Отеки ног у пожилых нередки, часто их рассматривают как часть синдрома сердечной или почечной недостаточности и не уделяют им внимания, пока… по ногам не потечет.
Как так вышло?
На самом деле, такие отеки могут иметь одновременно несколько причин. Но ведущую роль в их возникновении играет лимфатический застой (лимфостаз, он же лимфедема). Прозрачная, либо янтарного цвета жидкость, вытекающая как будто прямо из кожи голеней, или из язв на ногах - это застоявшаяся лимфа, ищущая выход. Такое явление называется лимфорея. Это показатель тяжести и запущенности лимфатического отека.
Я не буду приводить классификацию лимфостаза по причинам. Деление его на «первичный» и «вторичный» академично, но на практике редко наблюдается в чистом виде. И сейчас я объясню на примерах, почему.
Пример 1: У бабушки есть сердечная недостаточность, объясняющая слабовыраженные отеки ног. На эту ситуацию накладывается застарелый непрооперированный варикоз. Запущенная венозная недостаточность рано или поздно выливается в лимфовенозную недостаточность. Но и это еще не все. Большую часть суток пожилая женщина, не чувствующая в себе сил, проводит сидя перед телевизором. Даже спит полусидя, так как из-за сердечной недостаточности и сильного нарушения осанки может лежать только на высоких подушках. Уже через несколько месяцев такого образа жизни мы наблюдаем у нее отек голеней степени слоновости. И трофическую язву с сильной лимфореей.
У пациентки с лимфостазом и лимфореей мы можем наблюдать классический пример формирования порочного круга: чем сильнее отек (в силу любых причин), тем большая часть лимфатических капилляров необратимо «ломается». А чем выражение их поломка, тем сильнее отек (уже лимфатический).
Пример 2: У дедушки с лимфо-венозной или чисто лимфатической (в силу привычки сидеть с опущенными на пол ногами) недостаточностью отеки выражены не сильно. Но на «застойную» ногу легко «садится» стрептококковая инфекция. Развивается рожистое воспаление. Ноги сильно отекают, краснеют с четкими границами покраснения (по типу «языков пламени»). Курсом антибиотиков пенициллинового или цефалоспоринового ряда в сочетании с водочными компрессами инфекционный процесс вовремя пресекает хирург поликлиники. Но у дедушки развивается «слоновость». После перенесенной рожи лимфатические капилляры сильно пострадали, и теперь отек усугубился. Но вторичным (в следствие инфекции) этот лимфостаз не назовешь. Ведь инфекция присоединилась к уже существовавшему застою.
Самое неприятное, что при усилившемся отеке выше риск рецидива рожистого воспаления. И даже его хронизации. Ведь лимфа - прекрасная «пища» для бактерий. Формируется еще один порочный круг: застой-инфекция-застой.
Чем еще опасна лимфорея?
Высокий риск инфицирования, в том числе рожей, обусловлен не только самим по себе застоем лимфы. Этому также способствует ухудшение питания тканей (их трофики).
Из-за отека в ткани труднее попадать артериальной крови, и ноги хуже кровоснабжаются. В результате развиваются длительно незаживающие трофические язвы.
Пациент с лимфореей теряет белок с лимфой. Учитывая малоподвижный образ жизни, пожилые больные буквально «теряют мышцы», имеют плохой аппетит, а тут еще и дополнительные потери белка. При пониженном уровне белков в плазме появляется еще один дополнительный фактор застоя жидкости в ногах – безбелковые отеки. Также, «низкий белок» ухудшает заживляемость, иммунитет, и так далее, так далее…
Истечение лимфы вызывает физический и психологический дискомфорт, язвы болят, а отек мешает ходить и без того малоподвижному человеку.
И еще один порочный круг: лимфа буквально «разъедает» кожу. Если по ногам «потекло», ждите в скором времени формирования язвы. Отделяемое трофических язв невероятно химически активно. Получается, чем больше трофическая язва «плачет», тем больше она становится и хуже поддается лечению.
Что делать? Алгоритм действий
ШАГ 1: ПОДНИМИТЕ НОГИ!
Это самая простая и самая действенная рекомендация. И в случае с престарелыми пациентами, придерживающимися своих привычек, – самая трудновыполнимая.
Поставьте таймер на 20-30 минут. Заставляйте Вашего пожилого родственника ложиться и поднимать ноги по истечении этого времени, проведенного в положении сидя. Используйте множество подушек и свернутых одеял для максимально комфортной позы. Не забывайте и о двигательном режиме. Прогуливайте пожилого человека хотя бы по комнате. Приобретите ходунки.
ШАГ 2: НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ
Это состояние нельзя лечить самостоятельно. Срочно запишитесь к врачу-лимфологу, сосудистому хирургу или хирургу-флебологу. Если такой возможности нет, начните с хирурга в поликлинике (при необходимости – вызова на дом). Врач должен оценить ситуацию, подтвердить диагноз (провести дообследование) и назначить основное лечение (воздействовать на ключевые причины).
При подозрении на сердечную недостаточность выполняется ЭКГ и УЗИ сердца, проводится консультация кардиолога, под контролем уровня электролитов крови динамически корректируется мочегонная терапия.
При подозрении на почечную недостаточность, биохимический анализ крови может выявить повышенные уровни мочевины и креатинина. Тогда проводится УЗИ почек с оценкой кровотока (ЦДК), лечение согласуется с нефрологом.
При венозной недостаточности (наличии варикозно-расширенных вен, выявлении рефлекса в венах по УЗИ-дуплексному сканированию), бывает не поздно выполнить малоинвазивную операцию по устранению «причинных» вен. Это зачастую решает проблему трофических язв. При отсутствии значимого нарушения артериального кровоснабжения (по УЗДГ артерий) подбирается компрессионный трикотаж (чулки).
Сахарный диабет усугубляет ситуацию, влияя на кровоснабжение и заживляемость. При выявлении повышенного уровня глюкозы крови сдается тест на гликлированный гемоглобин, назначается консультация эндокринолога. Если диагноз "диабет" уже установлен, а на фоне терапии наблюдаются "высокие сахара", необходимо обратиться к эндокринологу для коррекции назначений.
При подтверждении рожистого воспаления, назначается антибактериальная терапия. Необходимо пресечь инфекцию, чтобы избежать рецидивов или хронической формы рожи.
Согласуйте с участковым терапевтом целесообразность и план обследований для онкопоиска.
ШАГ 3: МЕСТНЫЙ УХОД
Учитывая химическую активность лимфы, коже ног необходимо очищение и увлажнение. Уход заключается в ежедневном мытье теплой водой (душ или споласкивание над тазом) с мягким моющим средством (детским, или профессиональным средством для чувствительной кожи). Если имеется трофическая язва, не мочим ее, а споласкиваем кожу вокруг нее, после чего выполняем перевязку.
После мытья на кожу необходимо наносить кремы или лосьоны, содержащие эмоленты (компоненты, увлажняющие кожу и удерживающие в ней влагу). Подойдет как «аптечная косметика», так и детское молочко для тела.
При необходимости пригласите подлога для медицинского педикюра.
При наличии зуда, сыпи, корок на коже ног, обратитесь к дерматологу. Иногда назначаются комплексные местные средства с противогрибковыми и гормональными компонентами в составе. Не используйте гормональные мази дольше 14 дней подряд, чтобы не «истончить» кожу.
ШАГ 4: ОБРАБОТКА ЯЗВ (до визита к врачу и по его рекомендациям)
Места истечении лимфы промывайте водным раствором хлоргексидина или мирамистина. Выполняйте обработку после мытья и перед нанесением крема, а также при замене повязок по мере их пропитывания.
Прикладывайте к местам истечения лимфы стерильные марлевые салфетки, фиксируйте их обычным, самофиксирующимся или трубчатым бинтом. Отделяемое необходимо отводить от кожи! По этому такие повязки заменяются по мере пропитывания. Можно использовать специальные абсорбирующие повязки (например, на основе альгинатов или гидроволокна), которые хорошо впитывают жидкость и не прилипают к ране. Они дадут возможность выполнять перевязки реже, а отводить жидкость от кожи лучше. По моему опыту они дают превосходный результат.
Подробный алгортим перевязок инфицированных ран (пролежней, трофических язв) смотрите в конце этой статьи. Запрещено: использовать спирт, зеленку, йод и другие спиртовые растворы, так как они сушат кожу, обжигают раневые поверхности и могут ухудшить состояние.
ШАГ 5: КОМПЛЕКСНАЯ ПРОТИВООТЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ
Фаза 1 (Интенсивная): Проводится специалистом-лимфологом. Включает:
· Ручной лимфодренажный массаж (специальная техника для "проталкивания" лимфы в обход поврежденных сосудов). Это не тот интенсивный «лимфодренажный» массаж, который используют для уменьшения «целлюлита»!
· Аппаратный лимфодренаж (пневмокомпрессия).
· Наложение многослойной бандажной повязки для уменьшения отека и предотвращения его повторного накопления.
Фаза 2 (Поддерживающая): После уменьшения отека и прекращения лимфореи пациент продолжает лечение дома:
· Ношение компрессионного трикотажа (подбирается врачом!).
· Самомассаж и упражнения.
· Тщательный уход за кожей.
ШАГ 6: МЕДИКАМЕНТЫ
Существуют препараты, улучшающие состояние лимфатических сосудов (венотоники с лимфотропным действием), но они являются вспомогательными и назначаются только врачом. Чуда они не делают. Таблетки или капельницы – лишь вспомогательная часть лечения.
Также по результатам дообследования (описанного в первом шаге), назначается лечение основных причин.
Чего НЕЛЬЗЯ делать
НЕ ПОЗВОЛЯЙТЕ БОЛЬНОМУ «ЗАСИЖИВАТЬСЯ»!
Исключите поднятие тяжестей, однако, устраивайте пациенту прогулки (хотя бы по комнате).
Не ограничивайте жидкость! Обезвоживание сделает лимфу еще более густой и ухудшит отток. Следите за питьевым режимом пациента.
Не назначайте мочегонные без рекомендации врача.
Не грейте ноги!
Не делайте обычный массаж, растирания, инъекции в больную конечность.
При правильном и постоянном лечении можно взять лимфорею под контроль, уменьшить отек и значительно улучшить качество жизни. Если у Вас остались вопросы, Вы можете задать их в сообществе «Записки хирургини». Если следите за своим здоровьем, не забудьте подписаться.