Страх перед раком молочной железы (РМЖ) — главный барьер, который мешает миллионам женщин получить эффективную помощь при тяжелых симптомах менопаузы. Этот страх, рожденный более 20 лет назад после знаменитого исследования Women's Health Initiative (WHI), до сих пор определяет общественное мнение. Однако сегодня, вооружившись результатами десятков новых исследований и мета-анализов, мы можем говорить о менопаузальной гормональной терапии (МГТ) с гораздо большей уверенностью и точностью.
Краткий экскурс в историю: почему мы до сих пор боимся?
Исследование WHI (2002) показало небольшое увеличение риска РМЖ у женщин, принимавших одну конкретную комбинацию: конъюгированные конские эстрогены + синтетический прогестин медроксипрогестерон ацетат (МПА). Это вызвало глобальную панику. Но сегодня мы понимаем ключевые ограничения этого исследования: состав препаратов - использование комбинации гормонов, которая сегодня в Европе и России применяется крайне редко. Средний возраст женщин был 63 года, многие начинали гормональную терапию спустя много лет после наступления менопаузы, что сейчас не рекомендуется. При этом применялись только таблетированные формы. Современная МГТ — это совершенно другой мир: другие молекулы, другие дозы и другие способы доставки.
Не все гормоны одинаковы. Это самый важный вывод современной эндокринологии. Риск РМЖ критически зависит от типа прогестагена, который добавляется к эстрогену для защиты эндометрия. Наиболее безопасный профиль: микронизированный прогестерон и дидрогестерон. Многочисленные крупные наблюдательные исследования (включая французское исследование E3N) показали, что комбинация эстрогена с натуральным микронизированным прогестероном или близким к нему по структуре дидрогестероном ассоциирована с минимальным или отсутствующим повышением риска РМЖ в первые 5-7 лет использования. Это принципиально отличает их от синтетических прогестинов старого поколения (как МПА). Повышенный риск: синтетические прогестины. Производные норстероидов и медроксипрогестерон ацетат (МПА) по-прежнему демонстрируют небольшое, но статистически значимое увеличение риска, особенно при длительном применении. Вопрос не в том, «опасны ли гормоны», а в том, «какая именно комбинация гормонов назначена». Выбор прогестагена — ключевой фактор безопасности для молочной железы.
Путь введения имеет значение. Современная практика все чаще отдает предпочтение трансдермальным формам эстрогена (гели, пластыри) вместо таблеток. Почему это важно?
Метаболизм: эстроген, нанесенный на кожу, попадает сразу в кровоток, минуя печень. Это снижает риски тромбозов и оказывает менее выраженное системное воздействие. Некоторые данные указывают на то, что трансдермальный путь введения эстрогена в комбинации с микронизированным прогестероном может быть еще более безопасным для молочной железы, чем полностью пероральные схемы.
Реальный масштаб риска. Даже в исследованиях, показавших увеличение риска, абсолютные цифры остаются очень скромными. Большой мета-анализ, опубликованный в The Lancet в 2019 году, обобщил данные 58 исследований. Его результаты часто неверно интерпретируют как пугающие, но давайте посмотрим на них трезво.
Исходный риск: у женщин 50-69 лет, не использующих МГТ, за 20 лет рак молочной железы разовьется примерно у 63 из 1000. Дополнительный риск от МГТ (5 лет приема, начало в 50 лет): комбинация эстроген + прогестаген (ежедневный прием) - 1 дополнительный случай на каждые 50 женщин; комбинация эстроген + прогестаген (циклический прием) - 1 дополнительный случай на каждые 70 женщин. Терапия только эстрогенами - 1 дополнительный случай на каждые 200 женщин. После прекращения МГТ риск постепенно снижается и через несколько лет возвращается к общепопуляционному уровню.
МГТ — главный «виновник рака груди»? Это самый опасный миф. Давайте сравним небольшой риск от МГТ с рисками, связанными с образом жизни, которые мы принимаем как должное.
Что сильнее повышает риск рака груди (дополнительных случаев на 1000 женщин за 10 лет):
- Лишний вес и ожирение: 20-24 случая
- Регулярное употребление алкоголя: около 15 случаев
- Низкая физическая активность: 5-7 случаев
- Современная комбинированная гормонотерапия: 6-8 случаев
Вывод очевиден, ожирение и алкоголь являются гораздо более мощными факторами риска развития рака молочной железы, чем прием современной, правильно подобранной МГТ. Однако демонизируют почему-то именно гормоны.
Сегодня диалог между врачом и пациенткой строится не на страхе, а на взвешенной оценке.
Индивидуальная оценка пользы: насколько сильно симптомы менопаузы (приливы, бессонница, депрессия, мышечные и суставные боли, урогенитальная атрофия) снижают качество жизни? МГТ — самый эффективный способ их лечения. Не стоит забывать и о профилактике остеопороза и потенциальной пользе для сердечно-сосудистой системы при своевременном начале («окно терапевтических возможностей»).
Оценка индивидуальных рисков: есть ли у женщины личный или семейный анамнез РМЖ? есть ли другие факторы риска (повышенная плотность молочных желез по данным маммографии, ожирение)?
Препарат: Трансдермальный эстроген + микронизированный прогестерон — часто «золотой стандарт» безопасности сегодня.
Доза:используется минимально эффективная доза.
Длительность: Жесткое ограничение длительности МГТ пятью годами — это наследие старых страхов. Нет универсального срока прекращения терапии. Решение принимается ежегодно на основе принципа «польза/риск». Перспективы сегодня — это разработка индивидуальных схем постепенного снижения дозы и переход на ультра-низкие дозы для длительной поддерживающей терапии, возможно, пожизненно у женщин, которые в этом нуждаются.
Страх перед МГТ основан на устаревших данных. Современные препараты и подходы значительно безопаснее. Риск РМЖ зависит от типа прогестагена. Микронизированный прогестерон и дидрогестерон — самый безопасный выбор. Абсолютный риск от МГТ, очень мал и значительно уступает рискам, связанным с ожирением и алкоголем. Решение о МГТ — это всегда индивидуальный выбор, основанный на балансе огромной пользы для качества жизни и минимальных, управляемых рисков. Не позволяйте мифам прошлого лишать вас возможности жить здоровой и комфортной жизнью сегодня. Обсудите все «за» и «против» с компетентным гинекологом-эндокринологом, который поможет сформировать для Вас индивидуальную лечебно-профилактическую программу оздоровления на основании современных научных данных. Знание — лучшее лекарство от страха!