Введение: почему вообще начали охлаждать сердце
Исторически гипотермия рассматривалась как универсальный защитный фактор: снижение температуры уменьшает метаболические потребности тканей и, казалось бы, должно ограничивать ишемическое повреждение. На этом основании десятилетиями применялись холодные кристаллоидные и холодные кровяные растворы. Однако накопленная клиническая и экспериментальная база показывает: ожидаемая биологическая «выгода холода» далеко не всегда конвертируется в лучшие клинические исходы и нередко сопровождается побочными эффектами со стороны гемостаза, почек и центральной нервной системы [1–6].
1) Миокард: «жёсткие» исходы против физиологии
Крупные обобщающие работы последних лет не нашли преимущества гипотермии по ключевым клиническим конечным точкам. В мета-анализах (41 РКИ у Fan и соавт., систематический обзор с TSA у Thompson и соавт.) смертность, инфаркт миокарда, инсульт, потребность в ИАБК и частота LCOS оказались сопоставимыми для холодной и тёплой стратегий [2,3]. При этом у нормотермии в некоторых исследованиях «физиологические» маркеры были лучше: ниже тропонин/CK-MB и выше сердечный индекс после операции [2,3].
В рандомизированных сравнениях у пациентов высокого риска (низкая ФВ) теплая кровяная кардиоплегия снижала выброс кардиоспецифических ферментов, уменьшала потребность в инотропах и ускоряла восстановление (Mahrose) [4], а в элективном АКШ ассоциировалась с меньшей частотой аритмий, более низким тропонином и меньшим числом реопераций по поводу кровотечения по сравнению с холодной кровью (Ulrich) [5].
Вывод: гипотермия не демонстрирует клинического преимущества над нормотермией, тогда как «тепло» даёт более благоприятный биохимический профиль и электрическую стабильность миокарда [2–5].
2) Гемостаз: цена холода — коагулопатия и «двойной» риск
Ключевой уязвимостью холодовой школы остаётся гемостаз. Обзор Van Poucke детально показывает, как снижение температуры меняет морфологию и активацию тромбоцитов, нарушает их взаимодействие с эндотелием и ферментативные реакции свёртывания. Результат парадоксален: одновременно возрастают и тромбогенность, и склонность к кровотечениям; клинически это проявляется коагулопатией на фоне ИК, особенно у пациентов, получающих антиагреганты [
В клинике это отражается и на практических исходах: в РКИ Ulrich число реопераций по кровотечению было выше именно в группе холодной крови [5].
Вывод: гипотермия делает гемостаз непредсказуемым; нормотермия поддерживает более управляемые естественные условия свёртывания [5,6].
3) Почки: «холодный след» в послеоперационном периоде
Один из наиболее ощутимых «органных следов» гипотермии — почечные осложнения. В большом сравнительном исследовании Bianco мягкая гипотермия не улучшила выживаемость, но ассоциировалась с более высокой частотой острой почечной недостаточности и большей длительностью пребывания в ОИТ по сравнению с нормотермией [1].
Вывод: гипотермия не даёт выигрыша в выживаемости и может повышать риск ОПН, тогда как нормотермия выглядит безопаснее для почек [1].
4) Мозг и микроциркуляция: когда «холод» не равно нейропротекция
Долгое время гипотермию воспринимали как нейропротектор. Однако клинические данные при кардиохирургии с ИК это не подтверждают однозначно. В исследовании Ленькина у пациентов при нормотермии фиксировались более высокие показатели церебральной оксигенации и лучший профиль доставки кислорода, тогда как в группе гипотермии к 90-й минуте возрастал лактат — признак гипоперфузии/анаэробного метаболизма [11].
Вывод: в условиях современной перфузии «тепло» обеспечивает более предсказуемую церебральную оксигенацию, а гипотермия способна ухудшать мозговую микроциркуляцию [11].
5) Замена «Тепла» на «Холод»: опыт трансплантологии
Традиционная холодовая консервация (CCS) десятилетиями была единственным способом доставки донорских органов. Но и здесь накопленные данные указывают на пределы метода: продолжительная холодовая ишемия увеличивает ишемически-реперфузионное повреждение и сужает окно времени. Переход к экс-виво нормотермической перфузии (OCS) радикально изменил ситуацию: исследования и реальная практика показывают сокращение осложнений трансплантата, расширение пула доноров (включая DCD) и рост числа трансплантаций при сопоставимой или лучшей выживаемости [7,8,9]. В частности, у «маргинальных» сердец нормотермия продемонстрировала меньшую частоту осложнений и лучшую отдалённую выживаемость, чем холодовая консервация (Sponga) [9].
Вывод: даже там, где «холод» был стандартом по логистическим причинам, нормотермическая стратегия вытесняет его благодаря физиологичности и управляемости [7,8,9]. Нормотермические технологии в трансплантологии повышают шансы безнадежных пациентов и в будущем спасут миллионы жизней.
6) «Холодные» клетки: немая угроза для структуры и функции
Гипотермия обладает рядом недостатков на клеточном уровне: нестабильность клеточных мембран, дефицит образования энергетических субстратов, нарушение обмена глюкозы, увеличение травмы форменных элементов крови [13]
Кроме того, нарушается иммунный статус [14] и наблюдается нарушение ультраструктуры сердечной мышцы при температуре 10°С [15].
7) Практика операционной: «микроцена» холода, о которой важно помнить
Помимо системных эффектов, холодовая кардиоплегия имеет практические издержки:
● Частые редозировки из-за убывающей силы действия «холодного» раствора — прерывают ход операции, удлиняют время ишемии и ИК, повышают
вероятность технических ошибок.
● Гемодилюция и электролитные сдвиги при больших объёмах холодных кристаллоидов — дополнительный стресс для миокарда и почек, плюс фармакоэкономические издержки (что коррелирует с данными об ОПН) [1,2].
● Аритмии и потребность в дефибрилляции — чаще при холодной стратегии; напротив, при тёплой крови отмечены более частые случаи спонтанного восстановления ритма и меньшая общая аритмогенность [4,5,12]. Фибриллирующее сердце нуждается в повышенном объеме кислорода, забирая без того истощенные запасы у сердца в конце операции [16].
8) Где «холод» ещё используется и почему тренд всё равно в пользу «тепла»
Справедливо признать: есть клинические сценарии, где гипотермия по-прежнему применяется (исторически — глубокая гипотермия при остановке кровообращения, некоторые сложные аортальные вмешательства). Однако даже в педиатрии (реконструкции дуги аорты у новорождённых и младенцев) сравнения показали: нормотермия обеспечивает сопоставимую выживаемость при меньшей длительности ИК и более благоприятном метаболическом профиле (ниже лактат) [10]. Ряд центров сознательно смещают практику в сторону нормотермии, снижая «цену холода» для органов-мишеней [10,11].
Вывод: область применения гипотермии сужается по мере совершенствования перфузионной техники и появления препаратов/протоколов нормотермической защиты.
8) Итог: от «холодной традиции» к доказательной физиологии
Совокупность доказательств убеждает:
● гипотермия не улучшает ключевые клинические исходы по сравнению с нормотермией [2,3];
● гипотермия усугубляет риски коагулопатии и может повышать частоту ОПН [1,5,6];
● нормотермия обеспечивает лучшие биохимические и функциональные маркеры защиты миокарда, стабильность гемостаза и более предсказуемую церебральную оксигенацию [2,4,5,11];
● даже в логистике трансплантологии «холод» уступает место управляемой нормотермии [7,8,9].
Иначе говоря, уход от «холодовой» парадигмы — не маркетинговый жест, а движение к физиологии, предсказуемости и реальному снижению суммарного рискового фона операции.
Литература
1. Bianco V. et al. Mild hypothermia vs normothermia in cardiac surgery. 2021.
Fan Y. et al. Warm versus cold cardioplegia for heart surgery: a meta-analysis. 2009.
2. Thompson K. et al. Warm vs cold cardioplegia in adult cardiac surgery: systematic review and TSA. JTCVS Open, 2021.
3. Mahrose R. et al. Warm blood cardioplegia in patients with low EF. 2020.
4. Ulrich F.W. et al. Intermittent warm vs cold blood cardioplegia in elective CABG. 2003.
5. Van Poucke S. et al. Hypothermia – effects on platelet function and hemostasis. 2014.
6. TransMedics Investor Presentation. October 2024.
7. Progress in Heart Preservation: OCS review. 2025.
8. Sponga S. et al. Preservation by cold storage vs ex vivo normothermic perfusion of marginal donor hearts. 2020.
9. Базылев В.В. и соавт. Нормо- и гипотермия при реконструкции дуги аорты у новорождённых и грудных детей. 2019.
10. Ленькин А.И. и соавт. Влияние температурного режима перфузии на транспорт кислорода и церебральную оксигенацию. 2012.
11. Баяндин Н.Л. Кристаллоидная гипотермическая vs кровяная нормотермическая кардиоплегия (Нормакор). 2020.
12. Левит, А.Л. Основные принципы анестезии и интенсивной терапии в кардиохирургии / А.Л. Левит – Текст: электронный // Вестник Уральской государственной медицинской академии, посвящен 10-летию выпуска первого номера журнала. – Екатеринбург : УГМА, 2005. - Вып. 13. - С. 181-185. - ISBN 5-89895-238-1.
13. Киртаев А.Г. Влияние методики искусственного кровообращения на состояние иммунного статуса после операций реваскуляризации миокарда. Автореф. …дисс. канд. мед. наук, М..2000
14. Королев Б.А., Бояринов Б.А., Швец И.А. с др. Метаболизм и структура сердечной мышцы при различных уровнях гипотермической защиты миокарда. Грудная хир. 1982; 3: 14-20)
15. Hitoshi Yaku, Yoichi Goto, Shiho Futaki, Yuichi Ohgoshi, Osamu Kawaguchi, Hiroyuki Suga, Myocardial oxygen consumption of fibrillating ventricle in hypothermia: Successful account by new mechanical indexes—equivalent pressure-volume area and equivalent heart rate, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, https://doi.org/10.1016/S0022-5223(19)34789-0.