Что такое антикоагулянты?
Антикоагулянты представляют собой лекарственные средства, предназначенные для предотвращения тромбообразования. Они воздействуют на различные механизмы гемостаза, что в результате позволяет снизить риск образования тромбов в сосудах.
Какие антикоагулянты существуют?
Существуют прямые антикоагулянты, которые влияют на факторы свертывания крови, и непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К), которые влияют на синтез витамина К, необходимый для активации факторов свертывания.
Среди непрямых антикоагулянтов(НАК) выделяют:
- монокумарины (например, варфарин)
- дикумарины (например, дикумарин, тромексан)
- индандионы- в настоящее время не рекомендованы к использованию, так как их применение вызывает много побочных эффектов.
Как работают непрямые антикоагулянты?
Непрямые антикоагулянты блокируют фермент К-редуктазу, который участвует в преобразовании неактивной формы витамина К в его активную форму. В результате действия НАК, происходит образование неактивных форм витамин К-зависимых факторов свертывания крови (PIVKA-протеины – Proteins, Induced in Vitamin K Absence), способность которых к коагуляционным реакциям значительно снижена. Таким образом, происходит процесс, препятствующий синтезу факторов свертывания крови II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов протеина C и S, что приводит к гипокоагуляции и состоянию, которое препятствует развитию и прогрессированию тромбообразования.
На схематичном рисунке ниже вы можете увидеть на какие этапы внешнего пути активации системы гемостаза влияют НАК.
Какие показания для назначения НАК?
- лечение и профилактика венозного тромбоза и эмболии легочной артерии
- профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов (при ревматической болезни сердца) или с протезированными клапанами сердца
- лечение и профилактика транзиторных ишемических атак
- антифосфолипидный синдром
- при протезах клапанов сердца
Лабораторный мониторинг терапии НАК
Для мониторинга антикоагулянтной терапии используется протромбиновое время, которое отражает дефицит факторов свертывания внешнего пути.
В 1983 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала использовать для мониторинга терапии МНО (международное нормализованное отношение) для стандартизации результатов определения протромбинового времени, получаемых в различных лабораториях и с применением различных видов тромбопластина, которое учитывает влияние используемого тромбопластина на величину протромбинового времени, определяемого в данной лаборатории. Поэтому в настоящее время при терапии варфарином указываются целевые значения не протромбинового времени, но МНО. В подавляющем большинстве клинических ситуаций рекомендуется поддерживать МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0.
На данный момент МНО считается наилучшим и единственным лабораторным критерием эффективности и безопасности терапии НАК.
Перед назначением непрямых антикоагулянтов следует определить факторы риска кровотечения:
- тромбоцитопения
- нарушение функции печени и почек
- злокачественные новообразования
- артериальная гипертензия (диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.)
- цереброваскулярные заболевания
- наличие в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения
- возраст старше 75 лет
- совместно принимаемые медикаменты (аспирин, гепарин, ингибиторы тромбоцитарных рецепторов).
При назначении НАК необходимо помнить, что уже на начальном этапе лечения развивается выраженное снижение активности естественных антикоагулянтов – протеина С и его кофактора протеина S. Затем наступает стабилизация их активности и даже частичное восстановление ее уровня, в то время как депрессия факторов свертывания крови продолжается. Исходя из этого, следует воздерживаться от назначения НАК при тромбофилиях, обусловленных дефицитом указанных антикоагулянтов, а также при ДВС-синдроме, когда активность протеина С снижена иногда до очень низкого уровня.
Перед использованием НАК также необходимо выполнить исследования общего анализа крови (с подсчетом тромбоцитов), общего анализа мочи, протромбинового времени (ПВ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), фибриногена, биохимическое определение креатинина, билирубина, активности трансаминаз, γ-глютамилтранспептидазы. Данные исследования связаны с особенностями всасывания и выведения НАК и необходимы для подбора дозы лекарства, в том числе для определения факторов риска кровотечения и других возможных осложнений терапии.
Что влияет на стабильность антикоагулянтного действия НАК?
На стабильность антикоагулянтного действия НАК оказывают влияние следующие факторы:
- особенности питания
- физическая активность
- функциональное состояние печени и почек
- сопутствующие болезни и их лечение
- алкоголизм.
Поскольку механизм действия НАК связан с конкурентным ингибированием витамина К, потребление продуктов питания с высоким содержанием этого витамина (шпинат, салат, капуста, бобовые, морские водоросли, говяжья печень, сливочное масло, сыр) должно быть нормировано, особенно в период подбора дозы в нестабильную фазу индуцируемой гипокоагуляции (6 недель).
Для чего нужен контроль терапии НАК?
Контроль терапии необходим для предотвращения возможных осложнений, наиболее опасным из которых является кровотечение. Высокую опасность для жизни и здоровья пациента представляет повышение МНО более 4,0. Поэтому даже бессимптомное повышение МНО требует незамедлительной реакции врача и коррекции дозы препарата. Именно высокий риск развития жизнеугрожающих геморрагических осложнений является основной причиной отказа пациентов от приема антагонистов витамина К.
Использованная литература:
Благовестова А.П., Дуюнова Е.В., Эрметов В.К.,Современные антикоагулянтные препараты (лекция). Modern anticoagulants (lecture). Самарский государственный медицинский университет. Тольяттинский медицинский консилиум. 2017, № 5-6.
Гальцова О.А. Клиническая фармакология и фармакотерапия: непрямые и
прямые оральные антикоагулянты: учеб.-метод. пособие /О.А. Гальцова, А.Г. Захаренко. – Минск : БелМАПО, 2019 – 40 с.
Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза // М., 2005. – 227с.
Кропачева Екатерина Станиславовна, Панченко Е. П. Непрямые антикоагулянты в практике кардиолога и терапевта // Клиницист. 2006. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nepryamye-antikoagulyanty-v-praktike-kardiologa-i-terapevta (дата обращения: 04.11.2025).
Решетняк Т. М., Кондратьева Л. В., Штивельбанд И. Б., Насонов Е. Л. Варфарин в терапии антифосфолипидного синдрома // Современная ревматология. 2008. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/varfarin-v-terapii-antifosfolipidnogo-sindroma (дата обращения: 04.11.2025).