раз.
Необходимо учитывать, что существует серонегативный вариант АФС. При серонегативном варианте, классические серологические маркеры не выявляются, в то время как клинические симптомы (прежде всего тромбозы) свидетельствуют о возможном АФС. Это связано со снижением уровня антител ниже порога чувствительности методов определения вследствие потребления их при тромбозе. В таких случаях требуется повторное определение ВА, антител класса IgM / IgG к кардиолипину и b2– гликопротеину I через 12 недель.
А что по протоколу?
В амбулаторных условиях обязательно:
ОАК- на этапе постановки диагноза, при изменении характера течения заболевания, перед назначением и на этапе подбора дозы антикоагулянтов; далее– 1 раз в 3 месяца.
Биохимический анализ крови(БАК): креатинин, мочевина, глюкоза, общий блок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, СРБ, холестерин, хс– ЛПВП, хс– ЛПНП, ТГ, коэффициент атерогенности, СКФ– на этапе постановки диагноза, при изменении характера течения заболевания, перед назначением и на этапе подбора дозы антикоагулянтов; далее– 1 раз в 3 месяца.
ОАМ- на этапе постановки диагноза, при изменении характера течения заболевания, перед назначением и на этапе подбора дозы антикоагулянтов; далее– 1 раз в 3 месяца.
Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ, Д– димер.
Определение АФЛА: ВА, анти-КЛ антител Ig G, IgM, анти-b2ГП антител (Ig G, IgM).
Дополнительно:
анализ мочи по Нечипоренко (при наличии изменений в мочевом выявленных в ОАМ);
иммунологическое исследование крови: исследование уровня антител (при превышении нормальных значений выполнить иммуноблот);
В условиях стационара обязательно:
ОАК: 1 раз в 5–7 дней, перед назначением ЛС антикоагулянтной терапии и во время их применения;
БАК: креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, СРБ, общий холестерин, СКФ – 1 раз в 5–7 дней, перед назначением антикоагулянтной терапии и во время их применения;
Определение АФЛА: ВА, анти-КЛ антител IgG и IgM, анти- b2ГП антител IgG и IgM – на этапе постановки диагноза; при изменении характера течения заболевания (обострении, подозрении на развитие осложнений);
Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ, D-димер;
ОАМ: 1 раз в 5–7 дней – на этапе постановки диагноза; при изменении характера течения заболевания (обострении, подозрении гематурии, назначением ЛС антикоагулянтной терапии и во время их применения; на этапе подбора эффективной дозы для антикоагулянтной терапии антикоагулянта; далее – 1 раз в 3 месяца.
Дополнительно:
БАК: исследование в сыворотке крови уровня ферритина;
исследование уровня 25(ОН) витамина Д в сыворотке крови.
Использованная литература
Александрова Е. Н., Новиков А. А., Новикова Д. С. Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома // Научно-практическая ревматология. 2004. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/laboratornaya-diagnostika-antifosfolipidnogo-sindroma (дата обращения: 05.11.2025).
Денисова А. А., Мартынович Н. Н. Антифосфолипидный синдром // БМЖ. 2009. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/antifosfolipidnyy-sindrom (дата обращения: 05.11.2025
Жанузаков М. А., Бапаева М. К., Джалилова Г. К., Шурина А. Ж., Утежанов Э. М. КАТАСТРОФИЧЕСКИЙ АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ // Вестник КазНМУ. 2021. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/katastroficheskiy-antifosfolipidnyy-sindrom-diagnostika-i-lechenie (дата обращения: 05.11.2025).
Кудря А.А. Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома / А.А. Кудря – Гомель: ГУ «РНПЦ РМиЭЧ», 2020 – с.
Макаренко Е. В. Антифосфолипидный синдром // Проблемы здоровья и экологии. 2017. №4 (54). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/antifosfolipidnyy-sindrom-1 (дата обращения: 05.11.2025).
Постановление мз рб 9 марта 2023 г. № 40 Об утверждении клинического протокола «Оказание медицинской помощи пациентам (взрослое и детское население)с антифосфолипидным синдромом»
Решетняк Татьяна Магомедалиевна Антифосфолипидный синдром: диагностика и клинические проявления (лекция) // Научно-практическая ревматология. 2014. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/antifosfolipidnyy-sindrom-diagnostika-i-klinicheskie-proyavleniya-lektsiya (дата обращения: 05.11.2025
Решетняк Т.М. Классификационные критерии антифосфолипидного синдрома ACR/EULAR 2023. Научно-практическая ревматология. 2025;63(1):12-23. https://doi.org/10.47360/1995-4484-2025-12-23