Добрый день, уважаемые друзья и коллеги. Очень много вопросов по нейропсихологическим тестам для пациентов с подозрением на когнитивные расстройства. Напоминаю, что в идеале их должен проводить специалист, например врач невролог.
Нейропсихологическое тестирование - это специальные опросники и тесты (MMSE, MoCA, Clock Drawing Test, батарея тестов ФРЭИД и др.) для объективной оценки степени и типа нарушений.
Нейропсихологические тесты - это серия небольших тестов или заданий, позволяющих в короткие сроки выявить ту или иную проблему, в нашем случае снижение когнитивных способностей.
Для верификации и определения степени выраженности когнитивных расстройств у пациента обязательным является проведение специализированного нейропсихологического обследования. Объем нейропсихологического тестирования и выбор методик зависит от тяжести когнитивных расстройств, характера имеющихся нарушений.
Для качественной оценки состояния пациента необходимо соблюдать ряд условий:
- Исследование состояния когнитивных функций должно проводиться в утренние часы в отдельном помещении при достаточном освещении и исключении внешних раздражителей.
- Обследуемые должны слышать, понимать обращенную речь, иметь остроту зрения, достаточную для восприятия и выполнения заданий (допускается использование очков).
- При жалобах пациента на общую слабость, сонливость или другие признаки, временно ограничивающие выполнение заданий, необходимо предоставить ему отдых достаточной продолжительности или перенести исследование на другой день.
Вот наиболее часто применяемые тесты:
Инструкция к Краткой шкале оценки психического статуса (MMSE).
1. Ориентировка во времени.Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
2. Ориентировка в месте.Задается вопрос "Где мы находимся?" Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
3. Восприятие.Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета". Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.
4. Концентрация внимания.Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово "земля" наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.
5. Память.Пациента просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.
6. Речевые функции.
А. Показывают ручку и спрашивают: "Что это такое?", аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.
Б. Пациента просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.
В. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.
Г. Дается письменная инструкция (например, "Закройте глаза"), пациента просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.
Д. Пациент должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.
Е. Пациенту дается образец (два перекрещенных прямоугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.
Общий балл по шкале составляет максимум 30 баллов.
25-30 баллов - недементные когнитивные расстройства или норма
24 балла и менее - деменция (ориентировочно 20-24 балла - деменция легкой степени выраженности; 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности; 0-10 баллов - тяжелая деменция).
Пояснения:
Данная шкала широко используется в качестве скринингового метода диагностики выраженных когнитивных нарушений, однако она имеет свои недостатки. Недопустима высокая частота применения шкалы у одного и того же больного в связи с возможной обучаемостью вопросам. Шкала является мало чувствительной для диагностики когнитивного дефицита у лиц с низким и очень высоким уровнем образования. Также шкала обладает недостаточной чувствительностью при диагностике додементных когнитивных нарушений.
Стоит учитывать, что шкала позволяет оценить тяжесть когнитивных расстройств только ориентировочно, в частности это касается диагностики деменции, при верификации которой ключевым моментом является подтверждение нарушений функционального статуса и повседневной активности.
Интерпретация результатов (MoCa):
Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест) была разработана как средство быстрой оценки при УКР. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, управляющие функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения МоСА-теста составляет примерно 10 минут. Максимально возможное количество баллов - 30; 26 баллов и более считается нормальным. 25 и менее свидетельствуют о наличии когнитивных нарушений.
1. Создание альтернирующего пути:
Исследователь инструктирует испытуемого: "Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь [указать на (1)] и нарисуйте линию от 1, затем к А, затем к 2 и так далее. Закончите здесь [точка (Д)]".
Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, без пересечения линий. Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.
2. Зрительно-конструктивные навыки (Куб):
Применение: Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: "Скопируйте этот рисунок так точно, как можете, на свободном месте под рисунком".
Оценка: Один балл присваивается при точно выполненном рисунке:- Рисунок должен быть трехмерным;- Все лини нарисованы;- Нет лишних линий;- Линии относительно параллельны, и их длина одинакова (прямоугольная призма допускается). Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.
3. Зрительно-конструктивные навыки (Часы):
Применение: Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: "Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время 10 минут 12-го".
Оценка: Один балл присваивается для каждого из трех следующих пунктов:
- Контур (1 балл): Циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);
- Цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, без дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и быть размещены в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
- Стрелки (1 балл): должно быть две стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная стрелка; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.
Балл не присваивается для данного пункта, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.
4. Называние:
Применение: Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: "Назовите это животное".
Оценка: один балл присваивается для каждого из следующих ответов: (1) жираф, (2) медведь или бурый медведь или белый медведь, (3) бегемот.
5. Память:
Применение: Исследователь читает список из 5 слов с частотой одно слово в секунду, следует дать следующие инструкции: "Это тест на память. Я буду вам читать список слов, которые вы должны будете запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Не важно, в каком порядке вы их назовете". Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова), или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: "Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые вы повторили в первый раз". Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке. В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его (ее) попросят повторить данные слова: "Я попрошу вас повторить эти слова снова в конце теста".
Оценка: баллов не дается ни для первой, ни для второй попыток.
6. Внимание:
Прямой цифровой ряд:
Применение: Дайте следующие инструкции: "Я назову несколько чисел, и когда я закончу, повторите их в точности, как я их назвал". Прочтите пять чисел последовательно с частотой одно число в секунду.
Обратный цифровой ряд:
Применение: Дайте следующие инструкции: "Я назову несколько чисел, но когда я закончу, вам будет необходимо повторить их в обратном порядке". Прочтите последовательность из трех чисел с частотой одно число в секунду.
Оценка: Присвоить один балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 2-5-8).
Бдительность:
Применение: Исследователь читает список букв с частотой одна буква в секунду, после следующих инструкций: "Я прочту вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой один раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно".
Оценка: Один балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь одна ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).
Серийное вычитание по 7:
Применение: Исследователь дает следующие инструкции: "Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из вашего ответа, пока я не скажу стоп". При необходимости, повторите инструкцию.
Оценка: Данный пункт оценивается в 3 балла. Присваивается 0 баллов при отсутствии правильного счета, 1 балл за один правильный ответ, 2 балла за два-три правильных ответа и 3 балла, если испытуемый дает четыре или пять правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо; так, если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать по 7 из него, дайте балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать "92-85-78-71-64", где "92" является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это одна ошибка, и в данном пункте присваивается 3 балла.
7. Повторение фразы:
Применение: Исследователь дает следующие инструкции: "Я прочту вам предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Я знаю то, что Иван единственный, кто может сегодня помочь". Вслед за ответом скажите: "Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате".
Оценка: Присвойте 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск "лишь", "всегда") и замены/добавления (например, "Иван один, кто помог сегодня"; замещение "прячется" вместо "пряталась", употребление множественного числа и т.д.).
8. Беглость речи:
Применение: Исследователь дает следующие инструкции: "Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я вам сейчас скажу. Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через одну минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву С. (Время 60 сек). Стоп".
Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 сек. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.
9. Абстракция:
Применение: Исследователь просит испытуемого объяснить, что общего имеется у каждой пары слов, начиная с примера: "Скажите, что общего имеется между морковью и картофелем". Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь один раз: "Назовите, чем еще они похожи". Если испытуемый не дает правильный ответ (овощи), скажите, "Да, а еще они оба - овощи". Не давайте никаких других инструкций или пояснений.
После пробной попытки, скажите: "А теперь скажите, что общего между бриллиантом и рубином". После ответа, дайте второе задание, спросив: "Теперь скажите, что общего между пушкой и ружьем". Не давайте никаких других инструкций или подсказок.
Оценка: Учитываются только две последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ.
Правильными считаются следующие ответы:
- Бриллиант-рубин = драгоценные камни, минералы, их можно подарить;
- Пушка-ружье = оружие, используются для стрельбы.
- Следующие ответы не считаются правильными:
- Бриллиант-рубин = они сверкают;
- Пушка-ружье = у них есть дуло.
10. Отсроченное воспроизведение:
Применение: Исследователь дает следующие инструкции: "Я Вам ранее читал ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить". Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.
Оценка: Присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.
По желанию: После отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки, дайте испытуемому подсказку, в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите, таким образом, все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: "Какое из слов, по вашему мнению, было названо САМОЛЕТ, ПАРОХОД или МАШИНА?" Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:
- МАШИНА категориальная подсказка: транспорт; множественный выбор: самолет, пароход, машина.
- БАНАН категориальная подсказка: тип фрукта; множественный выбор: клубника, апельсин, банан.
- ГИТАРА категориальная подсказка: тип музыкального инструмента; множественный выбор: гитара, балалайка, баян.
- СТОЛ категориальная подсказка: тип мебели; множественный выбор: стол, стул, шкаф.
- ЗЕЛЕНЫЙ категориальная подсказка: цвет; множественный выбор: красный, синий, зеленый.
Оценка: За воспроизведение слов с подсказкой баллы не даются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения, выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования, выполнение теста после подсказки не улучшается.
11. Ориентация:
Применение: Исследователь дает следующие инструкции: "Назовите мне сегодняшнюю дату". Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: "Назовите (год, месяц, точную дату и день недели)". Затем скажите: "А теперь, назовите мне данное место, и город, в котором оно находится".
Оценка: присваивается один балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точную дату и точное место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или дате.
Общий балл: Суммируются все баллы в правой колонке. Добавить один балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов.
Приложение 3
Тест 5 (12) слов (тест 5 слов).
Скрининговая оценка типа мнестических нарушений.
Содержание:
1. Предъявление материала.
Пациенту предъявляется список из 5 слов, написанных в столбик крупными печатными буквами: институт - апельсин - стрекоза - кастрюля - самокат. Врач дает следующую инструкцию: "Пожалуйста, прочитайте вслух эти слова и постарайтесь запомнить их; позже я попрошу Вас назвать их". После первого прочтения, не забирая списка слов, пациента просят: "Найдите теперь в этом списке название здания ... фрукта ... насекомого ... посуды ... транспортного средства". Пациент в ответ должен назвать слово, относящееся к данной семантической категории. Если он затрудняется, ему следует подсказать.
2. Непосредственное воспроизведение.
Затем врач забирает у пациента список слов и просит: "Припомните, пожалуйста, слова, которые Вы только что читали". Если пациент затрудняется припомнить какое-либо слово (и только в этом случае), дается подсказка: "А какой был фрукт? ... посуда? транспортное средство? ... здание? ... насекомое?", то есть называются соответствующие семантические категории.
За каждое правильное слово, воспроизведенное с подсказкой или без нее, начисляется один балл (максимально - 5 баллов). Если пациент вспомнил менее 5 слов, ему вновь предъявляется список слов и врач обращает внимание пациента на пропущенные слова (например, следующим образом: "из фруктов был апельсин" и врач указывает соответствующее слово ручкой и т.д.). Затем забирают список слов и вновь просят пациента повторить пропущенные слова, используя соответствующие подсказки ("Так что же было из фруктов? ..." и др.). Цель указанной процедуры - убедиться в том, что представленные слова усвоены адекватно.
3. Интерферирующее задание.
После непосредственного воспроизведения выполняется интерферирующее задание. Цель интерферирующего задания - отвлечь внимание пациента на достаточный промежуток времени (от 2 до 5 минут). В это время может проводиться тест рисования часов, другие нейропсихологические тесты, кроме тестов на память.
4. Отсроченное воспроизведение.
После выполнения интерферирующего задания, пациента просят: "Теперь давайте вновь вспомним те 5 слов, которые мы с Вами учили". Если пациент затрудняется вспомнить какое-либо слово (и только в этом случае), вновь дается подсказка: "А какой был фрукт? ... посуда? транспортное средство? ... здание? ... насекомое?", то есть называются соответствующие семантические категории.
Как и при исследовании непосредственного воспроизведения, за каждое правильно воспроизведенное слово, с подсказкой или без нее, начисляется один балл, максимально - 5 баллов.
Интерпретация результатов: Суммарный результат теста получается сложением результата суммарных оценок непосредственного и отсроченного воспроизведения и, таким образом, максимально может составить 10 баллов, 8-9 баллов и менее может свидетельствовать о наличии когнитивных нарушений альцгеймеровского типа.
Пояснения: Тест является высокоинформативным инструментом диагностики амнестических когнитивных нарушений. В то же время, у пациентов с недементными КР или легкой степенью деменции более чувствительным может быть проведение исследования мнестической функции по аналогичной методике с использованием списка из 12 слов.
Список слов для запоминания и категориальные подсказки в тесте "12 слов":
- ДИВАН- МЕБЕЛЬ
- БЛЮДЦЕ - ПОСУДА
- ТИГР- ЖИВОТНОЕ
- ПИДЖАК- ОДЕЖДА
- АБРИКОС- ФРУКТ
- ВЕРТОЛЁТ- ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
- РЯБИНА- ДЕРЕВО
- РЕКА- ВОДОЁМ
- ПАЛЕЦ- ЧАСТЬ ТЕЛА
- ГРОЗА- ПОГОДНОЕ ЯВЛЕНИЕ
- ТЕННИС- СПОРТ
- ФЛЕЙТА- МУЗЫКАЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ
Тест позволяет выявить специфический тип мнестических нарушений, характерный для болезни Альцгеймера ("гиппокампальный"). При этом определяется значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением слов (за счет дефицита отсроченного воспроизведения), а подсказки при воспроизведении неэффективны. Для сосудистой мозговой недостаточности, заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев и нормального старения характерны нарушения памяти различной степени выраженности, но принципиально иного характера: непосредственное и отсроченное воспроизведение слов различаются незначительно, а подсказка семантической категории при воспроизведении помогает вспомнить слово. Вероятность избыточной диагностики болезни Альцгеймера с помощью данного теста очень мала: низкий результат теста позволяет почти не сомневаться в данном диагнозе.
Приложение 4
Тест рисования часов (The Clock Drawing Test (CDT))
Оценка зрительно-пространственных и управляющих функций
Назначение: оценка зрительно-пространственных и управляющих функций
Содержание:
Тест проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Врач говорит: "Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате, чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два". Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции.
Интерпретация результатов:
Максимально пациент может получить за тест 10 баллов, которые начисляются следующим образом:
5 баллов за рисование циферблата:
- Замкнутый круг правильной формы (1 балл).
- Указаны все цифры от 1 до 12 (1 балл).
- Цифры нарисованы внутри круга (1балл).
- Цифры нарисованы с равными интервалами (1 балл).
- Правильное расположение 4 основных цифр (12,3,6,9).
5 баллов за расположение стрелок:
- По 1 баллу за правильное местоположение начала (центр круга) и конца стрелок (всего 4 балла).
- Разная длина часовой и минутной стрелок (1 балл).
Приложение 5
Методика "вербальных ассоциаций" (литеральных и категориальных) Word fluency test.
Выявление нарушений речевой активности различного генеза.
Содержание:
1. Литеральные ассоциации
Пациента просят закрыть глаза и в течение 1 минуты назвать максимальное количество слов, начинающихся на заранее определенную врачом букву (например, "С", "Л"). При этом имена собственные, однокоренные слова не засчитываются.
2. Категориальные ассоциации
Пациента просят закрыть глаза и в течение 1 минуты называть слова, относящиеся к одной заранее определенной врачом категории (например, "животные", "растения", "товары" и т.п.).
Интерпретация результатов: подсчитывается общее количество правильно названных слов в каждой категории за 1 минуту. В норме здоровые лица способны назвать более 12 фонетически опосредуемых ассоциаций и более 15 семантически опосредуемых ассоциаций. Если соотношение является обратным, то это свидетельствует о нарушении семантической памяти, что чаще всего наблюдается при болезни Альцгеймера.
В качестве итоговой оценки по данному тесту предлагается учитывать максимальное количество названных слов.
Пояснения: Тест позволяет оценить темп нервно-психических процессов и семантическую память.
Если предоставленная информация была для Вас полезна, поставьте лайк)).