Очный формат в психотерапии и консультировании

Онлайн формат в работе психолога или психотерапевта давно не новая история. Замечательно, что современные технологии дают нам столько возможностей. Думаю, многие специалисты, работающие и очно, и онлайн, успели почувствовать, что эти два формата существенно отличаются. Я, как и многие, использую оба варианта, но, по ряду причин, которые я опишу ниже, предпочитаю очный.

1. Учет невербальных компонентов общения, таких как мимика, жесты, положение и движения тела, и другие сигналы, которые сопровождают общение, облегчают коммуникацию и создают более глубокий контакт, дают дополнительную информацию о том, что чувствует человек, как относится к сказанному и т.д. Эти детали более полно раскрывают внутреннее состояние человека, что, в свою очередь, позволяет точнее оценить ситуацию и подобрать эффективные интервенции. Наблюдение имеет большое значение на первичной диагностической встрече, когда психолог только знакомится с клиентом или проводит клиническое интервью. Учет невербальных компонентов общения особенно важено для диагностики расстройств аутистического спектра, расстройств личности, депрессивного расстройства и многих других. На онлайн сессии мы часто видим только лицо человека, и многие другие детали могут ускользнуть.
2. Пребывание в одном пространстве позволяет оказать физическую помощь и поддержку - подать стакан воды или салфетки, накрыть пледом или предложить другую поддержку, которая поможет справляться с интенсивными эмоциями. Для клиентов, находящихся в кризисном состоянии, это важная часть работы, особенно в тогда, когда больше получить эту заботу человеку негде и не от кого.
3. Терапевтическая атмосфера и отсутствие отвлекающих факторов. Важное преимущество также в том, что человек в кабинете психолога изолирован от своей обычной жизни. Перед ним нет экрана его телефона или рабочего компьютера, на котором могут быть открыты вкладки или всплывать уведомления. Нет обстановки и предметов, которые его обычно окружают, не звонят в дверь курьеры, не производят звуки родственники в квартире или соседи. Все это, безусловно, являются отвлекающими факторами, а также могут создавать лишнее напряжение и препятствовать мыслительному процессу клиента. Кабинет психолога формирует своего рода рефлекс - становится зоной, попадая в которую клиент может чувствовать себя полностью защищенным и принятым, может не торопиться, свободно говорить о том, о чем страшно и небезопасно в других ситуациях. Присутствие в этом безопасном пространстве настраивает на работу, позволяет лучше сконцентрироваться и снимает ограничения, присутствующие в его повседневной жизни. Для людей, переживших травматический опыт, имеющих проблемы во взаимоотношениях, это очень важный фактор. Более того, кабинет психолога обычно имеет специальную обстановку, шумоизоляцию и освещение, что дает дополнительный комфорт. Клиент может говорить о сложных для него вещах, быть эмоциональным или плакать, не боясь, что его услышат родственники или коллеги. Конечно, договариваясь об онлайн-встречах, мы тоже объясняем нашим клиентам, что нужно организовать для себя комфортное пространство. Но клиенты часто ограничены теми вариантами, которые у них есть в повседневной жизни (вспоминаются случаи, когда клиенты выходили на связь из кафе, торгового центра и даже бани!).
4. Дети и подростки особенно чувствительны к той самой атмосфере безопасности, о которой идет речь в предыдущем пункте. Им особенно важно получать много невербальной информации от специалиста (в том числе, наблюдать за его поведением, движениями), чтобы формировать доверие и открываться. Часто ребенок, оказавшийся в кабинете психолога, уже имел опыт некорректного обращения со стороны какого-либо взрослого (родственника, воспитателя, специалиста). Для них вполне естественно чувствовать напряжение в присутствии незнакомого взрослого. Поэтому контакт с детьми должен быть особенно тонкий и осторожный. Также может быть необходимо поиграть с ним в понравившиеся игрушки, предложить что-то вкусненькое или вместе подвигаться. Если речь идет о подростках - то мы имеем дело с человеком, переживающим кризис. Этому периоду свойственна конфронтация со взрослыми, поэтому, завоевать доверие подростка бывает не просто. Они могут длительное время вести себя замкнуто, отвечать односложно или не отвечать вовсе. Часто они совершенно не мотивированы на работу и могут проявлять негативизм. Специалисту порой требуется приложить немало усилий, чтобы наладить контакт и выстроить взаимодействие. За экраном любимого ноутбука они предпочтительнее будут отвлекаться на чаты, открытые сайты, нежели слушать вас.
5. Технические проблемы - с качеством интернет-соединения, работой компьютера и оборудования (камеры, наушников, микрофона) - могут доставлять существенные неудобства.  Как же неприятны эти моменты, когда человек делится своими глубокими переживаниями, сложными мыслями, инсайтами, или плачет - а связь в это время обрывается или зависает….И у терапевта, и у клиента, это создает напряжение, смятение и чувство неловкости. Вы вынуждены тратить время на восстановление связи и повторение того, что было сказано. В очных же сессиях подобные проблемы исключены.
6. Пролонгированный эффект от сессии. В том случае, когда человеку необходимо прийти на сессию очно,  подготовка к работе начинается уже тогда, когда человек планирует свой день, собирается, едет, ждет своего времени в холле. Но и по окончании сессии процесс не заканчивается. Как правило, клиент выходит из кабинета погруженный в размышления и в определенном эмоциональном состоянии. Проделывая обратный путь, до дома или работы, он не имеет возможности сразу переключиться и окунуться в рабочие и семейные дела. Следовательно, он будет еще какое-то время “переваривать” информацию, обдумывать то, что произошло, находиться в контакте со своими переживаниями. Все это создает особый ритуал, который разворачивается последовательно и занимает значительное время. Многие клиенты, которые проходят терапию очно, отмечают, что “день сессии” воспринимается ими как значимое событие недели.
7. Фрагментарное восприятие человека через экран ноутбука или телефона. Так как мы не можем видеть человека целиком на онлайн-сессии, мы можем упускать некоторые детали, связанные с его телом  и остальной частью образа. Телосложение, стиль одежды, татуировки, запах, опрятность - эти детали могут быть как незначительными для хода работы, так и очень важными. Необходимо вовремя заметить, если человек перестал ухаживать за собой, если присутствует запах алкоголя, синяки на теле или следы от самоповреждений.
8. Возможность использования специализированных методик и материалов. Личная встреча существенно расширяет инструментарий психотерапевта - мы имеем возможность использовать арт-терапевтические, телесно-ориентированные техники, специальный стимульный материал, диагностические методики, многие из которых подразумевают взаимодействие с предметами. При этом психолог может не только предлагать материалы, но и наблюдать за процессом выполнения заданий.
9. Клиенты, контакт с которыми затруднен в силу диагноза. Иногда, при некоторых случаях аутизма, мутизме, острой реакции на стресс, психической травме в анамнезе, когнитивных нарушениях и др. не получается взаимодействовать с помощью активного диалога, по крайней мере на определенном этапе. В моей практике были случаи, когда за всю сессию человеку с трудом удавалось произнести несколько слов. Или сформулировать, что его беспокоит только с 5-6 попытки. Другой клиент плакал несколько сессий подряд, не сообщая практически никакой информации.  В подобных ситуациях пребывание в одном физическом пространстве позволяет поддерживать контакт и поддерживать клиента. Присутствие рядом само по себе будет обладать терапевтическим действием. Вы даете клиенту место и время, где он может разместиться, такой, какой он есть, опереться на ваше спокойствие, терпение и принятие.

Надо сказать, что онлайн-формат тоже имеет свои преимущества. Например, дает возможность оказать помощь тогда, когда очное присутствие невозможно - человек ограничен в движениях, живет в другом городе/стране, не успевает приезжать к назначенному времени и пр. Работа онлайн позволяет не тратить большое количество времени и сил на дорогу, что очень ценно в современном ритме жизни. При этом, она может быть не менее эффективной, чем очная. На мой взгляд, необходимо взвешивать, насколько конкретный клиент (или его случай) подходит для онлайн работы, насколько возможно адаптировать техники и материалы, а так же принимать к сведению пожелания клиента и следить за качеством раппорта.