Повреждение подмышечного нерва при переднем вывихе плечевого сустава представляет собой распространенное осложнение травматического воздействия, возникающее при падениях с высоты, во время марш-бросков или в результате противодействия взрывной волне. Данный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу и малую круглую мышцу, а также обеспечивающий чувствительность области плеча, оказывается особенно уязвимым при смещении головки плечевой кости из суставной впадины. Анатомическая особенность заключается в том, что нерв огибает хирургическую шейку плечевой кости, фиксирован в своем положении и при вывихе подвергается значительному растяжению, а в тяжелых случаях — частичному или полному разрыву.
Клиническая картина повреждения проявляется характерным симптомокомплексом. Ведущим признаком выступает резкое ослабление или полная невозможность отведения плеча в сторону, что связано с параличом дельтовидной мышцы. Пациент субъективно описывает это состояние как "непослушность", "слабость" или "отсутствие связи" при попытке поднять руку. Одновременно наблюдается нарушение наружной ротации плеча, обусловленное дисфункцией малой круглой мышцы. Чувствительные расстройства проявляются в виде онемения, ощущения "ползания мурашек" или полной анестезии по наружной поверхности плеча в зоне, сравнимой по площади с пятирублевой монетой.
Диагностика в полевых условиях базируется на последовательной оценке моторной и сенсорной функций. Для выявления двигательного дефицита применяется простой тест: пациента просят отвести руку на 15-30 градусов от туловища, преодолевая легкое сопротивление руки обследующего. Сенсорные нарушения определяются путем легкого покалывания иголкой или касания холодным предметом кожи в зоне иннервации подмышечного нерва. Важным дифференциально-диагностическим признаком служит сохранение функции надлопаточного нерва, что подтверждается возможностью наружной ротации плеча при согнутой в локте руке.
Патофизиологический механизм повреждения включает три возможных варианта: нейропраксию (временную блокаду проведения нервного импульса без анатомического разрушения), аксонотмезис (разрыв аксонов с сохранением оболочки нерва) и наиболее тяжелый — нейротмезис (полный анатомический разрыв). Прогноз и тактика лечения напрямую зависят от степени повреждения. При нейропраксии восстановление занимает 2-8 недель, при аксонотмезисе — до 6-12 месяцев, тогда как нейротмезис требует хирургического вмешательства.
Терапевтическая тактика в остром периоде включает немедленное вправление вывиха под адекватным обезболиванием, для чего применяется внутримышечное введение 1-2 мл 2% раствора трамадола. После репозиции обязательна иммобилизация руки в положении отведения на 45-60 градусов с использованием косыночной повязки или специализированного ортеза сроком на 3-4 недели. Медикаментозная поддержка предусматривает назначение нейрометаболических препаратов: витаминов группы B (тиамин 100 мг/сут, пиридоксин 100 мг/сут) внутримышечно, а также альфа-липоевой кислоты 600 мг/сут внутривенно капельно.
При отсутствии признаков восстановления нервной функции в течение 2-3 месяцев показано проведение электронейромиографии для уточнения степени повреждения и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства — невролиза или пластики нерва. Реабилитационные мероприятия включают постепенную пассивную и активную лечебную гимнастику, электростимуляцию дельтовидной мышцы и методы физиотерапии, направленные на профилактику атрофии мышечных волокон и контрактур сустава.