Комплексная психосоматическая модель имеет большой потенциал для применения в реабилитации пациентов с хроническими «органическими» заболеваниями во многих медицинских областях, таких как кардиология, пульмонология, ревматология, неврология, эндокринология и гастроэнтерология. В данной статье особое внимание будет уделено психосоматическим расстройствам, связанных с гастроэнтерологией.
По мере того, как представление людей о болезни переходит от модели бинарной регрессии к биопсихосоциальной медицинской модели, болезнь рассматривается как многофакторный результат взаимодействия психосоциальных и биологических факторов
По данным Всемирной организации здравоохранения, симптомы тревожности и депрессии являются наиболее распространёнными психическими расстройствами и стали важным источником глобального бремени болезней. В последние годы всё больше внимания уделяется тревожным и депрессивным расстройствам у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы.
Существует три основные модели психосоматической медицины:
(1) раздел или подотрасль психиатрической медицины, практически идентичная консультативно-диагностической психиатрии (КДП);
(2) раздел медицины, самостоятельная дисциплина, независимая от психиатрии, терапии или хирургии; (3) метод или практическая модель холистической медицины для лечения пациентов различных медицинских специальностей, включая психиатрию.
Соответствующие модели можно определить как комплексную междисциплинарную систему для:
(1) оценки психосоциальных факторов, влияющих на индивидуальную уязвимость, а также на течение и исход любого заболевания;
(2) комплексного подхода к лечению пациентов в клинической практике;
(3) интеграции психологических методов лечения в профилактику, лечение и реабилитацию при заболеваниях.
Эти модели предполагают комплексный и интегративный подход к учету биологических, психологических и социальных факторов в процессе диагностики и лечения заболеваний.
Проблема соотношения «психического» и «соматического» с давних пор является одной из ключевых в медицинской науке. Функционирование системы органов желудочно-кишечного тракта тесно связано с психическим состоянием человека. Психосоматические расстройства являются причиной жалоб более 65 % больных, которые обращаются к врачам в связи с нарушениями со стороны органов пищеварения. Однако медицинская помощь этому контингенту больных в данное время часто оказывается в недостаточном объеме.
Симптомы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) почти у 60% пациентов не могут быть объяснены с помощью традиционной модели гастроэнтерологии, ориентированной на заболевания, которые пока не включают необъяснимые симптомы органических заболеваний ЖКТ, так называемые остаточные симптомы воспалительные заболевания кишечника (ВЗК).
При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3 % больных. Отдельные, фрагментарные астенические нарушения отмечаются у 22,1 % больных, а у 67,3 % — более сложные психопатологические состояния.
У пациентов с заболеваниями пищеварительной системы относительно часто наблюдаются сопутствующие симптомы депрессии и тревожности. Но, к сожалению, тревожность и депрессия обычно не воспринимаются как факторы риска развития и прогрессирования заболеваний пищеварительной системы. При сопутствующей депрессии или тревожности физические симптомы часто усугубляются, что приводит к длительному периоду восстановления и неблагоприятному прогнозу, а значит, требует больше медицинских ресурсов. В результате 40–90 % пациентов с психологическими проблемами не получают надлежащего медицинского обслуживания и лечения. Таким образом, крайне важно изучить и оценить текущее состояние лечения пациентов с заболеваниями пищеварительной системы, сопровождающимися тревожностью и депрессией.
Это явление имеет соответствующую анатомическую основу: система регуляции функции пищеварения расположена в том же анатомическом месте, что и подкорковый интегральный центр эмоций. Между мозгом и кишечником существует двусторонняя связь, в которой задействованы нервы, гормоны и иммунные пути. Исследования в области нейробиологии за последние несколько лет показали, что микробиота кишечника играет важнейшую роль в развитии и созревании нервной системы. Микробиом может влиять на тревожность и депрессию через ось «кишечник – мозг», а связь между микробиотом кишечника и метаболиты, такие как липополисахариды и щелочная фосфатаза, являются распространенным биохимическими сигналами, возникающими в оси «кишечник, печень-мозг». Эти бактериальные метаболиты могут попадать в печень через воротную вену, что приводит к воспалению и повреждению печени. Кроме того, некоторые вредные бактерии и продукты их жизнедеятельности и могут вызывать воспаление в мозге через кровеносную систему и каскад цитокинов, тем самым моделируя несколько мозговых процессов, влияющих на физиологические и психологические процессы. Кроме того, низкое потребление белка или снижение его усвоения и синтеза могут привести к снижению общего белка и альбумина в сыворотке крови, а это изменение может косвенно привести к тревожности, депрессии и другим психическим заболеваниям.
Пациентам с функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта (ФРЖКТ) нелегко принять психологическую или психиатрическую атрибуцию своих симптомов и связанные с ней вмешательства.
Для врача нецелесообразно – или даже неправильно -списывать эти необъяснимые желудочно-кишечные симптомы на «отсутствие болезни». В традиционной модели типичные диалоги между врачом и пациентами могут проходить примерно так: «Теперь вы можете идти дамой, потому что у вас нет болезней!» - со стороны врача, и «Что мне теперь делать, доктор? У меня очень неприятное ощущение в животе!» - со стороны пациента. Ключом к решению этой проблемы является улучшение соблюдения психосоматических вмешательств или мотивации к ним. Понимание, объяснение и лечении «функциональных симптомов» с точки зрения психиатрии, психологии, несомненно, является шагом вперед в гастроэнтерологической практике.
Психотерапия и антидепрессанты эффективны для облегчения симптомов синдрома раздраженного кишечника (СРК). Однако, если врачи просто относят «функциональные симптомы» к психическим расстройствам, таким как тревожные или депрессивные расстройства, они переходят от одной крайности – отрицания болезни - к другой, которую мы называем «резкой переоценкой». Модели лечения функциональных желудочно-кишечных расстройств, ориентированные на психиатрию, как правило, побуждают врачей уделять больше внимания антидепрессантам и меньше – психологическому вмешательству. Психосоциальные факторы, влияющие на пациентов, сложны и разнообразны, но у них есть одна общая черта – иррациональное понимание или интерпретация симптомов. Пациенту с желудочно-кишечным расстройством вряд ли придет в голову сначала обратиться к психологу или даже к психиатру. Таким образом, чтобы решить любые психологические проблемы пациентов с функциональными расстройствами ЖКТ, мы должны в первую очередь решить психологические проблемы, связанные с ЖКТ, то есть выявить конкретную связь между заболеванием ЖКТ и симптомами.
Исследования показывают, что существует двустороння связь между воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) и психологическими симптомами. Исследования, проведенные в Корее, включало 15 569 случаев ВЗК и 46 707 случаев без ВЗК, которые наблюдались в течении шести лет, и показало, что риск тревоги (12,2% против 8,7%) и депрессии (8,0% против 4,7%) был значительно выше у пациентов с ВЗК. Частота выявления тревоги и депрессии ц пациентов с ВЗК составляет 40,7%, что является достаточно высоким показателем. Тревога и депрессия могут привести к негативному самоконтролю пациентов С ВЗК, включая увеличение риска повторной госпитализации, хирургического вмешательства, ненужной компьютерной томографии и колоноскопии. Поэтому при лечении пациентов с органическими заболеваниями специалиста должны не только проводить этиологическое лечение, но и оценивать их психическое здоровье. Современное выявление и лечение могут предотвратить негативное влияние психических барьеров пациентов на развитие и прогноз заболевания.
Пациенты с гастроэнтерологического отделения редко осознают наличие у себя психосоматических расстройств и не хотят получать соответствующее лечение. Пациенты часто приравнивают тревожность и депрессию к традиционным психическим расстройствами и испытывают стыд. Это одна из причин, по которым пациенты предпочитают обращаться к врачам в общих отделениях, таких как гастроэнтерологическое, а не в центры психологической помощи или к психотерапевтам. Поэтому необходимо усилить пропаганду и просветительскую работу среди пациентов в процессе ежедневного лечения и ухода, информировать пациентов об их заболеваниях и усилить психологическую поддержку. Также следует усилить непрерывное образование для специалистов в области гастроэнтерологии. Наличие тревожных и депрессивных расстройств не только влияет на качество жизни пациентов и терапевтический эффект, но и требует больших медицинских ресурсов. Таким образом, крайне важно повысить способность специалистов в области гастроэнтерологии распознавать тревожные и депрессивные расстройства, а также улучшить понимание пациентов своего заболевания и повысить уровень координации психотерапии.
Использование психосоматической модели в гастроэнтерологии не означает, что гастроэнтеролог должен переключиться на психологическое консультирование или даже стать профессиональным психотерапевтом или психиатром. Скорее, гастроэнтерологам рекомендуется выйти за рамки традиционной модели и приобрести некоторые знания и навыки в области психологии, психиатрии и психосоматической оценки с помощью краткосрочных специальных тренингов, а затем применять их в клинической практике гастроэнтерологии на комплексной психосоматической основе. Существует острая необходимость в создании принципиально новой модели практики, которая бы объединяла биологические, социальные и психологические факторы на протяжении всего клинического курса — от опроса, оценки, лечения и реабилитации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с обычными функциональными симптомами и органическими заболеваниями.
Материалы:
1. Александер Ф. Психосоматическая медицина/ Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. — 352 с.
2. Гиссенский опросник соматических жалоб (Der Giessener Beschwerdebogen, GBB)
3. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
4. Костиченко Л.Н. Нутрициология в гастроэнтерологии/М.: Издательство Медицинская книга, 2013. - 432 е.. илл.
5. Индекс активности язвенного колита (индекс Мейо)
6. Опросник соматоформных расстройств PHQ-15
7. Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов (МЦВ). Сокращенный адаптированный вариант, 2010 г.
8. Суикиасян С.Г. «Новый подход к психосоматической проблеме», Science of Europe #75, 2021 г.
9. Фава Г.А., Сонино Н. Психосоматическая оценка. Психотерапия и психосоматика. 2009;78(6):333–41.
10. Шкала депрессии Бека: медицинский калькулятор
11. Энгель Г.Л. Необходимость новой медицинской модели: вызов для биомедицины. Science. 1977;196(4286):129–36.
12. Энгель Г. Л. Клиническое применение биопсихосоциальной модели. Американский журнал психиатрии. 1980;137(5):535–44.