Нефритом называют воспалительные заболевания ткани почки. Под этим «зонтичным» термином скрываются разные по механизму состояния: от бактериального воспаления чашечно-лоханочной системы (пиелонефрит) до иммунных поражений клубочков (гломерулонефрит) и лекарственно-аллергического воспаления интерстиции (интерстициальный нефрит). Общим для них является риск нарушения фильтрационной функции почек, задержки жидкости и токсинов, а при неблагоприятном течении в дальнейшем — перехода в хроническую болезнь почек. Важно вовремя распознать тип нефрита, потому что подходы к лечению принципиально различаются: антибиотики спасают при пиелонефрите, но бесполезны и даже вредны при иммунных гломерулонефритах, где требуются иммуносупрессоры.
Основные разновидности нефритов
Острый и хронический пиелонефрит — инфекционно-воспалительное поражение чашечно-лоханочной системы и интерстиции. Чаще вызывается кишечной палочкой и другими грамотрицательными бактериями, попадающими в почку восходящим путём из нижних мочевых путей. Предрасполагают обструкция (камни, аденома простаты), беременность, сахарный диабет, катетеры, аномалии развития. Течение может быть острым (лихорадка, боли в пояснице, озноб, дизурия) или латентным при сопутствующих нарушениях оттока мочи.
Гломерулонефриты — иммунно опосредованные воспаления клубочков, фильтрующих кровь. Они бывают первичными (поражение главным образом почек: IgA-нефропатия, мембранозная нефропатия, минимальные изменения, фокально-сегментарный гломерулосклероз) и вторичными (как часть системных болезней — системная красная волчанка/«люпус-нефрит», васкулиты ANCA-ассоциированные, инфекционные и постинфекционные варианты, диабетическая нефропатия). Клинические синдромы включают нефритический (гематурия, умеренная протеинурия, отёки, гипертензия, снижение скорости клубочковой фильтрации) и нефротический (протеинурия ≥3,5 г/сут, ыраженные отёки, гипоальбуминемия, дислипидемия).
Острый интерстициальный нефрит (ОИН) — преимущественно лекарственно-индуцированное иммунное воспаление интерстициальной ткани и канальцев. Его провоцируют антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, рифампицин), НПВП, ингибиторы протонной помпы, диуретики и др. Реже причиной бывают инфекции и системные заболевания. Симптомы неспецифичны: слабость, сыпь, лихорадка, артралгии; в анализах — эозинофилия, стерильная пиурия, цилиндры, внезапное повышение креатинина.
Тубулоинтерстициальные нефриты при системных болезнях (саркодидоз, синдром Шегрена), лучевые и токсические нефропатии, постинфекционные варианты — более редкие, но важные причины снижения функции почек, особенно при длительном воздействии факторов риска.
Как проявляются нефриты
Пиелонефрит чаще всего начинается остро: высокая температура, озноб, тупая или колющая боль в пояснице с одной или обеих сторон, частые и болезненные
мочеиспускания. В моче — лейкоциты, бактерии, иногда кровь; в крови — лейкоцитоз, повышенный С-реактивный белок. Гломерулонефрит, напротив, может протекать как «немой» — без температуры и явной боли. На первый план выходят мочевые признаки: «кока-кола»-окрашивание мочи (микро- или макрогематурия), пена из-за белка, отёки век и голеней по утрам, повышение давления, уменьшение диуреза. При ОИН возможны кожная сыпь, зуд, артралгии, лихорадка на фоне недавнего старта нового лекарства и быстрое повышение креатинина.
Отдельные состояния требуют срочной помощи: лихорадка с ознобом и болью в пояснице у беременной или при мочекаменной болезни; резкое уменьшение количества мочи, выраженная одышка, спутанность сознания; кровь в моче с падением гемоглобина; подозрение на обструкцию (колика, задержка мочи). Задержка лечения при этих состояниях очень опасна.
Принципы диагностики
Первая линия — общий анализ мочи (эритроциты, лейкоциты, белок, нитрит-тест), посев мочи при подозрении на инфекцию, биохимия крови (креатинин,
мочевина, электролиты),, общий анализ крови (воспаление, эозинофилия).
При гломерулярной протеинурии полезно измерение соотношения
альбумин/креатинин в разовой порции мочи.
Инструментально выполняют УЗИ почек (размеры, паренхима, расширение лоханок, камни, аномалии оттока). При неясности — КТ/КТ-урография (в т. ч. при
подозрении на абсцесс, камень), но йодсодержащий контраст противопоказан
при остром снижении функции почек и требует тщательной оценки рисков.
Если клиника указывает на иммунный процесс, назначают иммунологические
маркёры: ANA/anti-dsDNA (СКВ), ANCA (васкулиты), анти-GBM, комплемент
(C3/C4), титры постстрептококковых антител, криоглобулины, HBsAg/anti-HCV. Ключевой метод в спорных случаях — пункционная биопсия почки: она подтверждает тип гломерулонефрита, степень активности, что определяет схему лечения и прогноз. При предполагаемом лекарственном ОИН биопсия позволяет отличить его от других причин острого повреждения
почек.
Лечение: от этиологии к контролю осложнений
Пиелонефрит. Основа — раннее и адекватное антибактериальное лечение с учётом вероятных возбудителей и локальной антибиотикорезистентности. При
неосложнённом течении возможна пероральная терапия (фторхинолоны, цефалоспорины, амоксициллин по рекомендациям). Осложнённые формы, беременные, пациенты с обструкцией, сепсисом — показание к госпитализации и внутривенным антибиотикам. Крайне важно обеспечить дренаж при нарушении оттока мочи (камень, стриктура): без этого антибиотики малоэффективны. Дополняют лечение регидратация, жаропонижающие (избегая НПВП при сниженной функции почек), контроль болевого синдрома.
Гломерулонефриты. Здесь стратегию диктует морфология и активность процесса. Базовые меры — контроль артериального давления (целевой <130/80 мм рт. ст.; часто нужны ИАПФ/БРА для уменьшения протеинурии), ограничение соли, при отёках — диуретики (с осторожностью). При нефротическом синдроме добавляют контроль липидов, иногда — антикоагулянты при риске тромбозов. Специфическая терапия варьирует: при минимальных изменениях у взрослых — высокие глюкокортикостероиды; при мембранозной нефропатии — стероиды с циклофосфамидом или ритуксимаб; при IgA-нефропатии — шаговая тактика от оптимизации АД до иммуносупрессии у отобранных; при ANCA-васкулитах — индукция ритуксимабом или циклофосфамидом плюс стероиды; при анти-GBM-болезни — плазмаферез в сочетании со стероидами и цитостатиком. Всегда проводится профилактика инфекций (вакцинация, ко-тримоксазол при некоторых режимах), защита костей при длительных стероидах, мониторинг побочных эффектов.
Острый интерстициальный нефрит. Главный шаг — немедленно отменить подозреваемый препарат. Во многих случаях функция почек улучшается в течение недель. При выраженном воспалении и отсутствии быстрого восстановления обсуждают курсы стероидов. На всём протяжении — контроль электролитов, объёма жидкости, избегание нефротоксинов (НПВП, контраст, аминогликозиды).
Поддерживающая терапия и почечная замена. При резком ухудшении функции почек иногда требуется временный диализ до стабилизации. Независимо от причины нефрита важны коррекция анемии, дефицита витамина D, контроль фосфора и калия, индивидуальная диета (согласованная с врачом).
Профилактика и контроль факторов риска
Профилактика пиелонефрита включает адекватный питьевой режим, своевременное лечение циститов, гигиенические привычки (у женщин — подмывания - «спереди назад»), избегание ненужных катетеров, коррекцию обструкции (камни, ДГПЖ), у беременных — регулярные скрининги мочи.
Для предупреждения гломерулопатий универсальных методов нет, но существенно снижает риск прогрессирования контроль давления и сахара, отказ от курения, нормализация массы тела, ограничение соли, лечение апноэ во
сне. Чтобы не спровоцировать интерстициальный нефрит, избегают
бесконтрольного приёма НПВП и ИПП, сообщают врачу о всех добавках и
лекарствах, особенно при уже сниженной функции почек. Пациентам из групп
риска полезны регулярные проверки креатинина и альбуминурии.
Когда обращаться к врачу и как наблюдаться
Немедленно обратитесь за медицинской помощью при лихорадке с болью в пояснице, крови в моче, резком уменьшении диуреза, выраженных отёках, сильной слабости или спутанности сознания. Даже при лёгких симптомах, если они сохраняются более суток, стоит сдать анализы мочи и крови. После
перенесённого нефрита важны регулярные визиты: контроль АД, массы тела,
креатинина/eGFR, альбумина/креатинина в моче; при иммунных нефритах —
план мониторинга побочных эффектов терапии и вакцинация по графику.
ВЫВОДЫ:
Нефрит — это не один диагноз, а целая группа болезней с разной природой и
лечением. Точное распознавание типа (инфекционный, иммунный,
лекарственный, обструктивный) определяет успех: антибиотики и дренаж при
пиелонефрите; иммуносупрессия и строгий контроль давления при
гломерулонефритах; отмена причинного препарата при интерстициальном
нефрите. Раннее обращение к врачу и систематическое наблюдение позволяют
сохранить функцию почек и качество жизни.