Неочевидные проявления депрессии

Депрессия является очень распространенным и часто выставляемым психическим расстройством. В медицинских классификациях этот диагноз располагается в блоке эмоциональных (аффективных) расстройств. В обыденном сознании депрессия представляется, в первую очередь, расстройством настроения - человек грустит, печалится, пребывает в унынии.

Однако, депрессия достаточна разнообразна в своих проявлениях. Нередко встречаются такие депрессии, при которых эмоциональный компонент (грусть, тоска, подавленность) выражен слабо или отсутствует вовсе. Человек может обращаться за помощью к специалистам, предъявляя самые разрозненные жалобы, при этом, на эмоциональное состояние и настроение не жалуется, а его мысли не оформлены как типично депрессивные. Также в каждом отдельном случае накладывают свой отпечаток характер человека, стиль повествования, способность к рефлексии, особенности его воспитания, жизненного опыта, общего состояния здоровья, и многое другое.  Важно и отношение человека к своему симптому. Кто-то очень внимательно отслеживает любые изменения в самочувствии. Кто-то же может долгое время не замечать, что что-то не так, и даже адаптироваться к своим симптомам, особенно когда они нарастают постепенно. С учетом всего этого, симптомы депрессии порой могут быть неочевидными, если не сказать неузнаваемыми.

Большинство из приведенных ниже проявлений относятся к диагностическим критериям депрессии в классификациях DSM-V, МКБ-10 и МКБ-11. Самая сложная и ответственная задача специалиста - “узнать” в описании клиента эти критерии и задать правильные вопросы. Вот какую форму они могут принимать:

• Нарушения сна. Очень частый спутник депрессии. Это могут быть трудности засыпания, частые ночные пробуждения, малое или избыточное общее количество сна. Некоторые специалисты выделяют характерный именно для депрессии паттерн: пробуждение ранним утром, за несколько часов до будильника, и невозможность уснуть снова. Человек может говорить, что он будто “включается” - его ничего не беспокоит, ничего не будит, даже не нужно в туалет. При этом нет состояния вялости, сонливости, желания немедленно лечь снова в постель, как при обычном ночном пробуждении у здоровых людей. Пациенты отмечают, что активация такова, что они готовы вставать и заниматься делами, хотя понимают, что не выспались. Такой эффект обеспечивается подъемом температуры тела, повышением кровяного давления (ночью они ниже), выбросом кортизола. В целом, при депрессии сон всегда более чуткий и поверхностный, легко разрушается. Важно подчеркнуть, что нередко нарушения сна являются единственной жалобой, которую предъявляет пациент. Здесь нужно помнить, что бессонница как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. Обычно это симптом какой-то другой патологии, поэтому к таким ситуациям необходимо  особое внимание.
• Тревога и внутреннее напряжение. Тревога и депрессия часто идут рука об руку, но не всегда тревога бывает явной. Когда врач или психолог спрашивает пациента о тревоге, обычно, он сообщает некоторые мысли, описывающие то, о чем человек тревожится. “Случится что то плохое / уволят с работы / не хватит денег / не понравлюсь девушке…” и т.д. Но при депрессивных состояниях тревога также может принимать форму телесных проявлений: невозможность расслабиться, ощущение “сжатой пружины” внутри, суетливость и двигательное беспокойство, состояние некоторой мобилизации, “боевой готовности”. При этом конкретные тревожные мысли могут отсутствовать.
• Гиперчувствительность. Может быть как сенсорной (к шуму, свету, запахам), так и социально-психологической. Нервная система быстро истощается и не может выдерживать привычную нагрузку. Человеку не хочется пребывать в шумной компании, на длительных мероприятиях, лишний раз выходить из дома. Раздражают и не дают сосредоточиться незначительные шумы, которые раньше не доставляли неудобства. Конфликтные ситуации с окружающими могут вызывать чрезмерную реакцию, вплоть до слез и  истерики. В целом, уровень толерантности к повседневному стрессу снижается.
• Боли. Могут появляться боли разного характера и локализации, которые не имеют органической природы. То есть, при обращении к врачу и прохождении обследования не обнаруживается патологии, которая могла бы эту боль вызвать. Самые распространенные - головные боли, боли в шее, спине, животе, груди. Причин здесь может быть несколько: соматизация; длительное психоэмоциональное напряжение, вызывающее спазмы мышц и вследствие этого боль; снижение болевого порога при депрессии, в результате которого пациент может ощущать нормальные сигналы от тела и органов как болевые.
• Другие вегетативные симптомы. Помимо перечисленного, могут присутствовать и другие симптомы гиперактивации вегетативной нервной системы: гипергидроз (потливость), ощущение сердцебиения, тремор, учащенное мочеиспускание, нарушение аппетита. При чем, наряду со сниженным аппетитом и потерей веса, возможен вариант, когда человек начинает есть больше, чем обычно и набирает вес.
• Заторможенность и медлительность. Наблюдается в движениях, речи, когнитивных процессах. Часто это замечает не только сам пациент, но и его близкие. Человеку “тяжело думать”, мысли в голове идут медленно, чтобы решить какой либо вопрос, приходится прилагать дополнительные усилия.
• Нарушения внимания. Человек сообщает, что ему сложно фокусироваться, удерживать внимание. Стало тяжело читать, появилась рассеянность, приходит в комнату и забывает, зачем, теряет вещи.
• Снижение потребности в общении. Пропадает желание общаться, коммуникация с людьми воспринимается как тяжкий труд. Общение не приносит удовольствия и удовлетворения, человек становится замкнутым, закрытым, не хочется делиться своими мыслями. У него возникает убежденность, что его никто не понимает и не поймет, поэтому и “сотрясать воздух” бессмысленно - ничего в жизни не изменится. Человек начинает избегать встреч даже с родственниками и друзьями, с которыми раньше было комфортно.  Такая ситуация может  приводить к полной социальной изоляции и разрушению отношений.
• Особенности эмоционального фона. Как уже упоминалось, эмоциональный фон может отличаться от стандартно тоскливого и печального. Настроение может быть просто “никакое” - нет ни приятных эмоций, ни негативных, только пустота и безразличие. Важным признаком депрессии является невозможность испытывать положительные эмоции. Такие люди говорят: “я понимаю, что должен радоваться этому, но эмоций нет”. “Головой”, интеллектуально, человек осознает, что ситуация радостная, хорошая. Но переживания радости нет, либо она очень слабая и непродолжительная. Может появляться отчуждение - ощущение, что ты больше не связан с другими людьми, миром, с жизнью в целом. В одном американском сериале очень хорошо было изображено отчуждение у героини, переживающей депрессивный эпизод:  будто она лежит в глубокой яме в земле, в темноте, глуши и одиночестве, среди корней деревьев. До нее изредка доносятся слабые шумы с поверхности - звуки голосов, открывающихся дверей, шума машин. Как будто вся жизнь где-то очень далеко, она оторвана и не в состоянии преодолеть расстояние, разделяющее эти миры.
• Интерес, мотивация, инициатива. Важно выяснить, что вызывает у клиента живой интерес, драйв, вдохновение. При депрессии интерес к деятельности снижается, а в тяжелых случаях пропадает совсем. Так как получение положительных эмоций становится затруднительным, привычные дела (работа, хобби, быт, уход за собой) не приносят желаемой отдачи, а только утомляют. Это делает их непривлекательными и  бессмысленными.
• Энергетический потенциал. Депрессивное состояние сопровождает сильная утомляемость и чувство истощения. По утрам человеку нужно много времени на то, чтобы “прийти в себя”, он не может приступить к работе продолжительное время. Появляется заметная усталость даже после незначительной нагрузки, а отдых не дает восстановления и прилива сил. В некоторых случаях внешне человек может быть вполне деятельным и даже активным. Выполняет все свои обязанности, работает. Но тут не все так просто. На мой взгляд, важно выяснять, как человек субъективно переживает эту нагрузку. При расспросе может оказаться, что он ее тащит, “вывозит”, и любое дело воспринимается как тягость и испытание. Можете представить, сколько борьбы в жизни у такого человека. Вся эта “деятельность” - череда самопринуждения.
• Мысли о смерти. К ним относятся не только суицидальные мысли и планы. Это, как известно, уже очевидный признак психического неблагополучия, требующий срочного вмешательства близких и специалистов. Существуют также антивитальные мысли и переживания. Они связаны с утратой интереса к жизни, ослаблением желания жить. Это пассивное отношение к жизни, как к чему-то, потерявшему ценность для человека. Примеры таких мыслей: “лучше бы меня не было”, “я для вас обуза/всем мешаю”, “ жизнь не сложилась”, “дожить бы эту жизнь как-нибудь”, “вот бы как-нибудь не проснуться”, и т.д. В них нет явной аутоагрессивной направленности, но присутствует усталость от жизни, идея о жизни как о чем-то тягостном, неприятном, ненужном.  Жизнь воспринимается тяжелым бременем, которое приходится нести просто от того, что некуда деваться. Многие специалисты рассматривают антивитальные мысли и переживания как первый этап развития суицидальных мыслей и  поведения. Помимо этого, могут присутствовать мысли о скорой смерти (собственной, или близких). И порой их очень сложно отделить от нормальных размышлений о смерти, философствования, присущих всем людям.  Маркером здесь может быть то обстоятельство, что человек стал задумываться о смерти чаще, чем раньше, в отсутствие внешнего триггера (например, потери близкого или заболевания). Иногда человеку может казаться, что ему немного осталось жить, что он может умереть в любой момент, что его жизнь не будет долгой (или не будет счастливой), или жизнь очень хрупка,  умереть легко и так далее.

Как видно, депрессия затрагивает не только эмоциональную сферу и настроение, она меняет функционирование всего организма. В новой международной классификации болезней (МКБ-11) выделяется три кластера, которые описывают структуру депрессивного синдрома: аффективный, когнитивно-поведенческий и нейровегетативный, что очень справедливо.

Список, конечно, не исчерпывающий. Хочу обратить внимание, что каждый отдельно взятый признак не является прямым указанием на депрессию, т.к. может встречаться и при других расстройствах. Скорее, учет этих проявлений поможет  направить диагностику в нужное русло.