С вами вновь профессор Азат Асадуллин, врач-психиатр, нарколог, доктор медицинских наук. Прежде чем мы погрузимся в эту тяжелую, но поучительную историю, позвольте мне сразу оговориться: всё, что вы прочтете ниже – не есть руководство к действию или заочная консультация.
Это – просветительский материал, цель которого пролить свет на темные закоулки болезни под названием «наркомания», разобрать ее ужасающую механику и, возможно, снять часть стигмы с тех, кто впал в эту пучину. Лечение может назначить только врач после очного осмотра. Запомните это как аксиому.
А теперь – к случаю, который, уверен, в том или ином виде знаком каждому практикующему наркологу. Случай, который преследует тебя годами, и в котором всегда ищешь ответ на вопрос: «А что, если бы?..»
Речь пойдет о молодой девушке, лет 22-23 – назовем ее условно «Аней». Начало 2000-х. Время, когда на смену самодельным эфедриновым «варежкам» и аптечным кодеиновым микстурам приходили первые мощные опиоидные волны. Героин. «Белая смерть», о которой тогда знали мало, но которая уже вовсю собирала свою кровавую жатву. Коаксила еще не было, о нем можно прочитать тут:
Аня попала ко мне после первого срыва. Умная, чуткая, ранимая девушка из, казалось бы, благополучной семьи. Училась в МГИМО. Знакомство с наркотиком – классическая история «попробовать от скуки/за компанию». Да и модно тогда это было. Но помню, когда она еще вначале пути к гибели, обмолвилась о своей боли. Боль у нее была душевная – невыраженная, глубокая, ранне-подростковая депрессия, которую списывали на «возрастное». А потом был первый укол. И она, по ее же словам, «вернулась домой». Впервые в жизни она почувствовала не просто отсутствие боли, а всеобъемлющее, теплое, золотистое блаженство. Мир, который до этого давил и ранил, вдруг стал мягким и дружелюбным. Это была ловушка. И щелк она сработала мгновенно.
Мы боролись полтора года. Это были схватки с тенью. Мы использовали всё, что было в нашем арсенале на тот момент: ультрабыстрая опиоидная детоксикация под наркозом, дабы сократить муки абстиненции, антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон), которые, блокировали рецепторы и не давали наркотику подарить ей эйфорию. Мы подключали антидепрессанты, чтобы выровнять ее собственный разрушенный нейрохимический фон. Была и психотерапия, где мы пытались найти ту самую «душевную боль» и научиться жить с ней, а не бежать от нее.
Она выходила из клиники, какое-то время держалась. Но болезнь всегда ждала ее за порогом. Последний срыв был самым страшным. После периода воздержания толерантность ее организма упала. А доза, которую она ввела, привычная для ее организма «в употреблении», оказалась для «чистого» организма смертельной. Остановка дыхания во сне. В каком то подвале. Передозировка. Первая пациентка, которую я потерял.
Нейробиология катастрофы: почему героин стал для нее «домом», а не тюрьмой?
Давайте, как утром с шопоголизмом, заглянем в святая святых – в мозг. Чтобы понять, почему наша борьба была столь отчаянной.
- Взлом системы вознаграждения: дофамин и не только. Мы уже говорили, что дофамин – это сигнал «Я нашел что-то очень важное для выживания! Запомни это!». Еда, вода, секс – всё это скромно стимулирует выброс дофамина в прилежащем ядре. Героин и другие опиоиды – это не стимуляция. Это взлом. Они напрямую активируют опиоидные рецепторы (мю-, дельта-, каппа-) в ключевых зонах мозга, в том числе и в той самой вентральной области покрышки (VTA), которая является «заводом» по производству дофамина для прилежащего ядра. Героин не «просит» мозг выделить дофамин. Он заставляет его сделать это, причем в количествах, в 5-10 раз превышающих естественные пики. Мозг Ани получил сигнал: «ВЫЖИВАНИЕ! ПОВТОРИ ЭТО ДЕЙСТВИЕ (укол) ЛЮБОЙ ЦЕНОЙ!». Это не каприз. Это древний, глубинный инстинкт, который наркотик поставил себе на службу.
- Перепрошивка памяти и мотивации. Прилежащее ядро тесно связано с гиппокампом (память) и миндалиной (эмоции). Мозг Ани за полтора года буквально «перепрошил» себя. Все воспоминания о «кайфе» были окрашены в ярчайшие эмоциональные тона. А главное – все нейронные пути, ведущие к нормальным радостям (общение, хобби, успех), просто атрофировались от невостребованности. Зачем идти сложным путем, если есть «кнопка» мгновенного блаженства? Ее мотивационная система была изуродована. Теперь она была мотивирована только на одно – добычу и употребление наркотика.
- Угнетение префронтальной коры (ПФК) – «смерть» рациональности. Наша ПФК – это капитанский мостик. Она принимает взвешенные решения, контролирует импульсы, просчитывает последствия. Опиоиды напрямую угнетают ее активность. В состоянии опьянения и в погоне за дозой «внутренний капитан» просто засыпает. Остается лишь лимбическая система с ее животным криком «ХОЧУ!». Все наши уговоры, логические доводы о смерти, рисках – разбивались об эту биохимическую блокаду. Она знала, что умрет. Но ее мозг, в момент ломки или сильного влечения, был уже не способен принять это знание как руководство к действию.
- Толерантность и физическая зависимость – адаптация к яду. Мозг – система гомеостатическая. Он пытается сохранить баланс. Постоянная бомбардировка опиоидами заставила его принять экстренные меры: количество опиоидных рецепторов снизилось (даунрегуляция), а внутренние противосистемы активизировались. Теперь, чтобы просто чувствовать себя нормально (не кайфовать, а просто не болеть), ей нужна была доза. А чтобы поймать тот самый «первый кайф» – доза должна была расти. Это фатальная гонка. И ее финалом стала та самая доза, которую ее «чистый» мозг уже не смог перенести.
А могло ли быть иначе?
Этот вопрос я задаю себе до сих пор. И ответ на него сложен и неоднозначен.
Да, могло. Если бы:
- Если бы тогда была система реабилитации и поддержки была бы непрерывной и пожизненной. Наркомания – хроническое рецидивирующее заболевание, как диабет или гипертония. Мы же лечили ее тогда, как острую инфекцию: прокапали, сняли ломку, поговорили и – отпустили. Нужна была пожизненная поддержка, группы, кураторы, помощь в социальной адаптации. Всего этого в том виде, в каком оно должно быть, не было.
- Если бы мы смогли «перебить» память о кайфе. Сегодня ведутся исследования по использованию препаратов (например, мемантина) и методов (например, реконсолидации памяти) для ослабления патологических воспоминаний, связанных с наркотиком. Тогда это было из области фантастики.
Но, увы, для Ани этого не случилось. Мы боролись с танком с помощью лука и стрел. Мы бились с болезнью, которая на тот момент была сильнее нас.
Эта история – не приговор. Это – суровый урок. Урок о том, что наркомания это не «вредная привычка» и не «слабость характера». Это тяжелейшее заболевание мозга, которое перестраивает саму суть человеческой личности, его мотивацию, его волю. И бороться с ним можно только комплексно, долго, с использованием всех современных достижений науки, без стигмы и с огромным запасом терпения.
Для моих коллег, кто хочет глубже разобраться в фармакологии зависимости, механизмах действия агонистов и антагонистов опиоидных рецепторов, современных протоколах лечения, приглашаю на свой профессиональный канал в Telegram: https://t.me/azatasadullin. Мы детально разбираем как старые, так и самые современные препараты в этой области.
Берегите себя и своих близких. И помните: знание – лучшая профилактика. А своевременное обращение к специалисту – единственный верный путь.
С уважением и верой в науку, ваш профессор Азат Асадуллин.