Начнем с того, что в медицине действует простой, но непреложный принцип: «не навреди». Однако в суматохе поликлиник, при стандартизированном подходе и под давлением симптомов иногда назначают лечение, которое не только не помогает, но и потенциально усугубляет состояние пациента. Одна из таких частых и опасных ошибок — назначение препаратов железа при наличии в организме воспаления и, что парадоксально для многих, повышенного уровня ферритина.
Давайте разберемся, почему это происходит, чем грозит пациенту и как избежать этой ловушки.
Начнем с того, что ферритин имеет двойственную природу:
ХРАНИТЕЛЬ ЖЕЛЕЗА ИЛИ МАРКЕР ВОСПАЛЕНИЯ.
В соответствие с первым свойством, это депо железа в организме. В норме его уровень в крови коррелирует с общими запасами этого микроэлемента. Низкий ферритин — верный признак железодефицита.
Его «темная сторона» — ФЕРРИТИН ЯВЛЯЕТСЯ БЕЛКОМ ОСТРОЙ ФАЗЫ ВОСПАЛЕНИЯ. Это значит, что при любом инфекционном процессе его уровень может резко возрастать, иногда в несколько раз.
И ВОТ назначающий видя в анализе анемию (сниженный гемоглобин) и, например, ферритин 400 мкг/л (при норме до 150-200 для женщин и 300 для мужчин), ставит вопрос о «железодефицитной анемии» и советует препараты железа. ЭТО ГРУБЕЙШАЯ ОШИБКА.
Почему это ошибка разберем ниже.
1. Гепсидин — «страж» железа. В печени вырабатывается гормон гепсидин. Его задача — заблокировать всасывание железа в кишечнике и его выход из депо (макрофагов). Это древний защитный механизм: многие бактерии для своего роста остро нуждаются в железе. Организм, «пряча» железо, пытается их «уморить голодом».
2. Железо есть, но его нет в доступе. В результате действия гепсидина железо накапливается в хранилищах (повышается ферритин), но не может быть использовано для синтеза нового гемоглобина. Развивается так называемая анемия хронических заболеваний (АХЗ) или анемия воспаления.
Назначение железа в такой ситуации:
- Бесполезно: Большая часть принятого железа не усвоится из-за блокады гепсидином.
- Опасно: Создает избыточную нагрузку на организм. Неусвоенное железо может откладываться в тканях, вызывая окислительный стресс и повреждая клетки (сидероз).
- Кроме того, мы можем «подкормить» инфекцию.
ТАК ПОЧЕМУ ЖЕ НЕЛЬЗЯ, НАЗНАЧАТЬ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА ПРИ ВЫСОКОМ ФЕРРИТИНЕ И НАЛИЧИИ ВОСПАЛЕНИЯ?
Железо — это ключевой элемент для жизни почти всех организмов. Оно входит в состав жизненно важных белков и ферментов, которые участвуют в различных жизненноважных процессах.
Без железа патогены, в том числе, бактерии не могут расти и размножаться.
Хотя железа в организме человека много (около 4-5 граммов), свободного железа практически нет. Оно надежно спрятано и связано специальными белками:
· Трансферрин: переносит железо в крови.
· Лактоферрин: удерживает железо в слизистых оболочках, слезах и молоке.
· Ферритин: запасает железо внутри наших клеток.
Организм человека сознательно создает состояние "железного голода" (питательный иммунитет), чтобы сдержать рост патогенов. Свободное железо в клетках токсично, так как может генерировать опасные свободные радикалы.
Таким образом, бактериальные патогены оказываются в среде, богатой железом, но не имеют к нему доступа.
Но бактерии нашли выход из сложившейся ситуации:
Бактерии синтезируют молекулы сидерофоры, назначение которых захват и транспортировка железа, и выделяет их наружу в окружающую среду (в кровь, ткани, межклеточное пространство).
Сидерофоры "отрывают" железо от белков хозяина. Они вступают в химическую конкуренцию с трансферрином или лактоферрином и, благодаря более высокому сродству, выигрывают, забирая себе ион Fe³⁺.
Клеточная стенка бактерий усеяна специальными рецепторами — "сигнальными огнями", которые настроены именно на комплекс "сидерофор + железо". Бактерия не тратит энергию на поглощение пустых сидерофоров, только на "заряженные".
Как только комплекс попадает внутрь бактериальной клетки, железо высвобождается из "клешней" сидерофора. Это может происходить разными путями: например, путем восстановления Fe³⁺ до Fe²⁺ (к которому сидерофор уже имеет меньшее сродство) или с помощью ферментов, которые расщепляют сидерофор. Теперь железо может быть использовано для нужд бактерии.
Часто "пустой" сидерофор не выбрасывается, а снова выделяется наружу для нового "рейда". Экономно и эффективно.
Бактерии изобрели механизм для кражи жизненно важного ресурса.
Итак, что мы видим:
В организм попадает бактерия. Иммунная система немедленно реагирует, повышая уровень гепсидина.
Действие гепсидина:
Блокирует всасывание железа в кишечнике.
Блокирует выход железа из макрофагов (депо) в кровь.
Результат в анализах:
Сывороточное железе: ↓ Низкое (железо заперто в депо).
Ферритин: ↑ Высокий (по двум причинам: 1) он является маркером воспаления; 2) железо в депо "упаковано" в ферритин).
Гепсидин: ↑ Высокий.
Суть: Организм создает "искусственный" дефицит железа в крови, чтобы подавить рост бактерий. Запасы железа при этом полные.
НО ВОТ НА ПОМОЩЬ БАКТЕРИИ ПРИХОДЯТ ЛЮДИ ОПРЕДЕЛЕННОЙ ПРОФЕССИИ И НАЗНАЧАЮТ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА.
Последствия введения препаратов железа.
1. предоставление "полевой кухни" врагу. Бактерии в крови немедленно используют сидерофоры, чтобы перехватить введенное железо. Вы напрямую простимулируете их рост и размножение.
2. Сведете на нет защитную стратегию организма. Вы нарушите естественный "питательный иммунитет", который организм выстраивает ценой собственной анемии.
3. Ухудшите прогноз. Многочисленные исследования на животных и клинические наблюдения показывают, что введение железа при сепсисе ассоциировано с увеличением смертности и более тяжелым течением инфекции.
ВЫВОД: При активной острой системной инфекции введение препаратов железа (особенно внутривенно) категорически противопоказано.
Клинические примеры из реальной практики.
ПРИМЕР:
Симптомы: пациент, 40 лет, жалуется на постоянную усталость, слабость, периодические ноющие боли в пояснице, незначительное повышение температуры по вечерам (37.1-37.3 °C).
Почему назначили железо: назначающий видит в общем анализе крови снижение гемоглобина до 108 г/л. Ферритин находится на верхней границе нормы — 150 мкг/л. Делается вывод о "скрытом дефиците железа" на фоне "неясной" причины анемии. Назначаются препараты железа.
В чем ошибка: Не был учтен анамнез (боли в пояснице, субфебрилитет) и не назначен анализ на С-реактивный белок (СРБ), который был бы значительно повышен. Высокий нормальный ферритин на фоне анемии и симптомов воспаления — классический признак Анемии Хронических Заболеваний (АХЗ), вызванной хронической инфекцией.
Почему не нужно было назначать и чем опасно: Хронический пиелонефрит вызывается бактериями (чаще E. coli), которые для роста активно используют железо. Назначение железа дает им дополнительный ресурс, что может спровоцировать обострение инфекции с высокой лихорадкой, гнойными осложнениями и сепсисом. Лечение должно быть направлено на санацию мочевых путей антибиотиками, после чего анемии корректируется самостоятельно.
ПРИМЕР:
Симптомы: пациент, 65 лет, заядлый курильщик. Обратился с жалобами на усиление кашля с зеленоватой мокротой, одышку, слабость, отсутствие аппетита.
Почему назначили железо: В анализе крови: гемоглобин 98 г/л, ферритин 350 мкг/л. Назначающий трактует высокий ферритин как "запас железа" и, видя тяжелую анемию, решает его "использовать", назначив препараты железа для стимуляции кроветворения.
В чем ошибка: Высокий ферритин в данном случае — маркер активного воспаления в бронхах. У пациента бактериальное обострение ХОБЛ. Низкий гемоглобин — это АХЗ.
Почему не нужно было назначать и чем опасно: Бактерии в бронхах (например, пневмококк или гемофильная палочка) будут перехватывать вводимое железо с помощью сидерофоров. Это может превратить локальный бронхит в пневмонию, абсцесс легкого или привести к генерализации инфекции. Первоочередные меры — антибиотикотерапия, бронхолитики, отхаркивающие средства.
ПРИМЕР:
Симптомы: пациент, 35 лет (имеет пролапс митрального клапана), несколько недель отмечает лихорадку, сильнейшую слабость, ночную потливость, потерю веса.
Почему назначили железо: назначающий, видя в анализе крови выраженную анемию (Hb 85 г/л) и очень высокий ферритин (600 мкг/л), может растеряться. Возможна ошибочная трактовка: "возможно, это какая-то редкая анемия, попробуем поддержать кроветворение железом".
В чем ошибка: Сочетание тяжелой анемии с крайне высоким ферритином и конституциональных симптомов (лихорадка, потливость) — классическая картина подострого инфекционного эндокардита или другого системного воспаления. Это АХЗ в чистом виде.
Почему не нужно было назначать и чем опасно: Бактерии (например, стрептококки), колонизировавшие клапаны сердца, будут использовать железо для укрепления своих позиций, усиливая повреждение клапанов и повышая риск тромбоэмболий. Это напрямую угрожает жизни. Диагностика (ЭхоКГ, посевы крови) и массивная антибиотикотерапия — единственно верный путь.
Во всех этих случаях железо выступает не как лекарство, а как "удобрение" для бактерий. Ключ к правильной диагностике — помнить, что высокий ферритин при анемии — это в первую очередь признак воспаления, а не избытка запасов железа. Всегда необходимо искать и лечить первопричину — бактериальную инфекцию.
С Уважением! Биоинформатик - консультант.